Добавлен: 12.01.2024
Просмотров: 183
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Ответ:
-
Острый геморрой, ущемление внутренних геморроидальных узлов. -
Необходима дифференциальная диагностика с выпадением прямой кишки, парапроктитом. -
Больного необходимо госпитализировать в стационар, произвести параректальную новокаиновую блокаду, Местно назначить примочки, ванночки с р-ром марганцово-кислого калия, свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами, нестероидные противовоспалительные препараты. Курс детралекса максимальные суточные дозы на 5 дней. После купирования острого перианального отека выписка больного. Оперативное лечение поле обследования толстой кишки в поликлинике в плановом порядке через 2 месяца. -
В отношении жизни прогноз благоприятный. В большинстве случаев геморрой не несет непосредственной угрозы жизни пациента. При своевременном лечении острые явления удается купировать в течение 10-14 дней. После радикальной операции – геморроидэктомии наступает выздоровление, рецидивы заболевания возможны, частота их невысокая. На период стационарного лечения больной временно нетрудоспособен. -
При выпадении внутренних геморроидальных узлов развивается их отек и происходит ущемление узлов в анальном канале. Это приводит к тромбозу и может сопровождаться некрозом узлов, развивается перифокальный воспалительный отек перианальной области и системная воспалительная реакция.
Задача № 18
Больной З. 29 лет доставлен в клинику на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Больной вял, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить подробности о начале и течении заболевания. Черты лица заострены. Пульс 132 в мин., слабого наполнения. АД 80/40 мм рт.ст.. Дыхание поверхностное, 36 в мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации умеренно напряжен и болезнен во всех отделах. Симптом Брюмберга-Щеткина слабо выражен. Печеночная тупость отсутствует, определяется тимпанит над всеми отделами живота. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается, сфинктер прямой кишки зияет, выделяется жидкий зловонный кал. В общем анализе крови Эр. - 3,75*1012/л, гемоглобин – 118 г/л, Л - 21,3*109/л Температура тела 39,2 С.
Вопросы:
-
Поставьте предварительный диагноз. -
Оцените тяжесть состояния больного. -
Определить план обследования больного. -
Определит лечебную тактику -
Определить прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности. -
Объяснить патогенез нарушений гомеостаза у больно З.
Ответ:
-
Предварительный диагноз: распространенный гнойный перитонит, перитонеальный сепсис, эндотоксический шок. -
Состояние больного тяжелое, это обусловлено - эндотоксикозом тяжелой степени с явлениями полиорганной недостаточности. -
Обследование больного в предоперационном периоде включает методы исследования для уточнения источника перитонита – УЗИ брюшной полости, лапароскопию; оценку общеклинического статуса больного ЭКГ, ренгенографию груди, ОАК, ОАМ, биохимиические анализы – билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, ионограмму, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень пептидов средней молекулярной массы (МСМ). -
Лечебная тактика следует должна быть определена следующим образом: В первую очередь в условиях операционной больному проводится двухчасовая предоперационная подготовка, которая включает проведение интенсивной инфузионной терапии и стабилизации гемодинамики. После этого пациента необходимо оперировать, Во время операции средне-срединным разрезом необходимо найти и устранить источник перитонита, тщательно санировать брюшную полость, установить зонд для декомпрессии кишечника кишечник и установить дренажи в брюшную полость, В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия перитонита и коррекция гомеостаза в условиях реанимационного отделения или, его отсутствии, в палате интенсивной терапии. -
Прогноз в отношении жизни и выздоровления сомнительный, при таком течении перитонита летальность составляет 50% и более. В случае благоприятного исхода больной будет временно нетрудоспособен ориентировочно 60-90 суток. -
При распространенном перитоните происходят процессы развития эндотоксикоза, источником которого является воспалительный и/или некротический процесс в брюшной полости, также источником является собственный желудочно-кишечный тракт больного, где в результате пареза происходят изменения свойства микрофлоры; параллельно с этим наступает гиповолемия, дегидратация, водно-электролитный дисбаланс; нарастают процессы катаболизма.
Задача № 19
Больной 64 лет поступил в срочном порядке в дежурное хирургическое отделение с жалобами на интенсивные, схваткообразные боли в животе без четкой локализации, преимущественно в нижних отделах, отмечает чувство вздутие живота, неотхождение газов, задержку стула. Заболел остро, перечисленные симптомы появились и нарастают в течение ближайших суток. При уточнении анамнеза удалось выяснить, что склонность к запорам больной отмечает на протяжении полугода, также за этот период времени больной несколько похудел, что удалось отметить по одежде.
При объективном обследовании состояние больного средней степени тяжести. Положение активное, кожный покров бледноват, отеков нет, подкожные лимфатические узлы не пальпируются. В легких при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, чсс. 98 в мин. АД 135/85 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен слегка сероватым налетом. Живот равномерно вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, в типичных местах выхода грыж выпячиваний не отмечается. При поверхностной пальпации живот мягкий умеренно болезненный в нижних отделах. При глубокой пальпации отмечается болезненность в проекции поперечно-ободочной кишки, из-за вздутия животадругие отделы ЖКТ пропальпировать не удалось. Инфильтратов в животе не определяется, печень, селезенка пальпации не доступны. Перкуторно над всеми отделами живота определяется выраженный тимпанит, притупления в отлогих местах живота не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается, ослабленная. При осмотре per rectum тонус сфинктера снижен, а ампуле незначительное количество кала, нависания стенок, болезненности не определяется.
Вопросы:
-
Установите предварительный диагноз. -
Определите и обоснуйте необходимые методы обследования. -
Определите лечебную тактику. -
Составьте прогноз в отношении жизни и выздоровления. -
Объясните, какая локализация данного заболевания чаще проявляется подобной клинической картиной и почему.
Ответ:
-
Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. -
ОАК, ОАМ, биохимические анализы: электолиты, мочевина, общий белок; УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография живота. -
Больному следует начать комплекс консервативного лечения: паранефральная новокоиновая блокада, зондирование желудка, очистительная клизма, инфузионная терапия, спазмолитики, аналгетики. В случае положительного эффекта больному показана срочная колоноскопия. При подтверждении опухоли сигмовидной кишки срочная операция – обструктивная резекция сигмовидной кишки. -
Прогноз в отношении жизни непосредственно после операции благоприятный. При отсутствии метастазов пятилетняя выживаемость около 80%. Через 8 месяцев возможна хирургическая реабилитация больного – операция колонопластика с восстановлением непрерывности ЖКТ. -
Обтурационная форма рака характерна для левой половины толстой кишки. В этом отделе диаметр кишки несколько меньше каловые массы уже сформированные.
Задача № 20
Больная К., 34 лет, направлена в клинику с жалобами на общую слабость, частый жидкий стул, иногда с примесью крови и слизи. Несколько дней тому назад при акте дефекации появилось обильное кровотечение алой кровью. Заболела 3 года назад. Лечилась в инфекционном стационаре по поводу “дизентерии”. Однако неоднократные бактериологические посевы кала диагноз не подтвердили. Проводившаяся терапия приводила лишь к временному улучшению. Общее состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет, чсс 98 в мин., А/Д – 115/75 мм рт.ст.. Язык чистый влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются, при пальпации сигмовидная кишка безболезненная, определяется в виде эластического подвижного цилиндра с ровным контуром диаметром 4 см. При осмотре per rectum тонус сфинктера сохранен, в ампуле небольшое количество оформленных каловых масс, нависания стенок кишки, болезненности нет. Кал на перчатке коричневого цвета со следами неизмененной крови.
При ректороманоскопии обнаружено много полипов различных размеров. Один из них /на высоте 19 см от ануса/ размером 3-3,5 см легко кровоточит. Общий анализ крови эритроцыты -3,75 *10/12/л, Hb – 102 г\л,
Вопросы:
-
Сформулируйте клинический диагноз. -
Определите, какие дополнительные исследования требуются для уточнения диагноза. -
Установите, какая допущена ошибка в диагностике и лечении больной. -
Определите тактику лечения данной больной. -
Определите в чем опасность данного заболевания.
Ответ:
-
Полипоз сигмовидной кишки. Осложнение: острое толстокишечное кровотечение легкой степени тяжести. -
Для уточнения распространенности полипоза и возможного переррождения в рак необходимо произвести ирриографию и колоноскопию с биопсией. -
Лечение дизентерии /бактериологически не подтвержденной/ без предварительного рентгенологического и эндоскопического исследования больной является ошибкой. -
Выбор метода лечения данной больной будет определяться распространенностью полипоза и результатами гистологического исследования биопсийного материала. Показано оперативное лечение – сигмоидэктомия. -
Полипоз толстой кишки является предраковым заболеванием.
Задача 21
В 13 часов в приемное отделение в срочном порядке поступила больная Ж. 69 лет с жалобами на умеренные боли в левой подвздошной области, тошноту, повышение температуры тела до 37.4 ° С.. Заболела остро, за день до поступления вечером, около 21 часа, через 4 часа после ужина постепенно появились боли в левой подвздошной области, которые постепенно усиливались, никуда не иррадиировали, несколько усиливались при активных движениях и перемещении положения тела больной. Ранее подобных болей в животе не было, отмечает в последние 2-3 года склонность к запорам. При осмотре состояние больной удовлетворительное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Больная избыточного питания, складка кожи на передней брюшной стенке – 6см. В легких при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Чсс – 88 в мин. Ад – 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня беловато-серым налетом. Живот овальной формы, слегка подвздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий умеренно болезненный в левой подвздошной области. При глубокой пальпации отмечается болезненность и умеренное напряжение в левой подвздошной области, где пальпируется подвижный инфильтрат без четких границ размерами 6* 6см. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга в левой подвздошной области сомнительные, зон высокого тимпанита не определяется, притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул был вечером накануне оформленный. Осмотр per rectum - тонус сфинктера сохранен, в ампуле кишки оформленные каловые массы нависания стенок, болезненности нет, кал на перчатке темно-коричневого цвета. Анализ мочи патологических проявлений не выявил. В анализе крови эр.- 3,8 *10*112/л, Hb – 118 г/л, л- 12,3*10*9/л
Вопросы:
-
Определите ведущее проявление заболевания. -
Поставьте предварительный диагноз. -
Определите, с какими заболеваниями требуется проведение дифференциального диагноза. -
Обоснуйте необходимые методы дополнительного обследования. -
Определите возможные варианты дальнейшего течения болезни. -
Определите лечебную тактику.
Ответ:
-
Ведущим проявлением заболевания у больной Ж. является синдром пальпируемой опухоли в животе -
Предварительный диагноз - микроперфорация опухоли сигмовидной кишки, воспалительный инфильтрат левой подвздошной ямки -
Требуется дифференциальная диагностика с перекрутом жирового подвеска сигмовидной кишки, дивертикулитом сигмовидной кишки. При этих заболеваниям также может формироваться воспалительный инфильтрат в левой подвздошной области. -
В качестве инструментальных методов используются гибкая сигмоскопия, ирригоскопия, лапароскопия. -
Возможно два варианта течения заболевания: первый- воспалительный процесс отграничивается и на фоне консервативного лечения инфильтрат рассасывается; второй – воспалительный процесс прогрессирует, инфильтрат трансформируется в абсцесси угрозой перитонита или приводит к сдавлению кишки с развитием кишечной непроходимости. -
Лечебная тактика определяется течением болезни – лечение начинаем с комплекса консервативных мероприятий – щадящая диета ограничение двигательной активности, локальная гипотермия, инфузионная терапия, антибиотики. При положительной динамике лечение продолжаем до рассасывания инфильтрата. После этого проводим обследование толстой кишки и решаем вопрос о необходимости операции в плановом порядке. При отрицательной динамике решаем вопрос в пользу срочной операции. Объем вмешательства на брюшной полости зависит от характера заболевания.
Задача 22
Больная К. 74 лет доставлена в хирургическое отделение бригадой скорой помощи. Пациентка жалуется на умеренные боли ноющего характера в правой половине живота в нижних отделах, боли никуда не иррадиируют, не связаны с приемом пищи и перемещением положения тела, отмечает вздутие живота. Заболела четыре дня назад, сначала отмечались боли в животе без четкой локализации, которые постепенно усиливались и локализовались в правой подвздошной области, была однократно рвота съеденной пищей, за медицинской помощью не обращалась. Больная расценила, что отравилась недоброкачественной пищей и лечилась самостоятельно - голодала, принимала но-шпу, анальгин. Постепенно боли уменьшились по интенсивности, но стала отмечать умеренное вздутие живота, дискомфорт, повышение температуры тела до 37,8°с. При поступлении состояние средней тяжести, положение активное, кожный покров обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, чсс 92 в мин., АД -140/90 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловато-серым налетом. Живот умеренно равномерно вздут. Участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность и умеренное напряжение живота в правой подвздошной области, положительные симптомы Воскресенского, Ровзинга. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень селезенка не пальпируются. В правой подвздошной области пальпаторно определяется плотное умеренно болезненное неподвижное образование, фиксированное к гребню подвздошной кишки размерами 12*8 см. перкуторно зон высокого тимпанита не определяется, притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, несколько ослаблена. Осмотр per rectum - тонус сфинктера сохранен, в ампуле кишки оформленные каловые массы нависания стенок, болезненности нет, кал на перчатке темно-коричневого цвета. Анализ мочи патологических признаков не выявил. В анализе крови эр.- 3,8 *10*112/л, Hb – 118 г/л, л- 12,3*10*9/л.