Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни уха -О- 55
сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются главным образом для выявления аггравации у взрослых, но из гуманных сооб­
ражений не применимы у детей.
В связи с этим у детей используют такие модификации методики, которые основаны не на оборонительной условнорефлекторной реакции, а наоборот, на положительных эмоциях и естественном интересе ребенка. Иногда в каче­
стве подкрепления используется пища (конфеты, орехи), но это не безвредно, особенно при множестве повторений, когда нужно выработать рефлексы на звуки разных частот.
Основным методом, который сейчас применяется в клинике, является игро­
вая аудиометрия (рис. 2.30).
При проведении исследования в качестве подкрепления используется есте­
ственная любознательность ребенка. Звуковое раздражение сочетают с пока­
зом картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (например, же­
лезной дороги) и т.д.
Схема проведения исследования следующая. Ребенка помещают в звуко­
изолированную камеру, на исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с каким-либо источником звука (аудиометром). Врач и записывающая аппа­
ратура находятся вне камеры.
В начале исследования в ухо подают звуки высокой интенсивности, которые ребенок заведомо должен услышать, руку ребенка кладут на кнопку, которую при восприятия звукового сигнала он нажимает с помощью мамы или медсестры.
Через несколько упражнений ребенок обычно усваивает, что сочетание услы­
шанного звука с нажатием на кнопку приводит либо к смене картинок, либо к продолжению демонстрации видеофильма, иначе говоря, к продолжению игры, и нажимает кнопку самостоятельно при восприятии звука. Постепенно ин­
тенсивность подаваемых звуков снижают.
Таким образом, условнорефлекторные методики дают возможность выявить одностороннюю тугоухость, определить пороги восприятия, дать частотную характеристику расстройств слуховой функции.
Исследование слуха этими методиками требует определенного уровня ин­
теллекта у ребенка. Многое зависит и от умения наладить контакт с родителя-
Рис. 2.30. Исследование слуха.
Игровая аудиометрия.

56 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 2 ми, от квалификации врача и умелого подхода к ребенку. Однако все усилия вознаграждаются тем, что уже у 3-летнего ребенка во многих случаях удается провести исследование слуха и получить его полноценную характеристику.
Объективные методы исследования и регистрации состояния слуховой функ­
ции. Это измерение акустического импеданса, т.е. сопротивления, которое ока­
зывает звукопроводящий аппарат звуковой волне.
В нормальных условиях оно минимально, на частотах 800—1000 Гц практи­
чески вся звуковая энергия достигает внутреннего уха, а акустический импе­
данс равен нулю.
При патологии, связанной с уменьшением подвижности барабанной перепон­
ки, слуховых косточек, окон лабиринта и т.д., часть звуковой энергии отражается.
Отражаемая энергия является критерием изменения акустического импеданса.
Данное исследование заключается в следующем: в наружный слуховой проход герметично вводят датчик импедансометра, в замкнутую полость подают «зонди­
рующий» звук постоянной частоты и интенсивности. Данные акустической им- педансометрии регистрируются в виде различных кривых на тимпанограммах.
Проводят 3 теста:
— тимпанометрию (дает представление о подвижности барабанной пере­
понки и давлении в полостях среднего уха);
— статический комплианс (дает возможность установить тугоподвижность слуховых косточек);
— определение порога акустического рефлекса. Понятно, что величина аку­
стического импеданса зависит и от рефлекторного сокращения в ответ на зву­
ковую стимуляцию стременной мышцы и мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Доказано, что для изменения акустического импеданса эта мышца играет гораздо меньшую роль. В связи с этим на практике изучается только подвижность рефлекса, связанного со стременной мышцей. Отклонения от нормы его параметров свидетельствуют о нарушении подвижности звукопро­
водящего аппарата среднего уха.
Существует ряд особенностей, которые следует учитывать при проведении акустической импедансометрии у детей (рис. 2.31).
У детей 1-го месяца жизни исследование не представляет больших затруд­
нений, так как его можно проводить во время достаточно глубокого сна, на-
Рис. 2.31. Исследование слу­
ха. Акустическая импедансо- метрия.

Болезни уха • 57
ступающего после очередного кормления. У детей 1-го месяца часто отсут­
ствует акустический рефлекс.
Тимпанометрические кривые регистрируются достаточно четко, хотя и с большим разбросом амплитуды тимпанограмм, которые иногда имеют двух- пиковую конфигурацию.
Акустический рефлекс можно определять у ребенка с 1,5—3 мес. Однако даже в состоянии глубокого сна ребенок делает частые глотательные движе­
ния, и запись может искажаться артефактами. Для достаточной достоверности результатов исследования должны быть многократными.
Следует учитывать также возможность ошибок при акустической импедан- сометрии из-за податливости стенок наружного слухового прохода и измене­
ния размеров слуховой трубы во время крика или плача. Конечно, можно применить в этих случаях наркоз, но он приводит к повышению порогов аку­
стического рефлекса. Можно считать, что тимпанограммы становятся досто­
верными начиная с возраста 7 мес и дают надежное представление о функции слуховой трубы.
В целом акустическая импедансометрия является ценным методом объек­
тивного исследования слуха у детей грудного и раннего возраста.
Метод объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помо­
щью компьютерной аудиометрии стал настоящей революцией в исследовании слуха у детей раннего возраста.
Уже в начале века с открытием электроэнцефалографии было понятно, что на звуковое раздражение (стимуляцию) в различных отделах звукового анали­
затора (улитка, спиральный ганглий, ядра ствола и кора большого мозга) воз­
никают электрические ответы (вызванные слуховые потенциалы). Однако за­
регистрировать их не удавалось в связи с очень малой амплитудой волны, которая была меньше амплитуды постоянной электрической активности моз­
га (а-, р- и у-волны).
С внедрением в медицинскую практику электронно-вычислительной тех­
ники стало возможным накапливать в памяти машины отдельные незначи­
тельные по величине ответы на серию звуковых стимулов, а затем суммиро­
вать их (суммационный потенциал).
Подобный принцип используется при проведении объективной компью­
терной аудиометрии. Многократные звуковые стимулы в виде щелчков пода­
ются в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если, конечно, ребенок слышит), а затем представляет общий результат в виде кривой.
Объективная компьютерная аудиометрия позволяет исследовать слух в лю­
бом возрасте и даже у плода, начиная с 20-й недели гестации. Для того чтобы получить представление о месте поражения звукового анализатора, от которо­
го зависит снижение слуха (топическая диагностика), применяют различные методы определения электрической активности (рис. 2.32).
Электрокохлеография (ЭКОГ) используется для измерения электрической активности улитки и спирального узла. Электрод, с помощью которого отво­
дятся электрические ответы, устанавливают в области стенки наружного слу­
хового прохода или на барабанную перепонку. Процедура довольно простая и безопасная, но отводимые потенциалы очень слабые, так как улитка находит­
ся довольно далеко от электрода.

58 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Рис. 2.32. Исследование слу­
ха. Объективная компьютер­
ная аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам.
В необходимых случаях электродом прокалывают барабанную перепонку и его помещают непосредственно на медиальную (лабиринтную) стенку бара­
банной полости вблизи улитки, т.е. места генерации потенциалов. В этом слу­
чае измерить их гораздо проще, но в детской практике такая транстимпаналь­
ная ЭКОГ большого распространения не получила. Спонтанная перфорация барабанной перепонки значительно облегчает ситуацию.
ЭКОГ — метод довольно точный и дает представление о порогах слуха, помогает дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.
У детей до 7—8 лет ее проводят под наркозом, в более старшем возрасте — под местной анестезией. ЭКОГ дает представление о состоянии волоскового аппа­
рата улитки и спирального узла.
Определение коротко-, средне- и длиннолатентных слуховых вызванных по­
тенциалов (КСВП, ССВП и ДСВП) проводится для исследования состояния более глубоких отделов звукового анализатора.
При звуковой стимуляции реакция из каждого отдела наступает несколько позднее, т.е. имеет свой, более или менее продолжительный латентный пери­
од. Естественно, что реакция коры большого мозга возникает последней, и, таким образом, ДСВП являются именно ее характеристикой. Эти потенциалы воспроизводятся в ответ на звуковые сигналы достаточной длительности и различаются даже по тональности.
Латентный период КСВП составляет 1,5—10 мс, ССВП — от 10 до 50 мс,
ДСВП — от 50 до 300 мс.
Источник звука — звуковые щелчки или короткие тональные посылки, не имеющие тональной окраски, которые подаются через наушники. Возможно также исследование с помощью динамиков в свободном звуковом поле.
Активные электроды устанавливают на сосцевидный отросток, прикрепля­
ют к мочке уха или фиксируют в какой-либо точке черепа.
Исследование проводят в звукозаглушенной и экранированной камере, у де­
тей до 3 лет в состоянии медикаментозного сна после введения реланиума или
2% раствора хлоралгидрата ректально в дозе, соответствующей массе тела ребен­
ка. Исследование продолжается в среднем 30—60 мин в положении ребенка лежа.
При исследованиях записывают кривую, имеющую до 7 положительных и от­
рицательных пиков. Считается, что каждый из них отражает состояние опреде-

Болезни уха • 59
ленного отдела звукового анализатора: I — преддверно-улиткового нерва, II—III — кохлеарных ядер, трапециевидного тела, верхних олив, IV—V — латеральной пет­
ли и верхних бугров четверохолмия, VI—VII — внутреннего коленчатого тела.
Отмечается большая вариабельность КСВП при исследовании слуха не только у взрослых, но и в каждой возрастной группе, то же относится и к ССВП и
ДСВП. Следует учитывать многие факторы, чтобы составить точное представ­
ление о состоянии слуховой функции ребенка и локализации поражения.
В последнее время в практику исследования слуховой функции в педиатрии начинает внедряться новый метод — регистрация задержанной вызванной аку­
стической эмиссии улитки. Чрезвычайно слабые звуковые колебания, генери­
руемые улиткой, можно зарегистрировать в наружном слуховом проходе с по­
мощью высокочувствительного и малошумящего микрофона. По существу это как бы эхо подаваемого в ухо звука.
Акустическая эмиссия отражает функциональную способность наружных волосковых клеток кортиева органа. Метод прост, может быть использован для массовых исследований слуха, пригоден начиная с 3—4-го дня жизни ре­
бенка. Исследование занимает несколько минут, чувствительность метода до­
статочна высока.
Электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются самым важным, а иногда и единственным способом подобного исследования слуха у новорожденных, детей грудного и раннего возраста и получают в на­
стоящее время все большее распространение в медицинских учреждениях.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ФУНКЦИИ
Заболевания уха, сопровождающиеся нарушением функции вестибулярного
аппарата, в детском возрасте встречаются гораздо реже, чем у взрослых.
У детей практически не бывает шейного остеохондроза, болезни Меньера, профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием шума, отоскле­
роза, невриномы VIII пары черепных нервов.
Однако в детском возрасте не исключены травмы черепа с вовлечением пи­
рамиды височной кости и лабиринта, отогенные осложнения, при которых чрез­
вычайно важно иметь представление о состоянии вестибулярной функции.
К сожалению, у детей широко применяются ототоксические антибиотики.
При ряде заболеваний нервной системы возникают вестибулярные симпто­
мы центрального происхождения, зависящие от поражений проводникового и коркового отделов вестибулярного анализатора.
Задачи, возникающие при исследовании вестибулярного аппарата:
- выявить спонтанные симптомы, зависящие непосредственно от вовлече­
ния в патологический процесс вестибулярного аппарата внутреннего уха;
- выявить степень возбудимости (или угнетения) вестибулярного аппарата с помощью экспериментальных проб, проводя стимуляцию его вращением
(вращательная проба), необычной температурой (калорическая проба), давле­
нием воздуха (фистульная проба);
- провести топическую диагностику поражения вестибулярного анализато­
ра, т.е. установить, с чем связаны вестибулярные симптомы: с поражением

60 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 периферического его отдела — лабиринта или вышележащих центральных от­
делов головного мозга.
Методы исследования вестибулярного анализатора.
Выявление спонтанных симптомов начинается с опроса родителей и детей начиная с 5—6-летнего возраста, которые уже могут сообщать весьма ценные сведения.
Наиболее частым спонтанным симптомом является головокружение. Его обычная характеристика довольно расплывчатая, этот симптом встречается, при самых различных заболеваниях. Однако головокружение, связанное с по­
ражением лабиринта, имеет довольно очерченную картину. Больные описы­
вают его четко, иногда даже указывая направление вращения предметов или тела, связанного с изменением положения головы.
Спонтанные симптомы стараются выявить на самых ранних стадиях забо­
левания, которое и является причиной (раздражителем).
Своеобразным указанием на вовлечение в патологический процесс внут­
реннего уха становятся вегетативные симптомы: наряду с головокружением появляются тошнота, рвота, потоотделение, побледнение или покраснение кожных покровов, изменение пульса и т.д.
Наиболее важный симптом — нистагм, т.е. колебательное движение глаз­
ных яблок, имеющее два компонента: быстрый и медленный. У здорового ребенка из обоих лабиринтов поступают равномерные импульсы симметрично к обоим глазодвигательным нервам, поэтому нистагма нет. П р и нарушении этого равновесия, связанном с возбуждением или угнетением лабиринта в связи с вовлечением внутреннего уха в патологический процесс, появляется спон­
танный нистагм.
Нистагм выявляется довольно просто. Ребенку предлагают следить за ука­
зательным пальцем врача, расположенным примерно в 50—70 см от глаз, по­
скольку нистагм выявляется легче при крайнем отведении глаз. Чаще движе­
ние глазных яблок горизонтальное, но иногда оно становится вращательным или вертикальным.
Нистагм различается по амплитуде движений глазных яблок (мелко-, сред­
не- и крупноразмашистый нистагм) и выраженности (I степень — нистагм выявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента, II степень - при взгляде прямо, III степень — даже при взгляде в сторону медленного компонента).
Заболевания вестибулярного аппарата сопровождаются