Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

1 3 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 2 саркома, остеосаркома, хондросаркома), которые появляются в молодом возрасте.
Из всех больных саркомой среднего уха
!
/з составляют дети в возрасте до
10 лет.
Этиология. В большинстве случаев злокачественные образования среднего уха развиваются у больных хроническим средним отитом, с полипами и грану­
ляциями, постоянным гноетечением, а также у тех, кому производились мно­
гочисленные прижигания и удаление грануляционной ткани. Описаны случаи возникновения опухоли через много лет после радикальной общеполостной операции.
Клиническая характеристика. Рост злокачественной опухоли среднего уха
(особенно рака) очень быстрый, несмотря на то что преобладают плоскокле­
точные формы. Первые симптомы сходны с типичными признаками хрони­
ческого среднего гнойного отита — это постоянное гноетечение и тугоухость.
Через какое-то время в связи с ростом опухоли появляются признаки, кото­
рые должны насторожить врача:
— сильные боли, иррадиирующие в голову и шею;
— кровянистые выделения с запахом;
— усиление роста грануляций и их быстрый рецидив после удаления;
— головокружение;
— нейросенсорная тугоухость;
— парез лицевого нерва (очень важный симптом);
— припухлость регионарных шейных лимфатических узлов.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Дифференцируют с хрони­
ческим средним гнойным отитом (полипозные и холестеатомные формы), эози- нофильной гранулемой, туберкулезом, остеомиелитом височной кости и хе- модектомой.
Во всех случаях при малейшем подозрении на злокачественное образование необходимо провести биопсию и рентгенологическое исследование (желательно компьютерную томографию).
Лечение. Если опухоль ограничена средним ухом, то излечение возможно.
Применяются телегамматерапия, расширенные операции на височной кости, химиотерапия. При саркоме, которая растет быстрее раковой опухоли с агрес­
сивной инфильтрацией и деструкцией височной кости и гематогенным мета- стазированием, лечение ограничивается химиотерапией.

Г(Ш4Р
БОЛЕЗНИ НОСА
3
ЭМБРИОЛОГИЯ, ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ДЕТЕЙ
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭМБРИОНАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
Закладка обонятельного органа происходит в начале 3-й
недели гестационного периода в виде утолщения экто­
дермы на обеих сторонах головного конца эмбриона кпе­
реди от глазных пузырей, которые сначала отдалены, а затем постепенно сближаются с ротовой бухтой.
К концу 3-й недели образуются обонятельные ямки пу­
тем внедрения обонятельных долей в мезодерму. В даль­
нейшем обонятельная ямка превращается в слепой ме­
шок, все более приближаясь к ротовой полости.
В конце 1-го месяца развития головной конец эмбри­
она сильно разрастается и образует 5 выступов, или от­
ростков: лобный, два верхнечелюстных и два нижнечелю­
стных. Эти отростки формируют ротовую впадину.
Из ротовой впадины впоследствии образуются:
— передняя доля гипофиза;
— часть ротовой полости;
— небная и глоточная миндалины;
— карман Ратке;
— обонятельные ямки, формирующиеся у переднего края лобного отростка, который к этому времени рас­
падается на 3 лопасти: среднюю и две боковые.
Образование полости носа происходит большей час­
тью из ротовой впадины, меньшей частью — из обоня­
тельных ямок. Срастание между собой среднего, боко­
вых носовых и верхнечелюстных отростков приводит к формированию наружного носа в виде трубки, заложен­
ной в соединительной ткани лица на обеих сторонах после прорыва носонебной перепонки, отделяющей дно

1 3 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 слепого мешка от ротовой полости с формированием узких, длинных первич­
ных хоан.
Эмбриональная ткань между передними отверстиями трубок — наружными носовыми отверстиями и первичными хоанами называется первичным небом.
Из него формируются вторичное небо, верхняя губа и альвеолярный отросток.
Первичная носовая полость превращается во вторичную путем образования вторичного неба.
На 2-м месяце гестационного периода из головной кишки образуется 5 жабер­
ных карманов. Навстречу им растут аналогичные выпячивания эктодермы —
жаберные щели. Жаберные карманы и соответствующие им жаберные щели образуют жаберные дуги. Жаберный аппарат, имеющий большое значение у низших животных (рыб, земноводных), у человека большей частью подверга­
ется обратному развитию. Его производными являются:
— слуховые трубы;
— среднее ухо;
— воронки миндалин;
— закладки паращитовидных и вилочковой желез.
Носовая полость, сообщающаяся с глоткой посредством вторичных хоан, возникает после соединения первичных носовых полостей с верхним отделом первичной ротовой полости. Эмбриональная небная щель соединяет обе пер­
вичные носовые полости.
В конце 2-го месяца первичные носовые полости открываются в верхний отдел первичной ротовой полости.
Небные пластинки постепенно срастаются между собой и с носовой пере­
городкой одновременно с полным разделением половин носа.
Вторичная (окончательная) носовая полость, открывающаяся в глотку по­
средством вторичной хоаны, возникает из объединения первичной носовой полости и верхнего этажа первичной ротовой полости.
Первичные решетчатые раковины появляются сначала в верхнем отделе носовой перегородки с последующим перемещением через свод носа на его боковую стенку. Сначала они множественные из-за дополнительных мелких складок; в процессе их редуцирования остается лишь рудиментарная верхняя носовая раковина.
В конце 2-го месяца в среднем носовом ходе развивается решетчатый пузы­
рек и на 70-й день — крючковидный отросток, которые ограничивают полу­
лунную щель, углубляющуюся в воронку.
Первичные раковины, заложенные на боковой стенке носовой полости
maxillo-turbinale и nasoturbinale, превращаются в нижнюю носовую раковину и
agger nasi.
Якобсонов (сошниково-носовой) орган развивается в начале 2-го месяца
гестационного периода в виде постепенно углубляющейся борозды в нижней части носовой перегородки с последующим образованием в заднем отделе ее слепого мешка с чувствительным эпителием, получающим нервные волокна от обонятельного нерва.
В течение 6-й недели гестации происходит развитие носослезного канала из глазничного конца слезно-носовой борозды в результате врастания эпителиаль­
ного тяжа в соединительную ткань навстречу эпителию носовой полости, кото-

Болезни носа • 1 3 7
рый на 11-й неделе превращается в слепо заканчивающийся внизу канал с про­
рывом в нижний носовой ход лишь на 6-м месяце гестационного периода.
На 3-м месяце уже хорошо сформированы хрящевая носовая перегородка и
боковые стенки полости носа. В образовании носовой перегородки участвуют два выроста из внутренних лобных отростков, которые, сливаясь, превраща­
ются в хрящ, а затем частично окостеневают. Окостенение различных отделов полости носа происходит в различные сроки.
На 6-м месяце гестации начинается окостенение продырявленной пластин­
ки, переходящее на перпендикулярную пластинку. Передний отдел перего­
родки носа остается хрящевым на всю жизнь. Формируется сошник.
Наружный нос образуется у зародыша в результате постепенного слияния среднего лобного отростка, носовых отростков и треугольного поля. После слияния верхнечелюстного отростка с лобным носовые отверстия отграничи­
ваются от полости рта. Крылья носа формируются из наружных боковых но­
совых отростков. Из треугольного поля образуется переносье. В дальнейшем первоначально широкий и бесформенный нос удлиняется, переносье стано­
вится уже и выше, кончик носа заостряется.
Одновременно далеко отстоящие друг от друга наружные носовые отвер­
стия (ноздри) сближаются и становятся открытыми кпереди и книзу, а наруж­
ный нос отграничивается от верхней губы и от щек посредством носогубных складок (рис. 3.1).
Околоносовые пазухи развиваются путем врастания в боковую стенку по­
лости носа слизистой оболочки носо­
вых ходов на 8—10-й неделе геста­
ционного периода. У человеческого зародыша боковая стенка носа и об­
ласть будущего решетчатого лабирин­
та состоят из бороздок разной длины, между которыми находятся выступы
(раковины). Сначала в носовых ходах возникают неравномерные углубле­
ния, а к 12-й неделе образуются щеле- видные выпячивания, уже отграничен­
ные от н о с о в о й п о л о с т и . П е р в ы е зачатки верхнечелюстной пазухи появ­
ляются на 10-й неделе гестации, на
3-м месяце она представляет собой ще- леобразное углубление в хрящевой боковой стенке носа. На 4-м месяце
пазуха выражена в виде округлой по­
лости, с о о б щ а ю щ е й с я каналом со средним носовым ходом.
Зачаток клиновидной пазухи появля­
ется на 9—10-й неделе гестационного периода в виде слепого мешочка, вы­
растающего кзади от задневерхнего
Рис. 3.1. Передняя часть эмбриона длиной
10,3 мм.
1 - лобный отросток; 2- глазно-носовой ход;
3 - носонебный желоб; 4 - ноздря; 5 - боко­
вой носовой отросток; 6 - средний носовой отросток; 7 - глаз; 8 - верхнечелюстной от­
росток; 9 - носонебный желоб; 10 - нижняя челюсть; 77 - наружная жаберная борозда;
12 - подъязычная дуга.

1 3 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 угла полости носа и окруженного хрящевой капсулой. Зачаток развивается и увеличивается очень медленно, в тесной взаимосвязи с нижним придатком мозга — гипофизом.
Начало развития лобной пазухи приходится на постнатальный период.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОЛОСТИ НОСА У ДЕТЕЙ
У новорожденного размеры дна полости носа относительно меньше, чем у взрослого, ее нижняя стенка тесно соприкасается с зубными зачатками в теле верхней челюсти, что обусловливает возможность остеомиелита верхней че­
люсти при воспалении носовой полости.
Полость носа в этот период ниже, короче и уже, чем у взрослого, вслед­
ствие недоразвития лицевых костей, а ее нижний отдел составляет лишь
!
Д
общего объема, в то время как у взрослых объем верхнего и нижнего отделов одинаковый. Объем носовой полости увеличивается в течение первых лет жизни в зависимости от роста и развития черепа в целом и главным образом верхне­
челюстного отдела с развитием зубов.
Периоды усиления роста наблюдаются в первые 6 мес жизни, с 3-го года и особенно на 6—7-м году жизни, а также в пубертатный период. К 7 годам высота носовой полости удваивается, у взрослых она увеличена втрое. Одно­
временно она растет в длину и в ширину, медленнее происходит рост ее дна.
Наряду с малыми размерами полости носа имеет значение резкое сужение носовых ходов.
Узкие носовые ходы у новорожденных и грудных детей закрыты хорошо развитыми раковинами. Нижние и средние носовые ходы практически не вы­
ражены, а общие носовые ходы резко сужены. Нижние носовые раковины расположены ниже, чем у более старших детей, плотно прилегают ко дну по­
лости носа, вследствие чего нижние носовые ходы непроходимы для воздуш­
ной струи при дыхании. Выраженное увеличение нижнего носового хода с
8 лет связано с отхождением нижней раковины кверху в результате роста в высоту верхней челюсти. Средние носовые раковины до 6 мес вплотную при­
лежат к нижним. Только на 3-м году жизни передний конец средней носовой раковины несколько приподнимается, что позволяет осмотреть область полу­
лунной щели и облегчает дыхание через нос.
Нижний носовой ход становится основным проводником вдыхаемого воз­
духа только к 7 годам. В результате несоответствия значительно развитых ра­
ковин небольшому объему дыхательной области полости носа отмечается тя­
желое течение острого ринита у новорожденных и грудных детей, при котором наряду с резким нарушением дыхания возникает расстройство акта сосания с соответствующими последствиями.
В связи с узостью носовых ходов у детей раннего возраста значительно на­
рушены аэрация и дренажная функция околоносовых пазух, а также регуля­
ция давления при вдохе в полости носа.

Болезни носа •> 1 3 9
Перпендикулярная пластинка решетчатой кости (lamina perpendicularis) у но­
ворожденных отсутствует, в связи с чем у них значительно уменьшен верти­
кальный размер носовой полости, начинает формироваться после рождения, активно растет в высоту и в сагиттальном направлении, окончательно сраста­
ясь с сошником в возрасте 6 лет.
На границе перпендикулярной пластинки с сошником и с четырехугольным
хрящом имеются зоны роста, которые обусловливают дальнейшее развитие носо­
вой перегородки после полного ее формирования к 10 годам.
Особенностями строения перегородки носа объясняется ее исключительно редкое искривление у детей раннего возраста. В последующем ее деформации зависят от несоответствия роста перегородки и сопряженных с ней анатоми­
ческих образований.
Следует иметь в виду необходимость репозиции перегородки носа у детей младшего возраста даже при небольшом ее смещении, так как продолжаю­
щийся активный ее рост может привести к значительным деформациям с на­
рушением носового дыхания.
Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) решетчатой кости у новорожден­
ных имеет фиброзное строение. Окостенение свода носа начинается с пету- шинного гребня (crista galli), распространяется на перпендикулярную плас­
тинку, сошник и решетчатую пластинку. Окостенение достаточно выражено уже к 2—3 годам.
В связи с недоразвитием костей наружного носа и перегородки носа у детей
первых 3 лет жизни редко наблюдается перелом костей носа, травмы обычно сопровождаются ушибами наружного носа, реже со смещением ростковых зон носовой перегородки.
Слизистая оболочка полости носа у детей очень нежная, хорошо васкуляри- зирована. Наблюдаемая у новорожденных складчатость слизистой оболочки перегородки носа в раннем возрасте исчезает. У новорожденных реснитчатый эпителий контактирует непосредственно с многослойным плоским эпителием преддверия носа. С возрастом респираторный эпителий передней трети носа становится переходным чешуйчатым.
У новорожденных и грудных детей отсутствует кавернозная (пещеристая) ткань в области свободного края нижней и средней носовых раковин, что имеет существенное значение в физиологии и развитии патологических про­
цессов. По этой причине у новорожденных и грудных детей малоэффективны
сосудосуживающие капли, назначение которых рассчитано на рефлекторное сокращение кавернозной ткани.
Эта ткань представляет собой клубок расширенных вен, стенки которых состоят из хорошо развитых гладкомышечных элементов и содержат эласти­
ческие волокна, а их наполнение кровью меняется под влиянием самых раз­
нообразных воздействий при активной регуляции ветвями тройничного не­
рва. Исключительная лабильность кавернозной ткани обусловливает ее мгновенное набухание и спадение; при замедлении кровотока вдыхаемый воз­
дух увлажняется и согревается.
В связи с недоразвитием ацинозньгх желез и отсутствием кавернозной тка­
ни носовых раковин в холодное время года детям раннего возраста рекоменду­
ется прикрывать нос, чтобы не возникло переохлаждения. Перед кормлением