Файл: "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых".pdf

Уровень убедительности рекомендации (УРР),
Приказ
Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 28.02.2019 N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" (Зарегистрирован 08.05.2019
N 54588)
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными).
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными).
Порядок обновления клинических рекомендаций
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями.
Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.
Приложение А3
СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ
Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний,
способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата
1.
Приказ
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
2.
Стандарт медицинской помощи больным эссенциальной первичной артериальной гипертензией (при оказании специализированной помощи), утвержден приказом Министерства
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 85 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 июня 2007 г. N 419.
3.
Приказ
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. N 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"
4.
Приказ
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" (Зарегистрирован 08.05.2019 N 54588)
Приложение Б
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Приложение Б1
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 86 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

Приложение Б2
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ АГ I - II СТАДИЙ
Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий.
Лечение АГ I - II стадий
ЦЕЛЬ:
< 140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости < 130/80 мм рт.ст., но не < 120/70 мм рт.ст.
Каждый шаг терапии 2 - 4 недели, достижение целевого АД
за 3 месяца
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 87 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

Приложение Б3
СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АГ И ХБП
Лечение АГ при ХБП
ЦЕЛЬ: САД 130 - 139 мм рт. ст. у пациента любого возраста
Каждый шаг терапии 2 - 4 недели, достижение целевого АД
за 3 месяца
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 88 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

--------------------------------
<1> У пациентов с ХБП, получающих антигипертензивную терапию, особенно ИАПФ или БРА,
можно ожидать повышения уровня креатинина. Значительное повышение уровня креатинина на фоне назначения блокаторов РААС требует обследования пациента для исключения реноваскулярного заболевания.
<2> Диуретик - тиазидный или тиазидоподобный диуретик. Оценить целесообразность назначения петлевых диуретиков у пациентов с отеками.
<3> Риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона, особенно при исходной СКФ < 45
мл/мин/1,73 м
2
и уровне калия 4,5 ммоль/л.
Приложение Б4
СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АГ И ИБС
Лечение АГ при ИБС
ЦЕЛЬ: у пациентов моложе 65 лет и без ХБП - САД
120 - 130 мм рт. ст. при переносимости у пациентов в возрасте 65 лет и старше или при наличии
ХБП - 130 - 139 мм рт. ст.
Каждый шаг терапии 2 - 4 недели, достижение целевого АД
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 89 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

за 3 месяца
Приложение Б5
СТРАТЕГИЯ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АГ И ХСН
СО СНИЖЕННОЙ ФВ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Лечение АГ при ХСН со сниженной ФВ
ЦЕЛЬ:
уровень САД 120 - 130 мм рт. ст., у пациентов моложе 65 лет и без ХБП.
У больных в возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП
целевой уровень САД 130 - 139 мм рт. ст.
Каждый шаг терапии 2 - 4 недели, достижение целевого АД
за 3 месяца
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 90 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

Приложение Б6
СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АГ И ФП
Лечение АГ при ФП
ЦЕЛЬ:
Целевой уровень САД 120 - 130 мм рт. ст. у пациентов моложе
65 лет и без ХБП.
В возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП целевой уровень САД 130 - 139 мм рт. ст.
Каждый шаг терапии 2 - 4 недели, достижение целевого АД
за 3 месяца
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 91 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

Оральные антикоагулянты должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA
2
DS
2
Vasc при отсутствии противопоказаний.
Приложение В
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Гипертоническая болезнь - заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., что приводит к поражению мозга, сердца, почек.
Только 50% людей с повышенным артериальным давлением знают, что больны, из них систематически лечатся далеко не все. Нелеченная гипертоническая болезнь опасна осложнениями,
главные из которых - инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность.
Главным фактором снижения риска смерти, инсульта и инфаркта миокарда является контроль АД
и поддержание его на уровне как минимум < 140/90 мм рт. ст., поэтому важен самоконтроль АД в домашних условиях с использованием сертифицированных аппаратов для измерения АД. При этом необходимо выполнение следующих правил:
- перед измерением АД необходимы минимум 5 мин отдыха в положении сидя;
- сидеть во время измерения АД нужно с полной опорой стоп на пол, не перекрещивая и не поджимая ноги, положив руку на стол так, чтобы наложенная на плечо манжета была на уровне сердца, спина и рука с манжетой должны быть расслаблены;
- необходимо выполнять минимум 2 последовательных измерения АД утром и вечером ежедневно, хотя бы за 7 дней до планового визита к врачу или после изменения терапии; следует записывать результаты измерений в дневник самоконтроля;
- минимум за 30 мин до измерения АД не следует курить и употреблять кофеинсодержащие напитки;
- во время измерения АД одежда не должна плотно охватывать плечо, создавая складки и дополнительную компрессию.
Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с записью цифр.
Если пациент получает антигипертензивные препараты, он должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения.
Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи сердечно-сосудистых факторах риска - это курение, избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень холестерина. Влияние указанных факторов риска может быть снижено.
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 92 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым относятся: наличие в семейном анамнезе ранних мозговых инсультов, инфарктов миокарда, сахарного диабета; мужской пол; пожилой возраст;
физиологическая или хирургическая менопауза у женщин.
Коррекцию факторов риска требуется проводить не только пациенту, но и членам его семьи. Она осуществляется путем реализации программ семейной первичной профилактики и воспитания,
составленных врачом.
- индекс массы тела (Кетле) = масса тела в килограммах/(рост в м
2
)
- 15 - 19,9 кг/м
2
- недостаточная масса тела;
- 20 - 24,9 кг/м
2
- нормальная масса тела (целевой уровень);
- 25 - 29,9 кг/м
2
- избыточная масса тела;
- 30 - 39,9 кг/м
2
- ожирение;
- 40 кг/м
2
- выраженное ожирение.
- индекс талия/бедра (ИТБ): ИТБ = ОТ/ОБ, где ОТ (окружность талии) - наименьшая окружность,
измеренная над пупком; ОБ (окружность бедер) - наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц.
- 0,8 - 0,9 - промежуточный тип распределения жировой ткани,
- < 0,8 - гиноидный (бедренно-ягодичный),
- > 0,9 - андроидный (абдоминальный);
- Интерпретация уровня холестерина плазмы:
- целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с очень высоким риском < 1,8 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 1,8 - 3,5 ммоль/л
(70 - 135 мг/дл)
- целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с высоким риском < 2,6 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 2,6 - 5,2 ммоль/л (100 - 200
мг/дл)
- целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с низким и умеренным риском по шкале SCORE < 3
ммоль/л
- ЛПВП > 1,2 ммоль/л (у женщин), > 1,0 ммоль/л (у мужчин),
- триглицеридов < 1,7 ммоль/л
- уровень глюкозы в плазме натощак не выше 6,1 ммоль/л;
3>2>1>

- уровень мочевой кислоты сыворотки крови < 420 мкмоль/л (у мужчин), < 360 мкмоль/л (у женщин).
Советы пациенту и его семье:
- Достаточным считается сон не менее 7 часов в сутки.
- Масса тела должна приближаться к идеальной (ИМТ менее 25 кг/м
2
). Для этого суточная калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна составлять от 1500 до
2000 ккал. Потребление белка - 1 г/кг массы тела в сутки, углеводов - до 50 г/сут, жиров - до 80 г/сут.
Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола.
- Потребление соли надо ограничить до 5 г/сут. Рекомендовано не подсаливать пищу, заменять соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшие количества перца, уксуса и др.). В соли содержится натрий, который приводит к задержке воды в организме, и как следствие,
повышению артериального давления. Так же влияет большое содержание натрия в колбасах,
консервах, солениях и копченых мясных продуктах.
- Следует увеличить потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле). Соотношение K
+
/Na
+
сдвигается в сторону K+ при преимущественно вегетарианской диете.
- Необходимо прекратить или ограничить курение.
- Потребление алкоголя следует ограничить до 30 мл/сут в пересчете на абсолютный этанол.
Крепкие спиртные напитки лучше заменить красными сухими винами. При гиподинамии (сидячая работа > 5 ч/сут, физическая активность < 10 ч/нед) - регулярные физические тренировки не менее 4
раз в неделю продолжительностью 30 - 45 минут. Предпочтительны индивидуально приемлемые для пациента нагрузки: пешие прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду,
плавание. При физической нагрузке число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20 - 30 в 1 мин.
- Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен, командировок.
- Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема пероральных контрацептивов.
- Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми добавками для наращивания мышечной массы и исключить прием анаболических стероидов.
Приложение Г
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 94 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)