Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни носа О- 1 5 3
Местное лечение (турунды с гипертоническим раствором, жидкостью Буро­
ва, горячим раствором риванола или фурацилина, линиментом по Вишнев­
скому, гиоксизоновой или желтой ртутной мазью, синтомициновой и стреп- тоцидовой эмульсией; местное применение антистафилококковой плазмы).
На область носа накладывают пращевидную повязку с согревающим комп­
рессом.
Физиотерапия (УФО, соллюкс, токи УВЧ, гелий-неоновый лазер) способ­
ствует локализации и ускорению абсцедирования с вскрытием и опорожнени­
ем нагноившегося очага.
Выдавливание фурункула категорически запрещается. Вскрытие и дрениро­
вание фурункула показаны лишь при абсцедировании. Лечение больных про­
водится в стационаре.
При тяжелом осложненном течении фурункула носа в комплексное лечение включают следующие мероприятия: внутривенную детоксическую терапию, умеренную дегидратацию в режиме форсированного диуреза, увеличение доз и частоты инъекций антибиотиков. Назначают антикоагулянты, особенно при появлении первых признаков фщ§ита вен лица. Из прямых антикоагулянтов используется гепарин (до 40 ООО ЕД/сут), из непрямых — дикумарин, нитро- фарсин, синкумар, фенилин. Их действие связано с нарушением биосинтеза протромбина и других факторов свертывания крови. При применении анти­
коагулянтов обязателен контроль за гемограммой не реже 1 раза в 3 дня.
При рецидивах фурункула применяют аутогемотерапию, специфическую иммунотерапию (антистафилококковые препараты, бактериофаг, анатоксин).
Осложнения. Тяжелые осложнения наблюдаются у 4—5% больных с данной патологией. Возможно распространение инфекции по венам лица с развитием
тромбофлебита и сепсиса, флеботромбоза глазных вен и кавернозного синуса,
флегмоны глазницы и крылонебной ямки, рожистого воспаления лица.
Распространение воспалительного процесса на вены лица утяжеляет кли­
ническую картину заболевания: развиваются отек тканей лица, резкая гипере­
мия кожи, болезненность по ходу вен, нарастают признаки интоксикации, симптомы развивающегося сепсиса.
Бурное прогрессирование воспалительного процесса в значительной степе­
ни обусловлено особенностями строения вен лица (отсутствие клапанов, ог­
раничивающих распространение инфицированных тромбов).
ТРАВМЫ НОСА
Распространенность. У детей травмы носа составляют до 20% и занимают 1 -е место среди травм лицевого отдела черепа. Частота травм носа значительно превосходит частоту травм других ЛОР-органов, что объясняется анатомичес­
ким расположением и строением носа, представляют большую опасность. Ча­
стота и характер травм зависят от возраста детей и пола, наиболее часто на­
блюдаются в возрасте 7—12 лет, причем у мальчиков в 3 раза чаще.
Этиология и патогенез. В зависимости от повреждающего фактора различа­
ют следующие виды травм: механические; ожоговые (термические, химичес­
кие, лучевые, электрические); бытовые, возникающие в домашних условиях

1 5 4 <• ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ <• Глава 3 или во время игры во дворе, наблюдаются в основном у детей раннего и дош­
кольного возраста; школьные, спортивные и транспортные травмы преоблада­
ют у детей старшего возраста.
Особой формой повреждения наружного носа у новорожденных и грудных детей являются родовые травмы, которые подчас требуют раннего хирургичес­
кого вмешательства. Повреждения развиваются даже внутриутробно от дли­
тельного давления матки на лицо и нос, от ударов и толчков при резких дви­
жениях и падении матери.
При рождении выступающие части черепа плода испытывают большое дав­
ление, кроме того, имеют значение акушерские пособия (наложение щипцов, ручное пособие). Повреждение слизистой оболочки полости носа у новорож­
денных с баллотированием отслоившихся участков возникает в результате гру­
бого отсасывания слизи электроотсосом. Необходимо также иметь в виду воз­
м о ж н о с т ь частичного или полного р а з р у ш е н и я хрящевых образований наружного носа и его полости в результате продленной назотрахеальной инту­
бации, широко используемой при проведении реанимационных мероприятий.
У детей младшего возраста в связи с эластичностью костного остова наруж­
ного носа редко бывают переломы костей носа; значительно чаще возникают гематомы и абсцессы перегородки носа, приводящие при несвоевременной диагностике к некрозу хряща и западению спинки носа.
Классификация. Травмы носа могут быть закрытыми, открытыми и комби­
нированными, со смещением и без смещения костных отломков, с деформаций
и без деформации наружного носа.
Клиническая характеристика. Клинические проявления травматического повреждения носа определяются общей и местной реакцией на травму. Обшес состояние пострадавшего зависит от характера травмы и от сопутствующш повреждений смежных анатомических образований (глазницы, околоносовьк пазухи, полость рта, передняя черепная ямка), от повреждения отдаленны органов и величины кровопотери. В дальнейшем состояние зависит от разви­
тия местных и общих воспалительных изменений, от выраженности интокси­
кации.
Основными симптомами травмы носа являются боль и носовое кровотеч-
те, которое происходит вследствие нарушения целости слизистой оболочки полости носа, может быть незначительным и обильным с последующей по­
стгеморрагической анемией. В связи с этим при обследовании ребенка! челюстно-лицевой травмой, очень важно определить объем кровопотери,! затем принять меры по ее восполнению вплоть до переливания крови и кро­
везаменителей.
Быстро появляющийся и резко выраженный у детей реактивный отек мягки тканей в зоне повреждения и прилежащих областях маскирует деформащп вызванную переломом костей носа, затрудняет пальпаторное исследование.
К отеку мягких тканей наружного носа присоединяются подкожные крово­
излияния в области лица, одновременно появляются кровоизлияния в конь юнктиву глаза.
Почти всегда травма носа сопровождается повреждением слизистой ос# лочки его полости.

Болезни носа <• 1 5 5
При переломе костей носа его кожный покров повреждается в 20% случаев.
В редких случаях на лице развивается подкожная эмфизема, свидетельствую­
щая о возможности повреждения околоносовых пазух; при сморкании вслед­
ствие разрыва слизистой оболочки носовой полости подкожная эмфизема может усилиться.
Наиболее убедительные симптомы перелома костей носа — деформация, крепитация, западение спинки или боковых частей носа, сужение носовых ходов. Распространенные повреждения носа и сопряженных костных образо­
ваний сопровождаются обезображиванием лица. Следует дифференцировать
крепитацию, обусловленную трением костных отломков, с крепитацией, связан­
ной с подкожной эмфиземой.
Особенно опасен сопутствующий перелом основания передней черепной ямки с повреждением решетчатой пластинки решетчатой кости (lamina cribrosa)
и истечением спинномозговой жидкости (ликвореей), при котором инфекция может распространиться в полость черепа контактным, лимфогенным или периневральным путем с последующим развитием менингита или абсцесса лобной доли мозга.
Важное место при травме носа у детей занимают изменение его физиоло­
гических функций, расстройство дыхания и обоняния в зависимости от сте­
пени нарушения целости и смещения костных частей, от воспалительного и реактивного отека слизистой оболочки носовой полости. Нарушение обоня­
ния может быть обусловлено травмированием обонятельных нитей смещен­
ными костными отломками или кровоизлиянием в обонятельную область полости носа с последующим образованием рубцов, сдавливающих обоня­
тельные нити.
Указанные сдвиги наступают с первого дня травмы, достигая максимума на
2-3-и сутки.
Диагностика. При определении характера и степени травмы носа учитывают жалобы больных, клинические проявления, данные осмотра, пальпации, ри­
носкопии и рентгенографии костей носа.
При осмотре обращают внимание на внешний вид и форму носа, открытое ранение, кровотечение, кровоизлияния в мягкие ткани носа, подглазничной области, клетчатку век, конъюнктиву глазного яблока. При оценке общего состояния особенно важно определить неврологический статус и величину кровопотери. При риноскопии обращают внимание на смещение костных сте­
нок и сужение просвета носовых ходов, место и выраженность кровотечения, возможность присутствия и локализацию инородного тела в полости носа.
Решающее диагностическое значение имеет рентгенография костей носа в боковой проекции, позволяющая выявить перелом и определить смещение отломков костей носа (рис. 3.8, 3.9). При боковом смещении отломков необ­
ходимо также использовать прямую проекцию. При многооскольчатых пере­
ломах со сложным смещением отломков применяется томография костей носа.
Трактовка данных рентгенологического исследования у детей младшего воз­
раста затруднена в связи с тем, что лицевые кости у них тонкие, не до конца обызвествлены и дают слабую рентгеноконтрастную тень, на которую наслаи­
вается интенсивная тень зубов и зубных зачатков.

1 5 6 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3
Рис. 3.8. Перелом костей носа с резким угловым смещением.
Рентгенограмма.
Большинство переломов костей носа у де­
тей сочетается с черепно-мозговой травмой.
Повреждения головного мозга часто остаются бессимптомными, особенно у детей раннего возраста. Позднее выявление объективных не­
врологических симптомов у них объясняется эластичностью костей свода черепа, а у груд­
ных детей — незакрывшимися родничками, вследствие чего повышение внутричерепного давления происходит медленно. При подозре­
н и и на черепно-мозговую травму показана электроэнцефалография, позволяющая выявить изменения гемодинамики и биоэлектрической активности мозга. В этих случаях обязательны срочная госпитализация и комплексное лече­
ние с участием невропатолога.
Лечение. В процессе лечения физиологичес­
кие функции носа восстанавливаются на 7—10-е сутки после травмы.
Скорая и неотложная помощь зависит от со-1 стояния больного, характера й степени травма- | тического повреждения наружного носа и око­
лоносовой области, сопутствующих осложнений.
Прежде всего останавливают кровотечение средствами местного и общего действия.
При открытой травме носа, при резаных и ушибленных ранах производят максимально! щадящую первичную хирургическую обработку,! удаляют свободные костные отломки, некротш] зированные ткани, поверхностно расположен* ные инородные тела, вводят противостолбняч-1
ную сыворотку или анатоксин.
При гематоме или абсцессе перегородки или) других отделов носа их вскрывают, промывакя асептическим раствором и дренируют полосп) абсцесса, удаляют грануляции.
Для восстановления формы носа, предупрех! дения косметического и функционального дев фекта производят репозицию костей носа. По-1
к а з а н и я к о п е р а ц и и : деформация наружного носа и носовой перегородки,! перелом и смещение костных отломков (на рентгенограмме), нарушение ды-И
хательной и обонятельной функций носа.
Репозиция производится эндоназалъно с помошью элеватора или распато­
ра, на которые надета резиновая трубка для уменьшения травмирования ели-1
зистой оболочки полости носа. Имеются специальные наборы парных носо вых элеваторов М.Ф. Маннакова, Ю.Н. Волкова для репозиции носовых кости у детей разного возраста.
Рис. 3.9. Многооскольчатый пере­
лом костей носа. Рентгенограмма.