ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.01.2024
Просмотров: 1050
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Болезни уха • 51
большинство больных будут отмечать такое же постепенное усиление вос
приятия.
Однако у некоторых тугоухих при определенном уровне интенсивности звука внезапно наступает ощущение резкого усиления громкости звука. Так, туго
ухий часто переспрашивает фразы, но вдруг при небольшом усилении голоса собеседника говорит: «Не нужно так кричать, я и так все слышу». Это явление обозначается как феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). ФУНГ определяется у больных с локальным поражением волоскового аппарата улит
ки. ФУНГ имеет большое диагностическое значение, особенно его следует учитывать при подборе слуховых аппаратов.
Современные аудиометры обычно оснащены всем необходимым для прове
дения таких тестов.
Речевая аудиометрия является усовершенствованным методом исследова
ния с помощью шепота и разговорной речи.
Восприятие речи занимает одно из основных мест в интеллектуальном раз
витии ребенка. Речевая аудиометрия нашла широкое применение как прогно
стическая методика в работе сурдопедагога, при слухоулучшающих операци
ях, подборе слуховых аппаратов, реэдукации и т.д.
Через наушники или установленные в помещении динамики (свободное зву
ковое поле) с магнитофонной ленты передают отдельные слова или фразы (на магнитофонной ленте записаны речевые таблицы, включающие ряды слов или фраз, подобранных из однородных в акустическом отношении звуков). Ребенок повторяет в микрофон передаваемый ему текст, а врач регистрирует ответы.
Обычно определяют порог обнаружения звука (в децибелах) и порог на
чальной разборчивости речи (20% слов в норме при интенсивности 25 дБ;
100% слов обычно разбирают при 45 дБ).
Следует отметить, что для исследования слуха у тугоухих и глухих детей эти таблицы не всегда применимы, поскольку словарный запас у таких детей зна
чительно беднее. Для них существуют специально подобранный словарь и фразовый материал, доступный для понимания тугоухим ребенком.
Преимущества речевой аудиометрии перед обычным исследованием с по
мощью шепотной и разговорной речи: текст и дикция исследователя постоян
ны; громкость подаваемой речи можно регулировать; потерю слуха можно определить не в метрах, а в децибелах.
В некоторых случаях при обследовании детей старше 6—7 лет можно ис
пользовать и ультразвуковую аудиометрию. Исследования отечественных уче
ных показали, что ухо воспринимает звук не только в диапазоне «слышимого» спектра до 8000 кГц, но и значительно выше, хотя только через кость.
Сохранение такого резерва улитки, который не обнаруживается на обычной аудиограмме, свидетельствует о некоторых перспективах для слухопротезиро
вания, а также слухоулучшающих операций (отосклероз).
Для большинства детей верхней границей слышимости является не 200 кГц, как у взрослых, а лишь 150 кГц. У детей возможно исследование звука в сво
бодном звуковом поле (рис. 2.29).
Методы исследования слуха у новорожденных, детей грудного и раннего возра
ста. Исследование слуховой функции у детей старшего возраста основано на субъективном восприятии звуков или речи и относится к психофизическим
5 2 •
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Рис. 2.29. Исследование слу
ха в свободном звуковом поле. методам. В то же время исключительно важно определение состояния слуха у детей до 3 лет, поскольку от него зависят развитие речевой функции, своевре
менное лечение, обучение или протезирование слуховыми аппаратами. По существу от правильного диагноза может зависеть судьба ребенка — будет он глухонемым или приобретет речевые навыки, несмотря на тугоухость или глу
хоту. Однако у детей установить степень и характер потери слуха гораздо труд
нее, чем у взрослых, так как субъективные методы у детей неприменимы.
В связи с этим все методы исследования слуха у детей в возрасте до 3 лет должны быть основаны на объективно регистрируемых ответах. Эти методы можно разделить на 3 основные группы, в каждую из которых входят методи
ки основанные на изучении различных видов объективных реакций на звуко
вую стимуляцию: методы, основанные на изучении безусловных рефлексов; методы исследования условнорефлекторных ответов; объективные методы ре
гистрации сопротивления тканей уха и электрических биопотенциалов.
Методы, основанные на изучении безусловных рефлексов. Эти методы довольно просты, но, к сожалению, весьма неточны. Определение слуха основано на наблю
дении безусловнорефлекторных реакций на звуковое раздражение. По этим реак
циям (учащение сердцебиения, пульса, увеличение числа дыхательных движений, двигательные и вегетативные ответы) косвенно судят, слышит ребенок или нет.
Плод примерно с 20-й недели гестации реагирует на звуки, при этом изме
няется ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, свидетель
ствующие о том, что плод лучше слышит звуки с частотой речевой зоны. На этом основании делается вывод о возможной реакции на речь матери и начале психоэмоционального развития ребенка еще в гестационном периоде.
Эти методы применяются у новорожденных и детей грудного возраста. Слы
шащий ребенок реагирует на звук сразу же после рождения. Для исследования применяют различные источники звука: звучащие игрушки, предварительно калиброванные шумомером, трещотки, музыкальные инструменты, а также про
стые приборы — звукореактометры. Интенсивность звука при этом различна.
Чем старше ребенок, тем меньшая интенсивность звука необходима для вы
явления реакции. Так, в возрасте 3 мес ее вызывает звук интенсивностью 75 дБ, в 6 мес — 60 дБ, в 9 мес для появления реакции у слышащего ребенка уже достаточно звука 40—45 дБ.
Очень важны как правильное проведение, так и адекватная трактовка ре
зультатов методики: исследование нужно проводить за 1—2 ч до кормления, затем реакция на звуки понижается.
Болезни уха • 53
Двигательная реакция может быть ложной, т.е. ребенок реагирует не на звуки, а на приближение врача или движения его рук, поэтому каждый раз следует делать некоторые паузы. Для исключения ложноположительных реак
ций достоверным можно считать 2—3-кратный одинаковый ответ. От многих ошибок при определении безусловной реакции избавляет использование спе
циально оборудованной для исследования слуха детской кроватки.
Наиболее распространенные и изученные виды безусловных ответов: кохлео-
пальпебральный рефлекс (мигание в ответ на звуки), кохлеопупиллярный рефлекс
(изменение ширины зрачка), двигательные ориентировочные рефлексы, на
рушение ритма с о с а н и я .
Некоторые реакции можно объективно зарегистрировать, например изме
нение тонуса сосудов (плетизмография), ритм сердечных сокращений (ЭКГ).
П о л о ж и т е л ь н ы е с т о р о н ы э т о й г р у п п ы м е т о д о в : простота и доступность в любых условиях, позволяющие широко использовать такие методы в практике неонатолога и педиатра.
Н е д о с т а т к и м е т о д о в , о с н о в а н н ы х н а и з у ч е н и и б е з у с
л о в н ы х р е ф л е к с о в : необходима довольно высокая интенсивность звука и точное соблюдение правил исследования для исключения ложноположи
тельных ответов, главным образом при односторонней тугоухости; можно вы
яснить лишь один вопрос: слышит ли ребенок, без определения степени и характера тугоухости (хотя и это исключительно важно). С помощью этой методики можно попытаться определить и способность к локализации источ
ника звука, которая в норме развивается у детей уже с 3—4 мес.
Безусловнорефлекторные методы можно широко применять с целью скри- нинговой диагностики, особенно в группах риска. По возможности всем но
ворожденным и грудным детям в родильном доме желательно проведение по
добных исследований и консультаций, но они обязательны в так называемых группах риска по тугоухости и глухоте.
Критерии включения детей в группы риска по тугоухости и глухоте'.
- неблагоприятные факторы, влияющие на слуховую функцию плода в ге- стационном периоде (врожденная тугоухость и глухота): токсикоз, угроза вы
кидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропа- тия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп), лечение ототоксическими препаратами;
- патологические роды: преждевременные, стремительные, затяжные с на
ложением щипцов, наркоз, частичная отслойка плаценты и т.д.;
- патология раннего неонатального периода: гипербилирубинемия, связан
ная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, врожден
ные пороки развития и т.д.;
- перенесенные в грудном и раннем детском возрасте сепсис, лихорадоч
ное состояние после рождения, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менингоэнцефалит, осложнения после прививок, вос
палительные болезни уха, черепно-мозговая травма, лечение ототоксически
ми препаратами и т.д.;
- отягощенная наследственность (по глухоте).
Выявление факторов риска играет чрезвычайно важную роль в ранней ди
агностике тугоухости, а следовательно, начале лечения или сурдообучения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 63
54 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Тугоухость и глухота встречаются в среднем у 0,3% новорожденных, а в груп
пах риска этот показатель почти в 5 раз выше.
Расспрос матери имеет большое значение для первоначального суждения о состоянии слуха у ребенка с подозрением на наследственную тугоухость и глухоту.
При опросе родителей ребенка в возрасте до 4 мес необходимо выяснить, пробуждают ли спящего ребенка неожиданные громкие звуки, вздрагивает ли он или плачет. Для этого возраста характерен рефлекс Моро, который прояв
ляется разведением и сведением рук (обхватывание) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении.
Для ориентировочного выявления нарушений слуха используют врожден
ный сосательный рефлекс. Сосание имеет определенный ритм (так же как и глотание). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавли
вается матерью и свидетельствует о том, что ребенок слышит.
Конечно, все эти ориентировочные рефлексы чаще определяются родите
лями. Следует учитывать, что эти рефлексы быстро угасают: при частом по
вторении рефлекс может перестать воспроизводиться; ребенок в возрасте от
4 до 7 мес обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука, т.е. уже определяет его локализацию, в 7 мес он дифференцирует определенные звуки, реагирует на них, даже если не видит источника звуков, к 12 мес начинаются попытки речевых ответов («гуление»).
Актуальность и необходимость использования данных методик обусловле
ны тем, что в 80% случаев нарушения слуха возникают на 1—2-м году жизни.
Запоздалая диагностика тугоухости приводит к несвоевременному началу лечения, а следовательно, к поздней реабилитации, задержке формирования речи у ребенка.
Современная концепция сурдопедагогической работы и слухопротезирова
ния основана также на более раннем начале обучения. Оптимальным считает
ся возраст 1—1,5 года, и если в это время диагноз не поставлен, что, к сожале
нию, происходит в каждом 3-м случае нарушения слуха, научить ребенка речи уже гораздо труднее и у него больше шансов стать глухонемым.
В этой многогранной проблеме один из самых важных вопросов — ранняя диагностика тугоухости находится в сфере деятельности педиатра и оторино
ларинголога. До последнего времени эта задача оставалась почти не решае
мой. Как мы уже отмечали, основная сложность заключается в необходимости объективного исследования,