Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни носа О- 1 8 1
Ухудшение состояния свидетельствует о генерализации воспалительного процесса с развитием множественных септикопиемических очагов: остеомие­
лита верхней челюсти, орбитальных, внутричерепных осложнений, пораже­
ния бронхолегочной системы.
На 3—5-й день при прорыве гноя под надкостницу возникают субпериос- тальный абсцесс и свищи дна полости носа, альвеолярного и лобного отрост­
ков верхней челюсти, твердого неба, абсцесс и флегмона орбиты.
При отсутствии адекватной терапии на 6—9-й день заболевания развивают­
ся сепсис, тяжелые орбитальные и внутричерепные осложнения.
Вторичный этмоидит протекает значительно тяжелее и прогрессирует быс­
трее, чем первичный. Осложнения возникают уже на 2—3-й день заболевания.
Состояние больных, как правило, очень тяжелое, выражены явления септи­
ческого процесса при множественных метастатических гнойных очагах (ом- фалит, пиодермия, острый гнойный этмоидит, остеомиелит верхней челюсти, пневмония, стафилококковая деструкция легких, пиелонефрит), токсикоз и эксикоз, парентеральная диспепсия.
Выявляется яркая орбитальная симптоматика: напряженная плотная и бо­
лезненная инфильтрация век, гиперемия и синюшный оттенок их кожи, плот­
но сомкнутая глазная щель, хемоз конъюнктивы, резкий экзофтальм и непод­
вижность глазного яблока, резкое пролабирование латеральной стенки полости носа с сужением общего носового хода и нарушением носового дыхания. Вслед­
ствие остеомиелитического процесса решетчатого лабиринта и латеральной стенки полости носа обнаруживаются гнойные выделения в носовых ходах.
У детей грудного возраста гнойная форма заболевания протекает менее тяже­
ло, чем у новорожденных, и возникает реже.
Острый гнойный этмоидит у 1—3-летних детей не менее тяжелый по клини­
ческому течению, но развивается значительно медленнее и реже приводит к осложнениям.
На фоне общих симптомов (лихорадка, умеренно выраженные явления ток­
сикоза) местно выявляются отек внутреннего угла и век глаза на стороне по­
ражения, глазная щель обычно закрыта, отек и гиперемия слизистой оболоч­
ки полости носа, слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе.
Осложнения (чаще всего флегмона и абсцесс глазницы) возникают без ле­
чения на 5—7-й день заболевания.
При катаральном остром этмоидите наблюдается следующая картина. Общая симптоматика (субфебрильная температура, недомогание) выражена нерезко. При риноскопии определяется отек слизистой оболочки; отделяемое, как правило, отсутствует и появляется только после смазывания слизистой оболочки в области среднего носового хода сосудосуживающими препаратами. Есть умеренный отек в области внутреннего угла глаза и век, небольшое сужение глазной щели.
У детей старшей возрастной группы преобладает первичный этмоидит, воз­
никающий на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний. У них воз­
можно также изолированное поражение задней группы ячеек решетчатой кости с развитием так называемого заднего этмоидита, но чаще процесс бывает ге­
нерализованным с поражением всех групп ячеек решетчатого лабиринта.
Заболевание также начинается с повышения температуры тела, головной боли, резко выраженного насморка (одно- или двустороннего). Дети жалуют-

1 8 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 ся на боль в области корня носа или внутреннего угла глаза, обусловленную невралгией первой и второй ветвей тройничного нерва. Припухание верхнего века и смещение глаза у них наблюдаются не столь часто, но характерно сни­
жение или полная потеря обоняния на пораженной стороне.
В начале заболевания отмечаются признаки катаральной формы этмоидита: умеренные воспалительные проявления в полости носа, выделения в средних носовых ходах обычно отсутствуют, выявляется умеренное сужение глазной щели в результате «мягкого» отека век, распространяющегося от переносья, внутренне­
го угла глазницы; глазное яблоко не изменено, его подвижность не ограничена.
При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения на 2-
3-й день заболевания начинают нарастать глазничные симптомы, состояние больных ухудшается. Отек век становится плотным, усиливается гиперемия кожи, глазная щель суживается или полностью смыкается (рис. 3.15, см. цвет­
ную вклейку). Появляется экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока и его смещением кнаружи. Появление экзофтальма связано с поражением
задних клеток лабиринта и отеком, переходящим на ретробульбарную клетчатку.
При риноскопии обнаруживаются выраженное в разной степени пролаби- рование латеральной стенки полости носа (проявление периостита внутрен­
ней стенки решетчатой пазухи), гиперемия и резкий отек слизистой оболочки средней носовой раковины. Гной в среднем носовом ходе указывает на пере­
дний этмоидит, а в верхнем носовом ходе или в обонятельной щели — на воспаление задних клеток (см. рис. 3.15).
В процессе накопления гноя в пазухе он может прорваться в глазничную клетчатку с образованием у внутреннего угла глаза субпериостального абсцес­
са с последующим формированием гнойного свища вследствие некроза ре­
шетчатой кости (рис. 3.16, см. цветную вклейку). Свищ может закрыться, но при каждом обострении или рецидиве процесса открывается вновь. Иногда наступает секвестрация частей решетчатого лабиринта, которая требует на­
ружного подхода при операции.
Рентгенологически выявляются завуалированность и расширение зоны ре­
шетчатого лабиринта (см. рис. 3.16).
Диагностика. Диагностика синусита у детей грудного и раннего возраста нередко затруднена из-за анатомических особенностей и скудости объектив­
ной и субъективной симптоматики, которая затушевана нарушением общего состояния ребенка.
Следует учитывать, что этмоидит редко бывает изолированным, он преиму­
щественно комбинируется с острым гайморитом, а после 7—9 лет — с острым фронтитом.
В диагностике существенны данные рентгенографии. Следует иметь в виду сезонность заболевания, так как в основном острый этмоидит наблюдается в осенне-зимний период и расценивается как острое респираторное заболева­
ние, а внутриорбитальные осложнения — как проявление аденовирусной ин­
фекции, аллергический отек век, конъюнктивит, ячмень, дакриоцистит, абс­
цесс век или укусы насекомых.
Детей лечат не в связи с основным заболеванием, госпитализируют в спе­
циализированные отделения поздно с уже развившимися осложнениями: ре­
активным отеком век, периоститом и деструкцией стенок глазницы, абсцесса­
ми и свищами век, флегмоной глазницы, внутричерепными осложнениями.

Болезни носа • 1 8 3
Дифференциальная диагностика. Острый этмоидит необходимо дифферен­
цировать с остеомиелитом верхней челюсти, поражением зубов, дакриоцисти­
том, нагноением врожденной кисты спинки носа, рожистым воспалением.
Осложнения. Задние этмоидиты могут вызвать ретробульбарные осложнения.
Остеомиелит верхней челюсти. У новорожденных и грудных детей сравни­
тельно часто развиваются сепсис и остеомиелит верхней челюсти: особая фор­
ма осложнения этмоидита, тяжелое заболевание с очень серьезным прогнозом у новорожденных и грудных детей.
Этиология и патогенез. Пути распространения инфекции гематогенный, лим- фогенный или контактный (риногенный или из полости рта).
Наложение щипцов во время родов и инфицированные половые органы матери, а также инфицированный сосок матери при мастите, загрязненный рожок или игрушка могут привести к заболеванию. Сначала развивается гин­
гивит, затем поражаются зачаток зуба и кость.
Риногенное инфицирование происходит через ячейки решетчатой кости или вследствие воспаления слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при ост­
ром рините с последующим распространением инфекции по железам через надкостницу.
Быстрому развитию процесса способствуют особенности строения альвео­
лярного отростка у детей данной возрастной группы: грубоволокнистое стро­
ение спонгиозной кости верхней челюсти до прорезывания молочных зубов, большая ширина гаверсовых каналов, тонкие и нежные трабекулы с располо­
женными между ними значительными участками костного мозга, выраженная васкуляризация (аналогичная таковой в эпифизах трубчатых костей в период их роста), обильная сеть лимфатических сосудов, трещины, ссадины и цара­
пины слизистой оболочки на деснах, образующиеся от постоянного трения или при обработке полости рта.
Имеют также значение несостоятельность сопротивляемости организма новорожденных и грудных детей гнойной инфекции и наклонность к генера­
лизации любого воспалительного процесса.
У новорожденных и грудных детей остеомиелит верхней челюсти чаще воз­
никает вторично на фоне сепсиса как метастатический гнойный очаг, реже - первично на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний, становясь в дальнейшем источником сепсиса и внутриорбитальных осложнений.
В возрасте 1—3 лет остеомиелит верхней челюсти возникает значительно реже, так как в этот период происходят перестройка костной ткани верхней челюсти с уменьшением губчатой кости и количества кровеносных сосудов, гаверсовых каналов, интенсивное развитие и увеличение верхнечелюстной пазухи.

1 8 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3
Уже в течение 1-х суток резко нарастает отек, глазная щель полностью за­
крывается и активное движение век становится невозможным. Носогубная складка сглаживается, угол рта опускается, подвижность верхней губы огра­
ничивается, что приводит к асимметрии лица. Соответствующие лимфатичес­
кие железы уплотняются и увеличиваются.
Отек интенсивно нарастает в течение первых 3 дней заболевания, распрос­
траняясь от скуловой кости до шеи.
Возникает нагноение одного или нескольких зубных зачатков, которые иног­
да превращаются в гнойные кисты, наблюдается отторжение секвестров с зуб­
ными зачатками.
При риноскопии отмечается сужение просвета общего носового хода в ре­
зультате смещения всей латеральной стенки носа к перегородке носа. Сред­
ний носовой ход редко бывает обозрим из-за резкого отека слизистой оболоч­
ки носовых раковин, а общий носовой ход заполнен гнойным отделяемым.
К концу 1-х суток кожа над припухлостью краснеет, лоснится и с трудом собирается в складки. При пальпации отмечается резкая болезненность. Ин­
фильтрация альвеолярного отростка может дойти до крыльев носа, твердого неба, иногда переходит среднюю линию.
Очень рано (иногда в течение 1-х суток) в полости рта на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта или на небе возникают ограниченные инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой, которые в ближайшие 2—3 дня быстро увеличиваются, размягчаются вследствие распада костной ткани, возникает флюктуация, а на 5—6-й день заболевания образу­
ются множественные секвестры и свищи в полости носа, в области лунок зубных зачатков по переходной складке, на твердом небе и у внутреннего угла глазницы, развивается патологическая подвижность верхней челюсти, возможна секвестрация зачатков зубов.
Как правило, воспалительный процесс быстро переходит на глазницу с раз­
витием абсцесса век и флегмоны глазницы. Появляются экзофтальм, ограни­
чение подвижности глазного яблока.
Если инфекция попадает в этмоидальную и верхнечелюстную пазухи гематоген­
ным путем при заболеваниях матери (мастит, сепсис), то орбитальные осложнения возникают несколько позже явных симптомов остеомиелита верхней челюсти.
На рентгенограмме определяется смазанность структуры челюсти с про­
светлением в первые дни болезни и исчезновением костной структуры с обра­
зованием секвестра на более поздней стадии болезни.
Осложнения. При остеомиелите верхней челюсти в этой возрастной группе преобладают такие осложнения, как менингит, абсцесс мозга, флегмона глаз­
ницы, дакриоцистит, сепсис, пневмония, септикопиемия, которая в свою оче­
редь приводит к гнойному плевриту, перикардиту, абсцессу легкого.
ОСТРЫЙ ГАЙМОРИТ
Острый гайморит — острое воспаление верхнечелюстной пазухи.
Распространенность. Развивается преимущественно у детей с 4—6-летнего возраста, но может быть и в более раннем возрасте.

Болезни носа • 1 8 5
Этиология. Наиболее частые возбудители заболевания — стрептококки, ста­
филококки, пневмококки, кишечная палочка, протей. Острый гайморит обычно возникает после инфекций, часто источником инфицирования является вос­
паленная глоточная миндалина или альвеолярный отросток верхней челюсти.
Острому гаймориту нередко предшествует или сопутствует острый ринит и острый аденоидит.
Классификация. П о и с т о ч н и к у и н ф и ц и р о в а н и я различают ри- ногенные, гематогенные, одонтогенные гаймориты.
П о х а р а к т е р у в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а — катаральные, гнойные, геморрагические (при гриппе), некротические (коревая нома).
Клиническая характеристика. Клинические проявления катаральной формы
гайморита у детей дошкольного возраста часто трактуют как ОРВИ. Заболева­
ние протекает с умеренной лихорадкой (до 38 °С), небольшим насморком, катаральными изменениями в верхних дыхательных путях. Ринит затягивает­
ся, сопровождается повышенной утомляемостью, раздражительностью, пло­
хим сном, длительным навязчивым кашлем. Риноскопическая картина скуд­
ная, в крови изменения небольг|щ;;
р
:М
ь
ёСтные и общие проявления при легком течении заболевания не выражены или выражены слабо.
Острый гайморит при гнойной, геморрагической и некротической форме проте­
кает тяжело, с выраженными общими и местными проявлениями. Дети жалу­
ются на боль и ощущение тяжести в области пораженной пазухи, нарушаются носовое дыхание и обоняние, появляются слизистые или слизисто-гнойные выделения с одной или обеих сторон, нередко с прожилками крови.
Нарушается общее состояние ребенка, появляются слабость, вялость, недо­
могание, потеря аппетита, приступообразная головная боль, повышается тем­
пература.
Местно могут отмечаться следующие признаки: припухлость в области щеки, отек нижнего века (рис. 3.17, см. цветную вклейку), конъюнктивит, слезотече­
ние при закупорке носослезного канала, болезненность при пальпации лице­
вой стенки верхнечелюстной пазухи, особенно в области клыковой ямки (fossa
canina), невралгическая боль с иррадиацией в щеку, верхние зубы, в надглаз­
ничную область, висок и лоб. Дыхание через соответствующую половину носа затруднено. Возможна мацерация кожи преддверия носа и носогубной облас­
ти от раздражения отделяемым из носа.
При р и н о с к о п и и выявляется следующая картина. Слизистая оболочка носовых раковин на стороне поражения гиперемирована, отечна. Характер и локализация выделений зависят от поражения: при гнойном процессе выделе­
ния гнойные (см. рис. 3.17); при катаральном — слизистые, при серозном — водянистые, жидкие. Выделения видны или по всему среднему носовому ходу или в его средних отделах. Если выделения обильные, то они выполняют также нижний и общий носовой ход. Отделяемое высмаркивается или стекает в но­
соглотку и проглатывается. После анемизации слизистой оболочки введением сосудосуживающего раствора при наклоне головы вперед и в противоположную сторону выделения усиливаются, так как облегчается выход содержимого пазу­
хи через выводное отверстие. В ряде случаев в результате резкого отека слизис­
той оболочки выводные отверстия пазух закрываются, тогда патологического отделяемого в полости носа может и не быть. При затруднении оттока экссуда-