Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

1 6 2 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3
Наиболее частым местом (80% случаев) носового кровотечения является сеть мелких кровеносных сосудов в передненижнем хрящевом отделе перего­
родки носа (точка Киссельбаха), образованная ветвями носонебной артерии, ее анастомозами и мощной венозной сетью расширенных сосудов; все арте­
рии, снабжающие этот участок кровью, переходят здесь в венозную сеть. Час­
тые кровотечения в этой области обусловлены кавернозной тканью со слабо развитой мускулатурой, плотным прикреплением, более тонкой и менее рас­
тяжимой в этом отделе слизистой оболочкой.
Общие причины носовых кровотечений обусловлены заболеваниями органов и систем организма:
— инфекционные заболевания с гипертермией и интоксикацией (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, тиф и др.);
— болезни системы кроветворения (острые и хронические лейкозы, гемор­
рагические диатезы, иммунные гемопатии);
— тяжелая анемия и септические состояния;
— декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени и легких:
— гипо- и авитаминозы;
— болезнь Рандю—Ослера с геморрагическим ангиоматозом и массивными кровотечениями из легкоранимых множественных телеангиэктазий слизистой оболочки полости носа вследствие врожденной неполноценности мезенхимы;
— гипертензия или резкое падение давления;
— общее перегревание;
— физическое напряжение, напряженный кашель;
— долгое пребывание на солнце;
— применение антикоагулянтов, особенно при почечной недостаточности на фоне выраженного нарушения периферического кровообращения;
— перелом основания черепа в передней области черепной ямки (сопро­
вождается сильным носовым кровотечением и ликвореей);
— нарушение менструального цикла у девочек (викарное носовое крово­
течение);
— возможность выделения через нос крови при кровотечениях из пищево­
да, желудка и нижних отделов дыхательных путей.
Среди местных причин имеют значение различные экзо- и эндогенные факторы:
— травмы носа при ударе, падении;
— хирургические вмешательства;
— дурная привычка ковырять в носу;
— инородные тела полости носа (в момент внедрения в слизистую оболочку и в результате длительного их пребывания с раздражением слизистой оболоч­
ки и ростом кровоточащих грануляций);
— опухоли, особенно сосудистые доброкачественные (гемангиомы, ангио- фибромы, кровоточащий полип носовой перегородки) и злокачественные (рак, саркома);
— острый ринит;
— хронический атрофический ринит;
— искривление перегородки носа;

Болезни носа • 1 6 3
- дифтерийные и туберкулезные язвы;
- химические, термические, лучевые и электрические ожоги полости носа.
Классификация. Различают кровотечения:
первичные, обусловленные местными процессами, и симптоматические, свя­
занные с общими причинами (наследственные, врожденные или приобретен­
ные нарушения гемостаза и системные заболевания);
явные и скрытые (кровотечения из задних отделов носа, при которых кровь через хоаны стекает по задней стенке глотки и заглатывается, реже аспири- руется).
Клиническая характеристика. Отмечают геморрагические выделения из од­
ной или обеих половин носа, стекание крови по задней стенке глотки.
Возможна кровавая рвота или примесь крови в мокроте при кашле на фоне общей слабости, падения пульса и артериального давления, обморочного со­
стояния при скрытых кровотечениях.
Интенсивность носового кровотечения бывает различной: от незначитель­
ного до профузного, угрожающего жизни ребенка. Дети плохо переносят кро- вопотерю. Потеря 50 мл крови у новорожденного по последствиям и влиянию на гемодинамику равнозначна потере 1 л крови у взрослого.
Диагностика. При носовом кровотечении диагноз ставится без особых труд­
ностей. Дети очень чувствительны к потере крови, поэтому часто повторяю­
щиеся даже незначительные выделения крови из носа требуют тщательного обследования ребенка и соответствующего лечения.
Лечение. При носовых кровотечениях необходимо оказание неотложной помощи, при этом степень кровопотери оценивается по общему состоянию и
3 критериям: пульсу, артериальному давлению и гематокриту.
Уровень гемоглобина может быть завышен вследствие сгущения крови при мас­
сивных кровотечениях.
Кровотечение из переднего отдела перегородки носа останавливается сравни­
тельно легко и просто.
После введения в полость носа ватного тампона чаще с перекисью водорода крыло носа прижимают к перегородке. Предварительно ребенку необходимо придать сидячее положение для предотвращения прилива крови к голове, от- сморкать из полости носа геморрагические сгустки, закапать сосудосуживаю­
щие капли. На переносицу и лоб накладывают холодные примочки и лед.
При более упорном кровотечении проводят ряд мероприятий: прижигают кровоточащую зону хромовой, трихлоруксусной кислотой, 3—5% раствором нитрата серебра инфильтрируют мягкие ткани носовой перегородки 0,5% ра­
створом новокаина. Хороший эффект дают криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция и гальваноакустика. Прижигание или физическое гемостатичес-
кое воздействие на кровоточащий отдел перегородки носа с обеих сторон произ­
водят на разных уровнях для предупреждения ее перфорации.
Для остановки кровотечения в полость носа также вводят гемостатическую губку, тампоны с 1% раствором феракрила, эпсилон-аминокапроновой кисло­
ты, консервированный амнион, сухой тромбин.
Одним из эффективных методов является отслойка слизистой оболочки и надхрящницы в области кровоточащего участка с целью запустевания сосудов и рубцевания.

1 6 4 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3
Одновременно принимают меры общего воздействия, назначают средства, повышающие свертываемость крови: дают хлорид кальция и аскорбиновую кислоту внутрь, вводят викасол внутримышечно, хлорид кальция, глюконат кальция, гемофобин, эпсилон-аминокапроновую кислоту внутривенно. В тя­
желых случаях производится переливание крови, тромбоцитной массы, гемо- деза, реополиглюкина. Экстракты печени применяют в виде гепатокрина или камполона (2,0 мл 1 раз внутримышечно). Экстракт селезенки также повыша­
ет свертываемость крови и увеличивает число тромбоцитов.
Значительно большую опасность для здоровья и даже жизни больного пред­
ставляют кровотечения из средних и задних отделов полости носа, из ветвей этмоидальной и носонебной артерии и вены. В этой ситуации при безуспеш­
ности перечисленных общих и местных методов гемостаза производят тампо­
наду носа (переднюю или заднюю).
Передняя тампонада носа производится при кровотечении из передних от­
делов носа. Стерильный марлевый тампон, пропитанный гемостатическим составом, укладывают слоями снизу вверх на всем протяжении полости носа между носовыми раковинами "«-перегородкой носа. Тампон удаляют через
24—48 ч после пропитывания его изотоническим раствором хлорида натрия или 3% раствором перекиси водорода, чтобы уменьшить травму слизистой оболочки полости носа и избежать повторного кровотечения. Тампон, остав­
ленный в носу на более длительный срок, может привести к развитию синуси­
та или отита. При необходимости оставления тампона в полости носа на более продолжительное время его нужно пропитать раствором антибиотика или по­
вторить переднюю тампонаду с введением нового стерильного тампона.
При сильном кровотечении из задних отделов носа и носоглотки произво­
дится задняя тампонада носа. Подготавливают марлевый тампон с тремя нитя­
ми соответственно размеру носоглотки, равный примерно двум ногтевым фа­
лангам большого пальца руки ребенка. Марлевый тампон вводят в носоглотку через полость рта. Предварительно в носоглотку по нижнему носовому ходу проводят тонкий эластический катетер. Когда конец катетера выходит в рото­
вую часть глотки, его захватывают корнцангом или зажимом Кохера, выводят через рот и двумя толстыми шелковыми нитями фиксируют к нему носоглоточ­
ный тампон. Затем катетер выводят обратно через нос, при помощи указатель­
ного пальца проводят за мягкое небо тампон и плотно фиксируют его в хоане.
Выходящий изо рта конец нити фиксируют липким пластырем к щеке
(рис. 3.11).
Задняя тампонада носа сочетается с передней, над тампонами укрепляют марлевый валик, над которым связывают две нити, чтобы носоглоточный там­
пон не опустился книзу в ротоглотку. Тампон не следует оставлять в носоглотке более 1—2 сут в связи с опасностью распространения инфекции через слуховую трубу в среднее ухо с развитием отита, а также через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку. Из носоглотки тампон удаляют с помощью конца нити, выходящей в полость рта, после удаления переднего тампона.
Следует иметь в виду, что спонтанные носовые кровотечения у больных с гипертонической болезнью относятся к гиперкоагуляционным, обусловлен­
ным коагулопатией потребления из-за повышения антикоагуляционной ак­
тивности крови и лизиса рыхлых сгустков, снижения резистентности сосудов,

Болезни носа

1 6 6 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3
Рис. 3.13. Западение спин­
ки носа после абсцесса пе­
регородки носа, осложнен­
ного хондроперихондритом и расплавлением четырех­
угольного хряща.
В редких случаях абсцесс возникает как осложне­
ние и н ф е к ц и о н н ы х заболеваний (грипп, ангина, корь, скарлатина) или в результате распростране­
ния гнойного процесса на перегородку со стороны кариозных передних верхних резцов при их периос­
тите. Одонтогенный абсцесс перегородки носа отли­
чается чрезвычайной тяжестью течения с развити­
ем осложнений.
Клиническая характеристика. При гематоме пере­
городки носа появляются быстро прогрессирующее затруднение носового дыхания и припухлость с обе­
их сторон передней части носовой перегородки тем­
но-багрового цвета, мягкой консистенции.
Клинически формирование абсцесса перегородки
носа сопровождается следующими симптомами: яв­
ления интоксикации, головная боль, боль в области носа, повышение температуры до фебрильных цифр, чувство разбитости; резкое затруднение носового | дыхания, деформация наружного носа в результате отека и инфильтрации , мягких тканей; гиперемия кожи, пастозность век, резкая болезненность при пальпации кончика носа.
При поднятии кончика носа кверху и при передней риноскопии по обеим I
сторонам перегородки видны покрытые гиперемированной слизистой обо­
лочкой флюктуирующие инфильтраты, закрывающие просвет носовых ходов
(рис. 3.12, см. цветную вклейку). Кроме функциональных расстройств, абс­
цесс перегородки носа довольно быстро вызывает хондроперихондрит четырех­
угольного хряща с последующим его расплавлением, деформацией и выра­
женным западением хрящевого отдела спинки носа (рис. 3.13).
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, общего со­
стояния больного, осмотра наружного носа, риноскопических данных. В со­
мнительных случаях производят пункцию и отсасывание кровянистого содер-| жимого.
Дифференциальная диагностика. Гематому дифференцируют с абсцессом перегородки носа с помощью пробной пункции.
Лечение. Гематому перегородки носа часто удается ликвидировать без ее
1 вскрытия путем повторного пунктирования и отсасывания содержимого с
пос4
ледуюшей тугой тампонадой полости носа. При обширных гематомах перекя родки носа показано вскрытие с удалением сгустков крови.
При абсцессе перегородки носа необходимо срочное хирургическое вмеша­
тельство. Производится эндоназальное широкое вскрытие абсцесса с обей! сторон на разных уровнях, чтобы не образовалось стойкой перфорации в ели чае расплавления хряща. В полость абсцесса вводят турунды с гипертоничес^ ким раствором, которые меняют 2—3 раза в день.
При затянувшихся абсцессах, признаках перихондрита четырехугольного] хряща из полости абсцесса удаляют грануляции, секвестры расплавленной] хряща, полость абсцесса промывают раствором антибиотика с учетом составу микрофлоры и ее чувствительности.