Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни уха • 45
ких детей. Эти методы можно использовать лишь у детей 4—5-летнего возраста и старше.
Объективная регистрация проходимости слуховых труб возможна с помо­
щью ушной манометрии.
В наружный слуховой проход герметически вводят резиновый колпачок- пробку, в центре которой помещается тонкая стеклянная трубка с делениями.
В трубке имеется окрашенная капля спирта, которая приходит в движение при удачном продувании.
В последние годы этот метод значительно развивался. Появились новые разработки, позволяющие получить точные качественные и количественные показатели проходимости слуховой трубы и величины давления в барабанной полости.
Пневмофонометрия основана на определении давления в герметически за­
крытом наружном слуховом проходе в момент, когда ребенок воспринимает звук лучшего всего. Для этого аудиометр комбинируется с компрессором, по­
зволяющим менять параметры звука и давления. Обтурировать наружный слу­
ховой проход можно воронкой Зигле, тогда создается возможность определить положение барабанной перепонки.
Пневмотубометрия используется для исследования проходимости слуховой трубы. В ее глоточное устье вводят катетер, через компрессор подают воздух; давление, необходимое для открытия трубы, определяется водным манометром.
Звуковая манометрия является модификацией предыдущего исследования, когда одновременно с поступлением воздуха в слуховую трубу через катетер подается и звук. С помощью плетизмографа одновременно измеряют давле­
ние во время открытия трубы и уровень звукового давления в наружном слу­
ховом проходе.
Контрастная рентгенография применяется в диагностически сложных ситу­
ациях. Контрастное вещество вводят ретроградно через глоточное устье слухо­
вой трубы через катетер или через барабанную полость при перфорации бара­
банной перепонки. На основании оценки полученных данных часто определяют показания или способ тимпанопластики.
Более сложным, но зато вполне объективным методом определения прохо­
димости слуховой трубы у ребенка являются исследование акустического им­
педанса среднего уха и особенно тимпанометрия, результаты которой достаточ­
но постоянны уже с первых месяцев жизни. Конечно, и в этом случае требуется участие матери в процедуре исследования, которое проводят у ребенка в со­
стоянии естественного сна, в промежутках между кормлениями, с подбором специальных ушных вкладышей и т.д.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ
Методы исследования слуха у детей старшего возраста. У старших детей для исследования слуха используются те же методы, что и у взрослых. Начиная с
4-5-летнего возраста ребенок хорошо понимает, чего от него хотят, и дает обычно достоверные ответы. Однако и в этом случае необходимо учитывать некоторые особенности детского возраста.

46 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Хотя исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи весьма просто, следует соблюдать правила его проведения, чтобы получить правиль­
ное суждение о слуховой функции ребенка. Знание этого метода для педиатра особенно важно, поскольку это исследование он может провести самостоя­
тельно, а выявление снижения слуха становится основанием для направления ребенка к специалисту. Кроме того, следует учитывать и ряд психологических особенностей ребенка.
Прежде всего очень важно, чтобы между врачом и ребенком возникло дове­
рие, так как иначе ребенок просто не станет отвечать на вопросы. Лучше при­
дать диалогу характер игры с вовлечением в нее кого-либо из родителей. Сна­
чала можно заинтересовать ребенка, например, таким вопросом: «Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом». Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово и охотно вовлекаются в про­
цесс исследования. Наоборот, они огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза.
У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, затем его увеличивая. Второе ухо обычно заглушается для исключения переслушивания.
У взрослых для этой цели применяют специальную трещотку. У детей трещот­
ка обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается надавливанием на козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям. Предлагаемые для повторения слова не должны быть произвольными, так как в норме при пре­
обладании высоких фонем они слышны лучше и с более дальнего расстояния.
Лучше пользоваться специальными таблицами, в которых слова сгруппированы по признаку тональности и подобраны с учетом интересов и интеллекта ребенка.
Острота слуха определяется расстоянием, с которого эти слова воспринима­
ются уверенно (высокие тоны — с

Болезни уха • 47
Камертон приводят в движение легким ударом о бранши. Длительность зву­
чания указана в паспорте камертона. При исследовании обе бранши камерто­
на находятся в плоскости ушной раковины. Для исключения адаптации время от времени его отводят и вновь приближают к уху.
Снижение длительности восприятия звучания низкочастотного камертона свидетельствует о нарушении звукопроведения, высокочастотного — звуко- восприятия. Это уже довольно важный вывод, который может сделать врач.
Однако использование камертона С
128
для определения слуха путем иссле­
дования воздушного и костного проведения звука значительно расширяет воз­
можности дифференциальной диагностики.
Чтобы лучше разобраться в сложных взаимоотношениях воздушного и кос­
тного проведения звука, следует иметь в виду следующее. Если ребенок плохо слышит звук при воздушном проведении, это может быть обусловлено двумя причинами. Первая — заболевание, нарушающее проведение звука (серная пробка, перфорация барабанной перепонки, разрыв цепи слуховых косточек и др.). Вторая — поражение рецепторных клеток при сохранении звукопроводя­
щего аппарата и хорошем проведении звука.
Таким образом, снижение воздушного проведения может свидетельствовать о поражении как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата.
Ухудшение костного проведения может быть связано только с поражением звуковоспринимающего аппарата. Таким образом, величина костного прове­
дения характеризует состояние рецеп- торной функции.
Этим легко объясняется опыт Рин-
не, при котором сравнивают воздушное и костное проведение (рис. 2.24, 2.25).
В норме ребенок слышит через воз­
дух примерно в 2 раза лучше, чем че­
рез кость, например через воздух 40 с, а через кость 20 с. Это называют по­
ложительным опытом Ринне.
Уменьшение времени восприятия через воздух (например, на 30 с) при сохранении (или даже некотором удли­
нении) его восприятия через кость свидетельствует о поражении звуко­
проводящего аппарата (опыт Ринне становится отрицательным).
Одновременное уменьшение време­
ни костного и воздушного проведения свидетельствует о поражении звуко­
воспринимающего аппарата (опыт
Ринне остается положительным).
При проведении опыта Швабаха
(рис. 2.26) сравнивают костное про­
ведение у ребенка и у врача (естествен­
но, если у врача нормальный слух).
Рис. 2.24. Определение длительности воз­
душного проведения.

4 8
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Рис. 2.25. Определение дли­
тельности костного проведения.
«Укороченный Швабах» свидетельствует о поражении звуковоспринимающе­
го аппарата.
Опыт Вебера — определение латерализации звука. Камертон устанавливают на темя. Если тугоухость связана с поражением звукопроводящего аппарата, звук будет лучше восприниматься больным ухом; если нарушено звуковоспри- ятие, то литерализация происходит в сторону здорового уха.
Опыт Желле применяют для опре­
деления подвижности стремени в окне преддверия. Ножку камертона уста­
навливают на сосцевидный отросток.
Во время исследования в наружном слуховом проходе с помощью резино­
вого баллона сгущают и разрежают воздух. Изменение восприятия звука свидетельствует о сохранении подвиж­
ности стремени.
Эти опыты легко доступны педиат­
ру и могут дать принципиально важ­
ные для дальнейшей судьбы ребенка сведения о состоянии его слуха и ха­
рактере заболевания уха.
Тональная пороговая аудиометрия является основным методом исследо­
вания слуха у взрослых. У детей ее использование возможно примерно с
5-летнего возраста.
Смысл аудиометрии заключается в определении порогов восприятия, т.е. минимального по интенсивности зву­
ка, который воспринимает больной.
Эти исследования можно провес™, используя весь слышимый спектр ча-
Рис. 2.26. Исследование слуха с помощью камертонов. Опыт Швабаха.

Болезни уха • 49
стот звука, обычно от 125 до 8000 Гц. Таким образом по ответам обследуемого получают полную количественную (в децибелах) и качественную (в герцах) характеристику потери слуха для каждого уха в отдельности. Эти данные реги­
стрируются графически в виде аудиограммы (рис. 2.27).
Исследование лучше проводить в звукозаглушенной камере или тихом поме­
щении с помощью специальных приборов — аудиометров (рис. 2.28). В зависи­
мости от целей (практические, научно-исследовательские) аудиометры бывают разной сложности. Для решения прикладных задач вполне достаточно иссле­
дования с помощью скрининговых, поликлинических и клинических аудио­
метров. Определяют как костное, так и воздушное проведение.
Важно точно соблюдать правила и методику исследования, особенно у де­
тей. Конечно, у детей исследование значительно сложнее, чем у взрослых, и имеет свою специфику.
Рис. 2.27. Разные типы аудиограмм.
а - нормальная; б - при поражении звукопроводящего аппарата; в - при смешанной туго­
ухости; г - при поражении звуковоспринимающего аппарата.

50 «• ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 2
Рис. 2.28. Аудиометр.
Неплохо, если ребенок, помещаемый в звукоизолированную камеру (не­
удачный, но, к сожалению, общепринятый термин), ведет себя спокойно.
Однако это бывает далеко не всегда, часто помещение в камеру сопровожда­
ется испугом. Лучше поместить туда ребенка вместе с кем-либо из родителей или с помощником. Комната для исследования слуха должна иметь домашний вид, картинки, игрушки. Иногда рекомендуется проводить исследование слу­
ха одновременно нескольким детям, это их успокаивает.
Лучше проводить аудиометрию в утренние часы, вскоре после завтрака; процедура начинается, как правило, с определения слуха в лучше слышащем ухе, но у капризных детей с тяжелой тугоухостью иногда приходится сначала
исследовать хуже слышащее ухо.
Взрослым исследование слуховой функции начинают с малых подпорого- вых звуков, детям лучше сразу давать интенсивный тон, а затем постепенно его уменьшать до пороговых значений — так они лучше понимают задачу исследования.
Порог восприятия звука при воздушном проведении определяется путем подачи звука через наушники, при исследовании костного проведения на об­
ласть сосцевидного отростка устанавливают специальный вибратор. Точное определение костного проведения усложняется тем, что звук, проходящий через кости черепа, достигает обоих лабиринтов. Кроме того, часть звуков, есте­
ственно, попадает и в наружный слуховой проход.
При большой разнице остроты слуха возможно переслушивание ухом, слы­
шащим лучше, и врач получает ложные данные. Для исключения этого заглу­
шают лучше слышащее ухо, как бы маскируют его специально подаваемым интенсивным шумом. Это нужно делать обязательно, чтобы исключить серь­
езные диагностические ошибки, искажающие общую картину слуха у ребенка.
Данные тональной аудиометрии регистрируют на аудиограмме общеприня­
тыми символами: правое ухо («о-о-о»), левое ухо («х-х-х»), воздушная прово­
димость обозначается сплошной линией, костная — пунктиром.
Помимо тональной аудиометрии, в детском возрасте при необходимости можно использовать и надпороговую, речевую и ультразвуковую аудиометрию.
При тональной аудиометрии определяется самый слабый звук, который обследуемый начинает слышать. Если постепенно и дальше усиливать звук,