Файл: "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых".pdf

Приложение Г1
ПРАВИЛА
ИЗМЕРЕНИЯ АД, КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЕЙ АД И ОСНОВНАЯ
ИНФОРМАЦИЯ, КОТОРАЯ ДОЛЖНА БЫТЬ ПОЛУЧЕНА ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА
Таблица П1/Г1. Правила измерения АД
Измерение артериального давления в кабинете врача
- Пациент должен находиться в положении сидя в спокойной комфортной обстановке в течение 5 минут до начала измерения АД
- Следует произвести три измерения АД с интервалами в 1 - 2 минуты,
дополнительное измерение необходимо только в том случае, если первые два результата отличаются друг от друга на > 10 мм рт. ст. Регистрируется АД,
являющееся средним из двух последних измерений
- Дополнительные измерения АД могут потребоваться у пациентов с нестабильными показателями АД вследствие нарушений ритма, например, при наличии ФП, в этих случаях следует использовать ручной аускультативный метод измерения АД, поскольку большинство автоматических устройств не валидированы для измерений АД у пациентов с ФП
- Следует использовать стандартную манжету (12 - 13 см шириной и 35 см длиной)
для большинства пациентов, однако необходимо иметь манжеты большего и меньшего размеров в зависимости от окружности плеча (большая (> 32 см) и небольшая)
- Манжета должна располагаться на уровне сердца, при этом необходимо обеспечить поддержку спины и руки пациента для избегания мышечного напряжения и изометрической физической нагрузки, приводящей к повышению АД
- При использовании аускультативного метода следует использовать фазы I и V
(внезапное уменьшение/исчезновение) тонов Короткова для определения САД и
ДАД соответственно
- При первом посещении необходимо измерять АД на обеих руках для выявления разницы. В дальнейшем следует измерять АД на той руке, на которой определяются более высокие значения
- Необходимо измерять АД на 1-й и 3-й минуте после перехода в вертикальное положение из положения сидя всем пациентам при первом посещении для исключения ортостатической гипотензии. Во время последующих посещений врача может быть целесообразным измерение АД в положениях лежа и стоя пожилым больным, пациентам с диабетом и пациентам, имеющим другие причины для развития ортостатической гипотензии
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 95 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

- Необходимо зарегистрировать частоту сердечных сокращений и оценить пульс с целью исключения нарушений ритма
АД - артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление.
Таблица П2/Г1. Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и
определение степеней гипертензии
Категория
САД (мм рт. ст.)
ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное
< 120
и
< 80
Нормальное
120 - 129
и/или
80 - 84
Высокое нормальное
130 - 139
и/или
85 - 89
АГ 1-й степени
140 - 159
и/или
90 - 99
АГ 2-й степени
160 - 179
и/или
100 - 109
АГ 3-й степени
>= 180
и/или
>= 110
Изолированная систолическая гипертензия
>= 140
и
< 90
САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление.
Таблица П3/Г1. Основная информация, которая должна быть получена при сборе
анамнеза
Факторы риска
Семейный и индивидуальный анамнез артериальной гипертензии, ССЗ, инсультов и заболеваний почек
Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например,
семейной гиперхолестеринемии)
Анамнез курения
Диетические привычки и употребление поваренной соли
Употребление алкоголя
Режим физической активности
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 96 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

Указание в анамнезе на эректильную дисфункцию
Состояние сна, наличие храпа, эпизодов ночного апноэ (информация от членов семьи)
Наличие АГ во время беременности/преэклампсия
Наличие в анамнезе или признаки ПОМ, ССЗ, инсульта, ТИА, СД и заболеваний почек
Головной мозг и органы зрения: головные боли, вертиго, синкопе, нарушения зрения,
ТИА, нарушения моторных или сенсорных функций, инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, деменция (у пожилых)
Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий, синкопе, сердцебиения, аритмии (особенно ФП), сердечная недостаточность
Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, инфекции мочевыводящих путей
Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота,
дистанция ходьбы, боли в покое, реваскуляризация периферических артерий
Индивидуальный или семейный анамнез ХБП (например, поликистоз почек)
Признаки возможной вторичной АГ
Развитие АГ 2-й или 3-й степени в молодом возрасте (< 40 лет), или внезапное развитие АГ, или быстрое ухудшение течения АГ у пожилых
Указания в анамнезе на заболевания почек/мочевыводящих путей
Употребление наркотических препаратов/субстанций/сопутствующая терапия:
кортикостероидами, назальными вазоконстрикторами, химиотерапия, лакрица
(подробнее в
Приложении Г2
)
Повторяющиеся эпизоды потливости, головных болей, тревоги или сердцебиений,
позволяющие заподозрить феохромоцитому
Указание в анамнезе на эпизоды спонтанной или спровоцированной диуретиками гипокалиемии, приступы мышечной слабости или судорог (гиперальдостеронизм)
Признаки заболеваний щитовидной или паращитовидных желез
Беременность или употребление оральных контрацептивов в настоящее время
Указания в анамнезе на синдром ночного апноэ
Антигипертензивная терапия
Текущая/прошлая антигипертензивная терапия, включая эффективность и переносимость препаратов
КонсультантПлюс_надежная_правовая_поддержка_www.consultant.ru_Страница_97_из_134Документ_предоставленКонсультантПлюс'>КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 97 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

Приверженность к терапии
Особое внимание следует обратить на следующие факторы:
- Время установления диагноза АГ, включая данные о любых предшествующих обследованиях, госпитализациях и т.п.
- Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом
- Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов, в т.ч. обладающих прессорным действием
- Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем
- История течения менопаузы и приема гормональной заместительной терапии
Приложение Г2
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
Таблица П1/Г2. Скрининг и диагностика артериальной гипертензии
Таблица П2/Г2. Частые причины вторичных гипертензий
Причина
Распространеннос ть среди пациентов АГ
Возможные симптомы и признаки
Обследование
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 98 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

Синдром обструктивного апноэ во время сна
5 - 10%
Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения);
сонливость днем
Шкала Эпворта и полисомнография
Ренопаренхиматозны е заболевания
2 - 10%
Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия,
протеинурия,
никтурия; анемия,
образование почек при поликистозе у взрослых
Креатинин и электролиты плазмы, СКФ;
анализ мочи на кровь и белок,
отношение альбумин/креатини н мочи;
ультразвуковое исследование почек
Реноваскулярные заболевания
Атеросклероз почечных артерий
1 - 10%
Пожилые;
диффузный атеросклероз
(особенно периферических артерий); диабет;
курение;
рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий.
Дуплексное сканирование почечных артерий или
КТ-ангиография или
МР-ангиография
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий
Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия
Эндокринные причины
Первичный альдостеронизм
5 - 15%
Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия,
гипертензия в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой, или синдромом сонного апноэ или семейным анамнезом
Ренин, альдостерон плазмы
(исследование проводят на нормокалиемии и через 6 недель после отмены верошпирона);
трактуют результаты с учетом
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 99 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

гипертензии в раннем возрасте (до 40 лет),
семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизм а (родственники 1-й линии родства)
антигипертензивой терапии, которую получает пациент
Феохромоцитома
< 1%
Периодические симптомы: эпизоды повышения АД,
головная боль,
потливость,
сердцебиения и бледность; лабильное
АД; подъемы АД
могут быть спровоцированы приемом препаратов
(ББ, метоклопрамида,
симпатомиметиков,
опиоидов,
трициклических антидепрессантов)
Метанефрины в плазме или суточной моче
Синдром Кушинга
< 1%
Лунообразное лицо,
центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет,
длительный прием стероидов
Проба с 1 мг дексаметазона,
и/или кортизол слюны в 23:00 -
00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой
- исключить прием глюкокортикоидов
!
Заболевания щитовидной железы
(гипер- или гипотиреоз)
1 - 2%
Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза
Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, Т
4
, Т
3
)
Гиперапаратиреоз
< 1%
Гиперкальциемия,
гипофосфатемия
Паратгормон,
уровень кальция
Акромегалия
Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица,
Инсулиноподобны й фактор роста
(ИФР-1) сыворотки крови
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 100 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

потливость
Другие причины
Коарктация аорты
< 1%
Обычно выявляется у детей или подростков; разница
АД (>= 20/10 мм рт.
ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальн ой пульсации; низкий
ЛПИ; систолический шум в межлопаточной области; узурация ребер при рентгенографии
Эхокардиография
Таблица П3/Г2. Основные требования к физическому обследованию
Антропометрические показатели
Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, расчет ИМТ
Окружность талии
Признаки ПОМ
Неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса
Фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии
Пальпация и аускультация сердца, сонных и почечных артерий
Пальпация периферических артерий
Определение АД на обеих руках (как минимум однократно)
Вторичные гипертензии
Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома)
Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 101 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии
Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты
Признаки синдрома Кушинга (сочетание 2 или более симптомов):
- центральное ожирение,
- проксимальная мышечная слабость,
- подкожные кровоизлияния,
- широкие и глубокие стрии,
- необъяснимый остеопороз,
- гипокалиемия,
- вновь начавшийся СД,
- аменорея,
- инсиденталома надпочечника
Признаки акромегалии
- увеличение акральных частей тела,
- укрупнение и огрубление черт лица,
- потливость
Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром гипотиреоза):
- склонность к брадикардии;
- плохая переносимость холода (зябкость);
- нарушения стула по типу запора;
- диффузная алопеция,
- раннее поседение волос,
- дистрофии ногтевых пластин (важен факт появления в недавнем анамнезе,
возможен неудачный опыт лечения у дерматолога);
- нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи),
анамнез бесплодия, невынашивания беременности)
Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром тиреотоксикоза):
- склонность к тахикардии (нарушения ритма в анамнезе - фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные тахикардии, частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии);
- плохая переносимость тепла;
- потливость, кожа влажная, горячая
- потеря массы тела
- диарея;
- нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи),
анамнез бесплодия, невынашивания беременности);
- глазные симптомы: Грефе - отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз. Кохера - отставание движения глазного яблока от такового верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой. Краузе - усиленный блеск глаз.
Дальримпля - широкое раскрытие глазных щелей - "удивленный взгляд". Розенбаха
- мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век. Штельвага - редкие и неполные мигательные движения в сочетании с ретракцией верхнего века.
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 102 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)