Файл: Составитель Пийа Тувик Taллинн 2008.pdf

27
Если от него нет эффекта, то можно пробовать использовать его в комбинации с кодеином. И описанные выше NSAID обладают обезболивающим действием. При неоюходимости используются опиоиды.
При длительных болях используются также и так называемые препараты от хрони- ческих болей, которые относятся к группе трициклических антидепрессантов. Они помогают повысить болевой порог и при хронических болях помогают прервать возникающий в подсознании болевой круг. Сюда относятся, например амитрип- тиллин, нортриптиллин и другие препараты. Используемые в лечении боли дозы довольно таки низкие и непосредственного влияния на депрессию не оказывают.
Хотя уменьшение боли, и улучшенное качество сна могут поднять настроение. Ча- стыми побочными действиями этих препаратов являются сухость во рту и учащен- ное сердцебиение, которые обычно проявляются только в начале лечения, позже проходят самостоятельно. Зависимость от этих препаратов не развивается.
При сильных болях некоторое время необходимо использовать комбинированное лечение боли, то есть несколько препаратов с разным механизмом действия одно- временно. Если сильная боль исходит из одного сустава, необходимо взвешивать возможность внутрисуставного укола, одного или нескольких видов восстанови- тельного лечения или хирургического лечения этого сустава. В случае сильных болей в нескольких суставах нужно обсудить с врачом необходимость коррекции лечения c BXПaми RA. Иногда причина боли находится далеко от больного места, например, в позвоночнике или внутренних органах. Усиливающееся онемение в конечностях, необычное чувство жара или холода в конечностях указывают на по- вреждение нерва. Если характер боли меняется и особенно если боль начинает значительно мешать, необходимо найти вместе с врачом причину боли и найти подходящее для неё лечение.
Местное лечение ревматоидного артрита
Для местного (локального) лечения RA используются аппликации холодом или те- плом и мази от болей в суставах. Локальное лечение оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие.
В случае острого воспаления в суставах рекомендуется использовать аппликации холодом (холодный гель, мешок со льдом и прочее), прикладывая холод к боль- ному суставу на 15-20 минут и повторяя процедуру несколько раз в день. Холод нельзя ставит непосредственно на кожу, так как это может вызвать обморожение кожи, поэтому кожу следует покрыть полотенцем или другой тканью. Можно ис- пользовать и охлаждающие компрессы, повязки (например, раствор 20% алкого- ля). Согревающие процедуры можно применять в фазе ремиссии заболевания.
Согревание сустава в острой фазе заболевания еще больше усиливает воспали- тельный процесс!
Суставные мази помогают при воспалениях маленьких суставов, при поверхност- ных воспаления влагалищ сухожилий и при мышечных болях. Противоревмати- ческие мази безопасны, у них нет таких побочных действий, как у пероральных

28
препаратов. Иногда может наблюдаться раздражение кожи. Следует избегать по- падания мазей в глаза и на слизистые оболочки.
Противоревматические мази можно отнести к трем группам:
Обезболивающие и противовоспалительные (Fastum, Feldene, Indomet, Dolgit,
1.
Diclac, Olfen, Voltaren и другие) – используются при воспалениях небольших суставов и при поверхностных воспалениях влагалищ сухожилий, также при мышечных болях.
Охлаждающие (Deep Freeze, Mentholatum Balm) – подходят при остром вос-
2. палении и при травмах.
Согревающие (Capsicam, Deep Heat, Finalgon, Mobilat, Viprosal) – при хрониче-
3. ских болях, когда нет воспаления (например, при изнашивании сустава), также и при напряжении мышц и мышечных болях. Не рекомендуется использовать при обострении RA.
Внутрисуставное лечение
Введение иглы в полость сустава называется пункцией. Целью пункции является забор суставной жидкости для диагностических или лечебных целей и введение в полость сустава лекарств. Пункция сустава проводится в очень чистых условиях, чтобы предотвратить попадания микробов в сустав. Место пункции на коже де- зинфицируется, врач моет и дезинфицирует руки, используемые предметы и ле- карства стерильны.
При RA пунктируется отекший (воспаленный) сустав. В целью лечения из су- става удаляется лишняя жидкость, чтобы уменьшить давление на суставную кап- сулу и расположенные вокруг сустава ткани и уменьшить действие химически активной жидкости на сустав. Смотрят цвет и прозрачность удаленной жидкости, её вязкость, и она отправляется для проведения тестов в лабораторию, в ней из- учают содержание белых кровяных телец, кристаллов и микробов. Из маленьких суставов обычно нет возможности и нет необходимости удалять жидкость. Затем в сустав для уменьшения воспаления вводится подходящий лекарственный препа- рат (глюкокортикостероид или другой), обычно с местным обезболивающим пре- паратом (например, лидокаином), если на него нет аллергии. Глюкокортикостеро- ид быстро снимает воспаление в суставе – за пару дней –, делая это быстрее, чем таблетки. Доза вводимого внутрь сустава препарата зависит от размера сустава.
Частота уколов в сустав зависит от скорости затихания воспаления, не рекоменду- ется делать более 3-х уколов в год. После укола этому суставу рекомендуется дать отдохнуть обычно 1–2 дня. В течение суток этот сустав следует держать сухим.
Радиоактивные вещества (например Erbium
169
в маленькие суставы и Yttrium
201
в большие суставы) вводятся в суставы для уничтожения воспалительной складки
(паннуса) внутренней оболочки суставной капсулы (синовия), если воспаление не поддается никаким другим методам лечения (эта процедура называется радиоси- новэктомией). Процедура проводится под контролем рентгенологического аппа- рата. Ранее использовался также метод химической синовэктомии (в сустав вводи- ли осмиевую кислоту), в последнее время этот метод используется редко.

29
Скидки на лекарства
В списки продающихся в аптеках со скидкой 100% и 75% препаратов заносятся лекарства, утвержденные министром социальных дел, с их помощью лечат забо- левания, которые занесены в список, утвержденный правительством страны. При утверждении этого списка правительство исходит из тяжести заболевания и опас- ности его для жизни, из возможностей его распространения, из гуманных сообра- жений и финансовых возможностей страхования лечения.
Скидка 100% – пациент платит 20 крон (самофинансирование) и превышающую по- граничную цену или договорную цену препарата. Больничная Касса компенсирует в 100% разницу между пограничной ценой или договорной ценой и самофинанси- рованием пациента.
Скидка 90% – пациент платит 20 крон (самофинансирование), 10% пограничной или договорной цены и сумму, превышающую разницу между самофинансирова- нием и пограничной или договорной ценой. Больничная Касса компенсирует в 90% разницу между пограничной ценой или договорной ценой и самофинансировани- ем пациента.
Скидка 75% – пациент платит 20 крон (самофинансирование), 25% пограничной или договорной цены и сумму, превышающую разницу между самофинансирова- нием и пограничной или договорной ценой. Больничная Касса компенсирует в 75% разницу между пограничной ценой или договорной ценой и самофинансировани- ем пациента.
На основании закона о пенсионном страховании люди, имеющие пенсию по нетру- доспособности и по старости и застрахованные люди старше 63 лет, получают ле- карства, занесенные в списки продаваемых со скидкой 75%, со скидкой в 90%.
Скидка 50% – пациент платит 50 крон (самофинансирование) и превышающую скидку от Больничной Кассы сумму. Больничная Касса компенсирует в 50% разницу между пограничной или договорной ценой или разницу между розничной ценой и самофинансированием пациента, но не более 200 крон за один рецепт.
Пограничные цены распространяются на препараты, занесенные Больничной Кас- сой в списки компенсируемых на 100% и 75%. Такие договора заключают Союз Про- изводителей лекарств или представительство EU в Эстонии (EFPIA) и министр соци- альных дел. Методика вычисления и прочее изложено в действующем в настоящее время приказе министра социальных дел за номером 114 от 13.10.2004 „Методика вычисления пограничных цен на лекарственные препараты, сроки действии и усло- вия изменения и сроки” (www.riigiteataja.ee/ert/act.jsp?id=808303).
О компенсации за лекарства можно ходатайствовать в Больничной Кассе, телефон информации 16363. Дополнительная компенсация за лекарства помогает оплатить дополнительные расходы на лекарства прежде всего тем застрахованным людям, в схеме лечения которых есть дорогостоящие препараты;
• кто страдает хроническими заболеваниями и поэтому должны использовать ле-
• карственные препараты длительное время; которые должны использовать для лечения различные комбинации препаратов.
•

30
Влияющие на ход заболевания препараты (ВХП)
Ниже приведены ВХП ревматоидного артрита, они расположены по алфавиту, а не по значимости.
АДАЛИМУМАБ
Фирменное название. Humira.
Характеристика. Подкожные уколы 40 мг 1 раз через каждые 2 недели. Комбини- руется с метотрексатом и другими ВХПами. Результаты лечения можно оценивать через 3 месяца. Используется также при псориатическом артрите, псориазе, юве- нильным артрите, анкилозирующем спондилите и болезни Chrohn´а (воспаление кишечника).
Побочные действия. Может быть раздражение в месте инъекции, краснота и зуд.
Восприимчивость к инфекциям может увеличиться.
Наблюдение за лечением. Анализы крови через 1 месяц, позже через каждые
2-3 месяца.
АЗАТИОПРИН
Фирменные названия. Imuran, Azarekhexal.
Характеристика. Азатиоприн относится к группе цитостатиков. При RA он тормо- зит активность атакующей ткани своего же организма иммунную систему, нарушая синтез ДНК и препятствуя делению клеток иммунной системы. Действие обычно начинается через 1,5 – 2 месяца после начала лечения, полного эффекта можно ожидать через 3—6 месяцев. Препарат уменьшает развитие повреждений суста- вов и развитие инвалидности. Не является препаратом первого выбора при RA, так как не имеет такого быстрого начала действия, эффективности и хорошей пере- носимости, как метотрексат. Используется и при других автоиммунных заболева- ниях (системная красная волчанка, миозит, васкулит, воспалительное заболевание кишечника и другие).
Использование. Таблетки 50 мг принимаются целиком 2–3 раза в день с большим количеством воды, во время еды.
Противопоказания. Беременность (можно принимать под наблюдением ревма- толога), период кормления грудью. Острое тяжелое инфекционное заболевание, тяжелое поражение печени или костного мозга.
Совместные действия. Индометацин, циметидин, котримоксазол, каптоприл, ал- лопуринол, сульфасалазин – побочные действия со стороны кроветворения могут усилиться.
Побочные действия. Тошнота, рвота, боль в животе и понос. Для их предупре- ждения препарат рекомендуется принимать несколько раз в день (а не всю дозу целиком) и после еды. Изменения в показателях работы печени имеют обратимый характер. Аллергические реакции (в том числе и гриппоподобное плохое самочув- ствие). Нарушения кроветворения. Реже встречается учащение инфекций (напри- мер, опоясывающий лишай или инфекция Herpes zoster), выпадение волос (в таком случае обычно уже во время лечения волосы отрастают обратно).
Наблюдение за лечением. Клинический анализ крови, печеночные показатели через каждые 2…4 недели в течение 2 месяцев, затем через каждые 3 месяца.

31
ЭТАНЕРЦЕПТ
Фирменное название. Enbrel.
Использование. Подкожные инъекции 25 мг 2 раза или 50 мг 1 раз в неделю.
Можно комбинировать с метотрексатом или другими ВХПами. Действие наступает через 2–4 недели лечения. Используется также при псориатическом артрите, псо- риазе, ювенильном артрите, анкилозирующем спондилоартрите.
Побочные действия. Самыми частыми побочными действиями являются реак- ции в месте инъекции – краснота, зуд. Обычно они наблюдаются в первые недели лечения, проходят самостоятельно и не дают повода для прекращения лечения.
Восприимчивость к инфекционным заболеваниям может увеличиться.
Наблюдение за лечением. Анализы крови через каждый 1 месяц, далее через
2–3 месяца.
ГИДРОКСИХЛОРОКИН
Фирменное название. Plaquenil.
Характеристика. Модифицирующий ход RA довольно мягкого действия препарат, относится к группе противомалярийных препаратов (то есть изначально исполь- зовался для лечения малярии). Для лечения RA используется уже более 50 лет. При длительном использовании уменьшает боли и отеки в суставах, может тормозить развитие повреждений суставов и уменьшать риск инвалидизации. Гидроксихло- рокин в монотерапии используется для лечения легких форм RA, обычно его ком- бинируют с другими ВХПами. Используется и для лечения других автоиммунных заболеваний (ювенильный идиопатический артрит, системная красная волчанка и другие). Точный механизм действия препарата не известен, считается, что наруша- ются взаимоотношения клеток иммунной системы. Действие препарата начинает проявляться через 1-2 месяца с момента начала приема, до проявления полного действия может пройти до 6 месяцев.
Использование: Обычная доза для взрослых составляет по 1 таблетке 200 мг 2 раза в день или две таблетки за раз 1 раз в день. Таблетки рекомендуется прини- мать во время еды с большим количеством жидкости. Иногда требуются еще боль- шие дозы, или наоборот, когда заболевание находится в ремиссии, можно умень- шать дозу.
Противопоказания. Беременность (можно использовать под наблюдением рев- матолога), период кормления грудью, аллергия, макулопатия (поражение слепого пятна в глазном дне).
Совместные действия. Важных совместных действий с другими препаратами нет.
Побочные действия. Препарат обычно хорошо переносится и по сравнению с другими базовыми препаратами этот дает меньше всего побочных действий. Ино- гда может быть тошнота и понос или запор, но они обычно проходят и уменьшают- ся, если лекарство принимать во время еды. Реже встречаются сыпь на коже и на- рушения зрения, последние возникают с большей вероятностью при длительном использовании больших доз препарата, у пожилых людей или у больных с тяже- лым заболеванием почек. При нынешней рекомендованной дозе нарушения зре- ния встречаются очень редко. Другие редко встречающиеся побочные действия
– головная боль, головокружение, потеря аппетита, сыпь на коже.
Наблюдение за лечением. 1 раз в день контроль у глазного врача.