Файл: Предварительный диагноз, обосновать Патогенез План обследование.docx

Пациентка 36 лет жалуется на боли в поясничной области ноющего характера, повышение температуры тела до 38,6° С, общую слабость, недомогание.

В анамнезе: Во время беременности в анализах мочи были обнаружены протеинурия 0,066 г/л, лейкоцитурия до 8-9 в поле зрения. После родов к врачам не обращалась. Данное ухудшение состояния связывает с переохлождением (осталась под дождем). Началось с частого болезненого мочеиспускания. Лечилась самостоятельно. Последние 3 дня повышается температура тела до 38,0°С. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. Беременность – 1, роды – 1.

Аллергии нет.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Нормостенник, нормального питания. Кожные покровы бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД -16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 ударов в мин. АД 140\80 мм рт. ст. Границы сердца не изменены. Язык влажный, чистый. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 9х8х7. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание частое и болезненное.

УЗИ почек: Правая почка. Размеры: 10,4х5,16 Чашечно-лоханочная система – расширен, Паренхима 1,7 см равномерно, контур – ровный Левая почка. Размеры: 11,1х5,1 см

Чашечно-лоханочная система – расширен, в нижнем сегменте анэхогенные включения 1,4х1,0 см, в среднем 1,43х0,92 Паренхима 1,9 см равномерно, неоднородна

Контур – ровный Надпочечники – не изменены.

Общий анализ мочи Количество – 110 мл, Цвет – мутно-желтая, Прозрачность – пр.,

Относительная плотность – 1010, Реакция – кислая, Белок – 0,099 г/л, Плоский эпителий – 0 – 2 в п/зр, Лейкоциты – 12-13 в п/зр.,Слизь +++, Соли оксалаты ++ Бактерии ++

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз. Острый пиелонефрит, двусторонний.

Патогенез: У данного пациента имеются такие факторы как беременность и переохлождение



2.План обследования.

• 
  ОАК- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ
  
• 
  ОАМ- может быть измении среды мочи. Моча имеет шелочную среду, так как-вследствие выделение продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушений способности канальцев экскреции ионов ворода. Появление слизи и бактерий в моче- свидетельствуют о восп процессах и застойных явлениях.
  
• 
  Бак посев мочи
  
• 
  УЗИ и допплерографии не позднее 24 часов от момента поступления в стационар.
  
• 
  Рекомендовано выполнение обзорной и экскреторной урографии.
  

---

4. Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация.

• 
  Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.
  
• 
  Препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита являются цефалоспорины III поколения в режиме монотерапии: цефтриаксон 1,0 внутримышечно 2 раза в сутки
  
• 
  Реабилитация. Больным с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, рекомендовано выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а также выполнение УЗИ, КТ или нефросцинтиграфии.
  
• 
  Профилатика. Рекомендовано выявление пациентов в группах риска и их информирование о риске острого пиелонефрита, а также лечение бессимптомной бактериурии в группах риска.
  
• 
  Рекомендовано ограничение применения нефротоксических средств, а также достаточная аргументация хирургических и диагностических вмешательств на мочевыделительной системе.
  

Задача №7
Вы – врач общей практики. На прием к Вам пришел пациент 30 лет.

Жалобы: на слабость, отеки лица, голеней, головную боль, одышку.

В анамнезе: Эти жалобы появились через 12 дней после гнойной ангины, одновременно уменьшилось количество мочи, которая имела красный цвет. В ротоглотке зев гиперемирован, гнойный налет на миндалинах. Шейные лимфоузлы увеличены, болезненные. Самостоятельно дома не лечился.

Объективно: Состояние средне-тяжелое. рост 175см, вес 73кг. Температура 37,8 С. Больной(-ая) нормостенического телосложения, кожные покровы бледные, отеки лица, голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС 68 в мин. Артериальное давление 140/90 мм. рт.ст. Область почек не изменена. При глубокой пальпации в области почек болезненность. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Моча красного цвета, «мясные помои». За сутки выделил 350(олигурия-меньше 400) мл мочи.

Биохимический анализ: Креатинин 185(н 50-150) мкмоль/л,Остаточный азот 35(н 7-14) ммоль/л,

Холестерин 7,8(до 5) ммоль/л, Общий белок 62(н 70-90)г/л, Альбумины 40%, Глобулины 60%

---

Определение суточной объема мочи по Зимницкому:

Колебания относительной плотности мочи составляет – 1001 - 10017,

количество дневной порции к ночной составляет 1:1.

Вопросы:

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз. Острый постинфекционный гломерулонефрит,
   
2. 
   Патогенез
   

ПРОТЕИНУРИЯ - белок в моче

клубочковая  повышение проницаемости капилляров клубочков  повышение фильтрации крупномолекулярных плазменных белков в мочу

ГЕМАТУРИЯ – появление эритроцитов в моче

Почечная  повышение проницаемости капилляров почечных клубочков  наличие в моче измененных, выщелоченных эритроцитов



Это аутоиммунное заболевание, при котором в клубочки почек приносятся из крови иммунные комплексы, которые повреждают клубочки, вызывая в них воспаление. Хронический гломерулонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности.
2.План обследования.

ОАК- снижение гемоглобина, из-за повыш ОЦК (относительная)

ОАМ- гематурия, олигурия, ( может быть-протеинурия, лейкоцитурия)

БХА-креатинин и остат азот, протеинемия, гиперлипидемия

Антистрептококковые факторы*- антистрептолизин О

ДОП иссл: мазок из зева, узи, глазного дна, доплерогри сосудов почек

4. Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация.

− Вывод из острого состояния

− Ликвидация азотемии

− Купирование олигурии, отеков, судорог

− Нормализация артериального давления

− Уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии

− Верификация диагноза.

Лечение. Режим постельный первые сутки, затем палатный, общий. Диета №7 (7а, 7б): ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости

Антибакт терапия-бензилпенициллин 1000000-2000000 ЕД/сут

• 
  С целью улучшения микроциркуляции в почках применяются антиагреганты – дипиридамол, гепарин таблетки по 25 мг, покрытые пленочной оболочкой, 75 мг/сут В, таб; пентоксифиллин 100 мг/сут С амп
  
• 
  С антигипертензивной и нефропротективной целью применяются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – фозиноприл 20 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут
  
• 
  Для борьбы с отеками и гипергидратацией и связанными с ними осложнениями назначаются диуретики – петлевые А(фуросемид раствор для инъекций 10мг/мл по 2 мл в ампуле
  

---

ГКС при тяжелых течения
Реабилитация. Соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты; завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год – ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови и расчет СКФ по креатинину
Профилактика.

− профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций

− профилактика нарушений электролитного баланса

− профилактика эклампсии, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВСсиндрома

Задача №8
Пациентка 32 лет, жалобы: на головокружения, мелькание мушек перед глазами, извращения вкуса и обоняния, сердцебиение.

Из анамнеза: считает себя больной в течение нескольких лет, когда впервые появились слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. В течение года отмечала головокружения, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, извращение вкуса. Наблюдается у гинеколога по поводу дисфункциональных маточных кровотечений.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожа сухая на ощупь, видимые слизистые бледные. На языке отмечается сглаженность сосочков, в углах рта трещины. Волосы сухие, ногти поперечно исчерчены, уплощены. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 17. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 110, АД 120Х70 мм рт ст. Границы сердца не изменены. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, размеры печени по Курлову 9х8х7. Мочеиспускание свободное, стул без особенностей. ОАК Гемоглобин 75г/л, Эритроциты 3,2х10 ¹² /л, микроциты, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, ЦПК 0,7 (Hb х3 / первые три цифры количества эритроцитов), Тромбоциты 192 х 10 ⁹/л, Ретикулоциты 0; Лейкоциты 4,1х10 ⁹ /л, Базофилы 1%, Эозинофилы 2%, Нейтрофилы: Палочкоядерные 5% Сегментоядерные 67%, Лимфоциты 20%, Моноциты 5%, СОЭ 15 мм/ч ЭФГДС Пищевод: просвет - нормальный, слизистая оболочка бледного цвета.
Граница эзофагокардиального перехода расположена типична. Поражения нет.

---

Кардия: кардиальный жом смыкается полностью. Пролапс слизистой кардиального отдела желудка – нет Желудок: деформации – нет Содержимое - прозрачный секрет Складки - сглажены
Перистальтика – снижена Слизистая оболочка антрального отдела – бледная Очаговых изменений - нет. Привратник: Полностью смыкается Слизистая оболочка – бледная Дуодено-гастральный рефлюкс - нет. Луковица ДПК - не деформирована. Изъявления слизистой оболочки - нет.
Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

Железодефицитная анемия, развернутая стадия, средней степени на фоне маточных кровотечений

1. 
   Легкая (содержание Hb 90-120 г/л)
   
2. 
   Средняя (содержание Hb 70-89 г/л)
   
3. 
   Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л)
   
4. 
   Развернутая стадия-т.к все клинические симптомы и показатели имеются
   

Есть латентная- железо аз и клиника нету (скрытная тое сть)

Анизоцитоз - нормоциты - микроциты - макроциты

изменение размера (диаметра) эритроцитов 7.2-8 мкм меньше 7.0 мкм более 8 мкм пойкилоцитоз изменение формы эритроцитов анизохромия изменение окраски эритроцитов

Причины: - хронические кровопотери; - нарушение всасывания железа в тонком кишечнике; - повышенная потребность в железе в период роста, беременности, лактации - недостаточное поступление железа с пищей; - нарушение транспорта железа при сниж трансферрина.

Патогенез железодефицитной анемии: сниж содержания Fe в сыворотке крови, костном мозге и депо

1. 
   нарушение синтеза гемоглобина - гемическая гипоксия
   
2. 
   сниж активности железосодержащих ферментов -тканевая гипоксия - выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, атрофия сосочков языка (извращение вкуса), атрофия слизистой ЖКТ
   

2.План обследования.

- Общий анализ крови: эритроциты сниж, гемоглобин сниж, гемотакрит, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ЦПК,

 Общий анализ мочи: норма

 Биохимический анализ крови ферритин снижается, сывороточная железа тоже

*Гинекологические иссл-я, УЗИ органов малого таза

4. Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация.

Лечение. Пероральные препараты железа-при норме ЖКТ

Парентеральные при язв заболеваниях применяются

100–120 мг железа (для железа сульфата).

Включение аскорбиновой кислоты в солевые препараты железа улучшает его всасывание.

---