Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни носа О- 1 5 7
Эндоназальные манипуляции сочетаются с наружной репозицией спинки носа.
Костные отломки после установления в правильное положение фиксируют с помощью передней тампонады с эмульсией синтомицина или йодоформа.
Нередко применяют тампоны из рассасывающегося материала (окисленная регенерирующая целлюлоза и желатиновая губка, которые полностью расса­
сываются через 3—5 дней). Для уменьшения травмирования слизистой обо­
лочки носовой полости при передней тампонаде также используют резиновые баллончики, в которые вкладывают марлевые тампоны, полоски поролона.
Это значительно облегчает удаление тампонов, делая эту процедуру быстрой, безболезненной и бескровной.
Тампоны из полости носа удаляют через 24—48 ч после операции.
Для обеспечения носового дыхания перед тампонадой носа по нижним но­
совым ходам в носоглотку проводят дренажные полимерные трубки.
При сложных травматических деформациях наружного носа после репози­
ции костей используют наружные фиксирующие гипсовые повязки или по­
вязки с коллодием, а также изготовленные из полимерных материалов или органического стекла. Гипсовая повязка надежно фиксирует отломки костей носа в правильном положении; кроме того, гипс является хорошим адсорбен­
том раневого отделяемого, секрета потовых и сальных желез. Чтобы ребенок не вытащил мешающие ему тампоны, накладывают пращевидную повязку.
В послеоперационном периоде всем детям с травмами носа назначают про­
тивовоспалительную, гемостатическую терапию, сосудосуживающие капли в нос.
При боковом смещении спинки носа без западения костных стенок произ­
водится ее пальцевая репозиция.
У детей исключаются все способы редрессации костей носа с наружным хи­
рургическим подходом, оставляющие рубцы на лице.
Репозицию костей носа желательно проводить в возможно более ранние сроки. Операция бывает отсроченной при поступлении детей в отдаленный срок после травмы, когда выражен реактивный отек мягких тканей, затрудня­
ющий диагностику, но не позже 7—10-го дня.
Осложнения. После травмы носа в детском возрасте возможны деформа­
ция наружного носа, искривление носовой перегородки, нарушение носово­
го дыхания.
ТРАВМЫ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Распространенность. Травматические повреждения околоносовых пазух у детей встречаются относительно редко, но представляют большую опасность в связи с возможностью поражения полости черепа, глазницы, крупных сосу­
дов, полости рта. Наиболее тяжелыми и опасными являются огнестрельные и транспортные травмы.
Диагностика. Травматическое повреждение околоносовых пазух устанавли­
вается на основании результатов обследования больного.
Учитывают данные анамнеза, результаты осмотра, пальпации. Необходимо установить, проникает ли раневой канал в околоносовые пазухи, в полость носа, в смежные органы. С помощью пальпации определяют состояние мяг-

1 5 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 ких тканей вокруг раны, плотность и болезненность инфильтрата, флюктуа­
цию при гематомах и абсцессах, крепитацию при подкожной эмфиземе и мно- гооскольчатом переломе.
Результаты риноскопии, функциональных исследований (носовое дыхание, обоняние), рентгенологического исследования (простая и контрастная рент­
генография, томография), лечебно-диагностической пункций околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной) дополняют данные общего клинического обследования больного.
Зондирование позволяет обнаружить костные секвестры, инородные тела, а также определить глубину, длину, направление раневого канала (проводится при прямолинейном направлении канала).
Определяют объем поражения околоносовых пазух, носовой полости, сине- хии и рубцовые сращения.
Лечение. Наряду с противошоковыми и гемостатическими мероприятиями по показаниям производится срочное хирургическое вмешательство на по­
врежденной пазухе с целью ее ревизии, удаления костных отломков и инород­
ных тел, после чего тщательно-^оематривают все стенки, накладывают соустье с полостью носа, назначают комплексное противовоспалительное лечение.
При инородном теле в лобной или решетчатой пазухе применяют наруж­
ный хирургический подход, инородное тело из клиновидной пазухи удаляют эндоназально.
Предпринятое в ранние сроки санирующее хирургическое вмешательство дает возможность предупредить развитие синусита, орбитальных и внутриче­
репных осложнений, сохранить функции носовой полости и предупредить косметические дефекты лица.
У детей все хирургические вмешательства должны быть максимально ща­
д я щ и м и .
Осложнения. Возникновение и развитие осложнений при травмах носа и околоносовых пазух у детей зависят от характера и тяжести травмы, своевре­
менности диагностики, срока и полноценности первичной хирургической об­
работки поврежденного органа.
Частыми осложнениями тупой травмы носа становятся

Болезни носа О- 1 5 9
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
Распространенность. Инородные тела полости носа встречаются преимуще­
ственно у детей младшего возраста (до 5—7 лет).
Этиология. Во время игры дети засовывают в нос себе и сверстникам раз­
ные предметы. Иногда инородные тела попадают в нос при его травме или при рвоте через носоглотку. Исключительно редко в полости носа обнаружи­
ваются ретенированные зубы в результате нарушения их развития. У старших детей иногда в носу выявляются небольшие тампоны, оставленные после ос­
тановки носового кровотечения. Попадание инородных тел в полость носа возможно при проникающих ранениях лица. В хоаны инородное тело может проникнуть при неумелых попытках его удаления из полости носа.
Классификация. Инородные тела носа чрезвычайно разнообразны по фор­
ме, величине и характеру.
Органические (кусочки пищи, фруктов, овощей, семена злаковых растений, косточки плодов, куски бумаги, спички и др.).
Живые инородные тела (насешмые, пиявки, глисты, личинки).
Неорганические (мелкие пуговицы, бусины, камни; части пластмассовых игрушек; куски поролона, губки, бумаги, ваты).
Металлические (монеты, кнопки, значки, шурупы, пуговицы, булавки, игол­
ки, гвозди, осколки огнестрельных снарядов и др).
Рентгеноконтрастные и неконтрастные.
Клиническая характеристика. Инородные тела большей частью локализуют­
ся в общем носовом ходе, но могут быть в нижнем или среднем носовом ходе, в преддверии носа и глубоко в задних отделах полости носа, в области хоан.
Основным, подчас единственным признаком инородного тела носовой по­
лости является односторонняя заложенность носа.
При длительном пребывании инородных тел появляются гнойные выделе­
ния с примесью крови, резкий гнилостный запах из соответствующей полови­
ны носа, особенно при разлагающихся органических инородных телах, раз­
дражение кожи в области входа в нос.
Первоначальные реакции на попадание инородного тела (чиханье, слезоте­
чение, односторонние водянистые выделения), как правило, быстро исчезают.
Длительное пребывание в полости носа инородного тела приводит к фор­
мированию ринолитов (носовых камней) в результате отложения фосфата и карбоната кальция с развитием реактивного воспаления слизистой оболочки и образованием кровоточащей грануляционной ткани. Развивается риносину- сит, в редких случаях остеомиелит.
Неудачные попытки удаления инородного тела сопровождаются травмой слизистой оболочки, кровотечением, продвижением инородного тела в более глубокие отделы полости носа, в носоглотку, откуда оно может попасть в ды­
хательные пути и пищевод.
Диагностика основывается на данных анамнеза, эндоскопии, при необходимо­
сти рентгенографии полости носа. Для выявления контрастных инородных тел проводится простая рентгенография, при подозрении на органическое инород­
ное тело — с контрастным веществом. Рентгенография позволяет установить не только присутствие инородного тела, но и его характер и локализацию (рис. 3.10).

1 6 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3
Рис. 3.10. Инородное тело (монета) левой половины носа. Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Выявление инородного тела у детей затрудняется отсутствием анамнестичес­
ких данных, так как инородные тела попадают в нос часто в отсутствие взрослых.
Боясь наказания, дети часто скрывают это от родителей, а в последующем забы­
вают, и только при развитии заболевания выясняются все его обстоятельства.
Длительный односторонний гнойный процесс в полости носа у ребенка всегда должен настораживать врачей в плане инородного тела.
Самым достоверным методом диагностики остается передняя и задняя ринос­
копия, а также фиброриноскопия при расположении инородного тела в задних отделах полости носа. Слизистую оболочку полости носа в таких случаях предва­
рительно тщательно анемизируют раствором адреналина для уменьшения отека.
Если и после этого инородное тело не удается обнаружить, осторожно зон­
дируют подозрительное место пуговчатым зондом после местной анестезии, что дает положительный результат только при твердых инородных телах.
Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с заболеваниями около-] носовых пазух, дифтерией носа и новообразованиями.
Лечение. Инородные тела носа удаляют амбулаторно, при осложнениях боль­
ных госпитализируют.
Самый простой и доступный способ — высморкать нос (особенно при не больших размерах инородного тела) после закапывания сосудосуживающей] раствора.
Если инородное тело не выделилось, его извлекают под местной анестезией с помощью тупого крючка, который под контролем зрения заводят сверху за инородное тело и выводят скользящим движением по дну полости носа.
В трудных случаях эта операция проводится под наркозом, особенно после многократных безуспешных попыток, при крупных вклинившихся или остро конечных инородных телах, а также у детей с невротическими реакциями.
В связи с возможностью смещения инородного тела в глубокие отделы носа носоглотку и дыхательные пути запрещается удалять округлые инородные ты
из носа щипцами или пинцетом. Это не относится к инородным телам друго| формы (куски бумаги, резины, спички).
Ринолит удаляют таким же способом. Крупный ринолит предварительнс дробят щипцами в носовой полости.

Болезни носа 1 6 1
ОЖОГИ И ОТМОРОЖЕНИЯ
Этиология. Термические повреждения:
- ожоги слизистой оболочки полости носа возникают вследствие вдыхания раскаленных паров и газов;
- отморожения возникают вследствие воздействия низкой температуры.
Химические повреждения полости носа у детей встречаются нередко, происхо­
дят случайно при неправильном хранении концентрированных щелочей и кис­
лот. Иногда родители вместо сосудосуживающих капель по ошибке закапывают детям в нос раствор пергидроля, нашатырного спирта, уксусной кислоты.
Лучевые ожоги.
Электрические ожоги.
Классификация. Выделяют I—IV степени поражения полости носа при тер­
мических ожогах:
- эритема;
- образование пузырей на фоне эритемы;
- некроз слизистой о б о л о ч к и ^ ч а с т и ч н ы м поражением росткового слоя;
- распространение некроза за пределы слизистой оболочки на различную глубину.
Отморожения также бывают 4 степеней:
- цианоз кожи наружного носа и слизистой оболочки;
- отек с образованием пузырей;
- некроз кожи и подкожной клетчатки;
- некроз хряща.
Клиническая характеристика. При осмотре обнаруживаются гематомы, ин­
фильтраты, дефекты и баллотирующие участки отслоенной слизистой оболоч­
ки и фибрина.
Одновременно возникает ожоговая реакция слизистой оболочки задней стен­
ки глотки с саливацией, дисфагией, болью, а также рефлекторные и резорб- тивные общетоксические явления.
Лечение. При ожогах и отморожениях проводится комплексное лечение в условиях стационара, оно включает противоотечную, дезинтоксикационную, противовоспалительную и местную терапию.
При химических ожогах лечение заключается в срочной нейтрализации хи­
мического вещества закапыванием в нос соответствующих растворов, в прове­
дении общей детоксицирующей и симптоматической терапии и мероприятий по предупреждению формирования Рубцовых сужений и сращений.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА
НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Этиология. Частые носовые кровотечения и повышенная кровоточивость слизистой оболочки у детей обусловлены особенностями кровоснабжения, строения слизистой оболочки полости носа, поверхностным расположением сосудов.
6-3012