Файл: "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых".pdf

пациентов, но важнейшим принципом их достижения является соблюдение безопасности и сохранения качества жизни пациента. Поэтому скорость достижения целевых значений и степень снижения АД
может быть скорректирована у конкретного пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации. При этом плохая переносимость снижения АД может быть основанием для более медленной титрации доз и числа назначаемых препаратов, равно как и при хорошей переносимости АД, может быть снижено до более низких значений, чем рекомендовано в среднем. Недостижение целевого АД в указанные сроки не является ошибочным, если это продиктовано клинической необходимостью. Если врач считает, что препятствием к достижению целевого АД является плохая приверженность пациента,
это должно находить отражение в медицинской документации и должны быть предприняты и зафиксированы меры по повышению приверженности. В этих случаях недостижение целевого уровня не должно считаться дефектом оказания помощи.
- Пациентам, не достигшим целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии,
рекомендуется тройная комбинация, как правило, блокатора РААС с АК и тиазидовым/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в форме фиксированной комбинации [
135
,
136
].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР B, УДД 1)
- Пациентам с АГ, не достигшим целевого АД на фоне тройной комбинированной терапии,
рекомендуется добавление спиронолактона (подробнее в разделе 3.6.11
.) [
106
,
137
,
138
,
169
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1)
Комментарии. При непереносимости спиронолактона рекомендуется назначение других диуретиков (эплеренона, хлорталидона, петлевых диуретиков, в т.ч в более высоких дозах), ББ,
альфа-адреноблокаторов или препаратов центрального действия.
[139]
- Всем пациентам с АГ не рекомендуется назначение комбинации двух блокаторов РААС
вследствие повышенного риска развития гиперкалиемии, гипотензии и ухудшения функции почек [
21
,
139
,
145
,
146
].
ЕОК/ЕОАГ IIIA (УУР A, УДД 1)
3.4.2 Основные классы препаратов для лечения артериальной гипертензии
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II
ИАПФ и БРА - среди наиболее часто используемых классов антигипертензивных препаратов,
обладающие сходной эффективностью в отношении сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению как друг с другом, так и с другими классами АГТ [
59
,
140
-
142
]. БРА по сравнению с другими классами характеризуются более низкой частотой отмены из-за побочных эффектов,
сопоставимой с плацебо [
143
,
144
].
ИАПФ и БРА снижают альбуминурию в большей степени, чем другие антигипертензивные препараты, и эффективно замедляют прогрессирование диабетической и недиабетической ХБП
[99]
По данным метаанализов, блокаторы РААС - единственные из всех антигипертензивных препаратов доказанно снижают риск терминальной ХБП.
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 30 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

ИАПФ и БРА эффективно предотвращают или приводят к обратному развитию ПОМ (ГЛЖ,
ремоделирование мелких артерий) на фоне соответствующего снижения АД
[140]
. Оба препарата снижают риск пароксизмов ФП, что может быть обусловлено улучшением функции ЛЖ и более эффективным регрессом структурных изменений ЛЖ
[140]
. ИАПФ и БРА показаны пациентам с перенесенным ИМ, ХСНнФВ.
ИАПФ ассоциированы с умеренным повышением риска ангионевротического отека, особенно у представителей негроидной расы. У таких пациентов следует отдавать предпочтение БРА.
Для всех пациентов с АГ в связи с наличием абсолютных противопоказаний не рекомендуется назначение ИАПФ и БРА при беременности, высокой гиперкалиемии (>= 5,5 ммоль/л), двухстороннем стенозе почечных артерий, стенозе почечной артерии единственной почки, у беременных и кормящих женщин и ангионевротическом отеке в анамнезе.
Блокаторы кальциевых каналов
Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный,
липидный и пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного, они оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов. В целом их влияние на СС риск схоже с другими классами антигипертензивных препаратов [
59
,
140
]. При этом АК обладают большим эффектом в отношении профилактики инсультов, чем этого можно было ожидать только от антигипертензивного эффекта, однако они менее эффективны в отношении профилактики СНнФВ [
59
,
140
].
Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение недигидропиридиновых АК при атриовентрикулярной блокаде 2 - 3-й степени, ХСН с низкой ФВ ЛЖ. Для дигидропиридиновых АК
абсолютных противопоказаний нет.
Диуретики тиазидные и тиазидоподобные
Диуретики оказывают выраженный антигипертензивный эффект и остаются краеугольным камнем антигипертензивной терапии. Их эффективность в предотвращении всех вариантов СС
осложнений и смертности подтверждена в РКИ и метаанализах
[147]
. Диуретики более эффективно предотвращают СН, чем другие классы препаратов
[140]
. В настоящее время ведутся дискуссии о том,
следует ли предпочесть тиазидоподобные диуретики классическим тиазидным диуретикам, хотя их превосходство не было подтверждено в РКИ с прямым сравнением. Недавний метаанализ плацебо-контролируемых РКИ показал сходные эффекты трех типов диуретиков на СС исходы
[147]
Таким образом, в отсутствие прямых сравнительных исследований и с учетом того, что гидрохлортиазид является компонентом многих фиксированных комбинаций, можно рекомендовать равноценное использование тиазидов, хлорталидона и индапамида.
И тиазидные, и тиазидоподобные диуретики снижают уровень сывороточного калия и имеют менее благоприятный профиль безопасности, чем блокаторы РААС [
147
,
148
]. Они также могут способствовать повышению инсулинорезистентности и риска развития СД. Недавно проведенные исследования показали, что снизить негативное влияние тиазидов на метаболизм глюкозы можно добавлением калийсберегающего диуретика
[149]
. И тиазидные, и тиазидоподобные диуретики характеризуются снижением антигипертензивной эффективности при СКФ менее 45 мл/мин, а при
СКФ менее 30 мл/мин препараты становятся неэффективными. В этом случае в качестве альтернативы следует использовать петлевые диуретики.
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 31 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

- У пациентов, не достигших целевого АД при приеме моно- или комбинированной АГТ, не включавшей диуретики, рекомендуется назначение низких доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков в составе комбинированной терапии с БРА, ИАПФ и АК для усиления АГЭ и достижения целевого АД [
150
-
152
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1)
Комментарии. Подагра и бессимптомная гиперурикемия являются абсолютным противопоказанием к назначению гидрохлортиазида и хлорталидона и относительным противопоказанием для индапамида.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АГЭ антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) (спиронолактон, эплеренон)
связан с тем, что они, имея стероидную структуру, конкурентно по отношению к альдостерону,
связываются с его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона.
Спиронолактон оказывает положительный эффект при сердечной недостаточности и резистентной АГ. Эплеренон также продемонстрировал положительный эффект при сердечной недостаточности и резистентной АГ и может использоваться как альтернатива спиронолактону. Для лечения АГ используются низкие суточные дозы АМКР (25 - 50 мг). Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение антагонистов альдостероновых рецепторов при нарушении функции почек с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м
2
из-за повышения риска гиперкалиемии и ухудшения функции почек.
Бета-адреноблокаторы. АГЭ ББ обусловлена их способностью блокировать и
и уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений), а также снижать секрецию ренина (блокада юкстагломерулярного аппарата).
- ББ рекомендованы в качестве антигипертензивной терапии при наличии особых клинических ситуаций: например, стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности [
21
,
22
].
ЕОК ЕОАГ IA (УУР C, УДД 5)
Комментарии. ББ - один из пяти основных классов АГП. Предпочтительными ситуациями для их назначения являются симптомная стенокардия напряжения, перенесенный ИМ, ХСН с низкой фракцией выброса, ФП, аневризма аорты, контроль ЧСС, а также лечение АГ у женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность. ББ - гетерогенный класс препаратов. В отдельных исследованиях продемонстрированы неодинаковые эффекты классических и вазодилатирующих ББ в отношении центрального АД, артериальной ригидности, риска развития СД, исходов при ХСН. РКИ
по сопоставлению эффективности ББ с разными свойствами у пациентов с АГ не проводились. У
физически активных пациентов и при наличии у них МС, НТГ рекомендованы ББ с вазодилатирующим эффектом, не оказывающие отрицательного влияния на инсулинорезистетность.
В многоцентровых исследованиях была показана несколько меньшая эффективность ББ по предупреждению инсульта в сравнении с другими АГП
[153]
. Однако все эти данные были получены
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 32 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

при анализе исследований, где применялся атенолол. В отношении небиволола, карведилола и высокоселективных ББ (бисопролол и метопролол замедленного высвобождения) нет данных по влиянию на жесткие конечные точки
[147]
Абсолютное противопоказание для назначения ББ - синоатриальная, атриовентрикулярная блокада 2 - 3-й степени, синдром слабости синусового узла и бронхиальная астма.
Другие (дополнительные) классы антигипертензивных препаратов
В целом антигипертензивные препараты, не относящиеся к пяти основным классам (например,
препараты центрального действия, альфа-адреноблокаторы), не рекомендуются для рутинного применения при АГ, но остаются препаратами резерва, например, для применения при резистентной гипертензии при неэффективности остальных препаратов
[21]
Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин) стимулируют имидазолиновые рецепторы,
расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга. В отличие от других классов АГП,
для моксонидина не проводились РКИ с использованием жестких конечных точек. С учетом результатов исследования ALMAZ
[154]
, показавшего, что моксонидин повышает чувствительность тканей к инсулину у пациентов с избыточной массой тела, мягкой АГ и инсулинорезистентностью и нарушением углеводного обмена, назначение моксонидина возможно при ведении пациентов с АГ,
ожирением и инсулинорезистентностью. Несмотря на отсутствие в рекомендациях данного класса препаратов среди основных, нет оснований для отмены такой терапии пациентам, которые уже получают данную группу препаратов при условии их хорошей эффективности и переносимости.
- Моксонидин для лечения АГ рекомендуется пациентам с МС или ожирением в комбинации с
ИАПФ, БРА, АК и диуретиками при недостаточной эффективности классических комбинаций [
154
-
156
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 3)
Комментарии. Не рекомендовано (абсолютное противопоказание) назначение агонистов имидазолиновых рецепторов при синдроме слабости синусового узла, синоатриальной,
атриовентрикулярной блокаде 2 - 3-й степени, выраженной брадикардии с ЧСС менее 50 в минуту,
ХСН (III - IV ФК).
Альфа-адреноблокаторы. Альфа-адреноблокаторы улучшают углеводный и липидный обмены,
повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодинамику. Ввиду того, что эти препараты вызывают постуральную гипотензию, их с осторожностью применяют у пациентов с диабетической нейропатией и у пациентов старше 65 лет. Предпочтительным показанием для этого класса препаратов является наличие у пациентов с АГ доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
- Альфа-адероноблокаторы рекомендуются при резистентной АГ (подробнее в разделе 3.6.11
.), в качестве четвертого препарата к комбинации ИАПФ/БРА, АК, диуретика (при непереносимости спиронолактона**)
[137]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 2)
3.5. Аппаратное лечение артериальной гипертензии
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 33 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

- Денервация почечных артерий (ренальная денервация) не рекомендована для лечения артериальной гипертензии в рутинной практике, пока не будет доступно больше данных относительно их эффективности и безопасности [
157
,
158
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии. Денервация почечных артерий может выполняться для предотвращения эффектов симпатической нервной системы в отношении почечного сосудистого сопротивления, высвобождения ренина и реабсорбции натрия
[159]
. Для лечения пациентов с резистентной АГ были предложены минимально инвазивные методы катетерной денервации почек с помощью радиочастотной стимуляции, ультразвука или периваскулярной инъекции нейротоксичных веществ, например,
этилового спирта
[160]
. Однако клинические данные относительно антигипертензивной эффективности ренальной денервации неоднозначны и требуют дальнейшего изучения.
3.6. Лечение артериальной гипертензии в отдельных клинических ситуациях
3.6.1. Артериальная гипертензия и сахарный диабет
- Пациентам с АГ в сочетании с СД рекомендуется начинать антигипертензивную терапию при значениях АД, измеренного в медицинском учреждении >= 140/90 мм рт. ст. [
107
,
157
,
158
]
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
- Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется:
- в качестве целевого уровня снижать САД у пациентов моложе 65 лет до значений 130 мм рт. ст.
и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст. [
107
,
157
,
159
]
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
- у пожилых пациентов (>= 65 лет) с СД целевой уровень САД составляет 130 - 139 мм рт. ст. [
107
,
157
,
160
]
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
- целевой уровень ДАД у всех пациентов с АГ и СД составляет < 80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст. [
21
,
22
].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)
- Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации блокатора РААС с
АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом блокаторов РААС [
106
-
107
,
165
].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 2)
Комментарии. Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 34 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)