ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.01.2024
Просмотров: 1221
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Болезни носа О- 1 8 1
Ухудшение состояния свидетельствует о генерализации воспалительного процесса с развитием множественных септикопиемических очагов: остеомие
лита верхней челюсти, орбитальных, внутричерепных осложнений, пораже
ния бронхолегочной системы.
На 3—5-й день при прорыве гноя под надкостницу возникают субпериос- тальный абсцесс и свищи дна полости носа, альвеолярного и лобного отрост
ков верхней челюсти, твердого неба, абсцесс и флегмона орбиты.
При отсутствии адекватной терапии на 6—9-й день заболевания развивают
ся сепсис, тяжелые орбитальные и внутричерепные осложнения.
Вторичный этмоидит протекает значительно тяжелее и прогрессирует быс
трее, чем первичный. Осложнения возникают уже на 2—3-й день заболевания.
Состояние больных, как правило, очень тяжелое, выражены явления септи
ческого процесса при множественных метастатических гнойных очагах (ом- фалит, пиодермия, острый гнойный этмоидит, остеомиелит верхней челюсти, пневмония, стафилококковая деструкция легких, пиелонефрит), токсикоз и эксикоз, парентеральная диспепсия.
Выявляется яркая орбитальная симптоматика: напряженная плотная и бо
лезненная инфильтрация век, гиперемия и синюшный оттенок их кожи, плот
но сомкнутая глазная щель, хемоз конъюнктивы, резкий экзофтальм и непод
вижность глазного яблока, резкое пролабирование латеральной стенки полости носа с сужением общего носового хода и нарушением носового дыхания. Вслед
ствие остеомиелитического процесса решетчатого лабиринта и латеральной стенки полости носа обнаруживаются гнойные выделения в носовых ходах.
У детей грудного возраста гнойная форма заболевания протекает менее тяже
ло, чем у новорожденных, и возникает реже.
Острый гнойный этмоидит у 1—3-летних детей не менее тяжелый по клини
ческому течению, но развивается значительно медленнее и реже приводит к осложнениям.
На фоне общих симптомов (лихорадка, умеренно выраженные явления ток
сикоза) местно выявляются отек внутреннего угла и век глаза на стороне по
ражения, глазная щель обычно закрыта, отек и гиперемия слизистой оболоч
ки полости носа, слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе.
Осложнения (чаще всего флегмона и абсцесс глазницы) возникают без ле
чения на 5—7-й день заболевания.
При катаральном остром этмоидите наблюдается следующая картина. Общая симптоматика (субфебрильная температура, недомогание) выражена нерезко. При риноскопии определяется отек слизистой оболочки; отделяемое, как правило, отсутствует и появляется только после смазывания слизистой оболочки в области среднего носового хода сосудосуживающими препаратами. Есть умеренный отек в области внутреннего угла глаза и век, небольшое сужение глазной щели.
У детей старшей возрастной группы преобладает первичный этмоидит, воз
никающий на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний. У них воз
можно также изолированное поражение задней группы ячеек решетчатой кости с развитием так называемого заднего этмоидита, но чаще процесс бывает ге
нерализованным с поражением всех групп ячеек решетчатого лабиринта.
Заболевание также начинается с повышения температуры тела, головной боли, резко выраженного насморка (одно- или двустороннего). Дети жалуют-
1 8 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3 ся на боль в области корня носа или внутреннего угла глаза, обусловленную невралгией первой и второй ветвей тройничного нерва. Припухание верхнего века и смещение глаза у них наблюдаются не столь часто, но характерно сни
жение или полная потеря обоняния на пораженной стороне.
В начале заболевания отмечаются признаки катаральной формы этмоидита: умеренные воспалительные проявления в полости носа, выделения в средних носовых ходах обычно отсутствуют, выявляется умеренное сужение глазной щели в результате «мягкого» отека век, распространяющегося от переносья, внутренне
го угла глазницы; глазное яблоко не изменено, его подвижность не ограничена.
При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения на 2-
3-й день заболевания начинают нарастать глазничные симптомы, состояние больных ухудшается. Отек век становится плотным, усиливается гиперемия кожи, глазная щель суживается или полностью смыкается (рис. 3.15, см. цвет
ную вклейку). Появляется экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока и его смещением кнаружи. Появление экзофтальма связано с поражением
задних клеток лабиринта и отеком, переходящим на ретробульбарную клетчатку.
При риноскопии обнаруживаются выраженное в разной степени пролаби- рование латеральной стенки полости носа (проявление периостита внутрен
ней стенки решетчатой пазухи), гиперемия и резкий отек слизистой оболочки средней носовой раковины. Гной в среднем носовом ходе указывает на пере
дний этмоидит, а в верхнем носовом ходе или в обонятельной щели — на воспаление задних клеток (см. рис. 3.15).
В процессе накопления гноя в пазухе он может прорваться в глазничную клетчатку с образованием у внутреннего угла глаза субпериостального абсцес
са с последующим формированием гнойного свища вследствие некроза ре
шетчатой кости (рис. 3.16, см. цветную вклейку). Свищ может закрыться, но при каждом обострении или рецидиве процесса открывается вновь. Иногда наступает секвестрация частей решетчатого лабиринта, которая требует на
ружного подхода при операции.
Рентгенологически выявляются завуалированность и расширение зоны ре
шетчатого лабиринта (см. рис. 3.16).
Диагностика. Диагностика синусита у детей грудного и раннего возраста нередко затруднена из-за анатомических особенностей и скудости объектив
ной и субъективной симптоматики, которая затушевана нарушением общего состояния ребенка.
Следует учитывать, что этмоидит редко бывает изолированным, он преиму
щественно комбинируется с острым гайморитом, а после 7—9 лет — с острым фронтитом.
В диагностике существенны данные рентгенографии. Следует иметь в виду сезонность заболевания, так как в основном острый этмоидит наблюдается в осенне-зимний период и расценивается как острое респираторное заболева
ние, а внутриорбитальные осложнения — как проявление аденовирусной ин
фекции, аллергический отек век, конъюнктивит, ячмень, дакриоцистит, абс
цесс век или укусы насекомых.
Детей лечат не в связи с основным заболеванием, госпитализируют в спе
циализированные отделения поздно с уже развившимися осложнениями: ре
активным отеком век, периоститом и деструкцией стенок глазницы, абсцесса
ми и свищами век, флегмоной глазницы, внутричерепными осложнениями.
Болезни носа • 1 8 3
Дифференциальная диагностика. Острый этмоидит необходимо дифферен
цировать с остеомиелитом верхней челюсти, поражением зубов, дакриоцисти
том, нагноением врожденной кисты спинки носа, рожистым воспалением.
Осложнения. Задние этмоидиты могут вызвать ретробульбарные осложнения.
Остеомиелит верхней челюсти. У новорожденных и грудных детей сравни
тельно часто развиваются сепсис и остеомиелит верхней челюсти: особая фор
ма осложнения этмоидита, тяжелое заболевание с очень серьезным прогнозом у новорожденных и грудных детей.
Этиология и патогенез. Пути распространения инфекции гематогенный, лим- фогенный или контактный (риногенный или из полости рта).
Наложение щипцов во время родов и инфицированные половые органы матери, а также инфицированный сосок матери при мастите, загрязненный рожок или игрушка могут привести к заболеванию. Сначала развивается гин
гивит, затем поражаются зачаток зуба и кость.
Риногенное инфицирование происходит через ячейки решетчатой кости или вследствие воспаления слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при ост
ром рините с последующим распространением инфекции по железам через надкостницу.
Быстрому развитию процесса способствуют особенности строения альвео
лярного отростка у детей данной возрастной группы: грубоволокнистое стро
ение спонгиозной кости верхней челюсти до прорезывания молочных зубов, большая ширина гаверсовых каналов, тонкие и нежные трабекулы с располо
женными между ними значительными участками костного мозга, выраженная васкуляризация (аналогичная таковой в эпифизах трубчатых костей в период их роста), обильная сеть лимфатических сосудов, трещины, ссадины и цара
пины слизистой оболочки на деснах, образующиеся от постоянного трения или при обработке полости рта.
Имеют также значение несостоятельность сопротивляемости организма новорожденных и грудных детей гнойной инфекции и наклонность к генера
лизации любого воспалительного процесса.
У новорожденных и грудных детей остеомиелит верхней челюсти чаще воз
никает вторично на фоне сепсиса как метастатический гнойный очаг, реже - первично на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний, становясь в дальнейшем источником сепсиса и внутриорбитальных осложнений.
В возрасте 1—3 лет остеомиелит верхней челюсти возникает значительно реже, так как в этот период происходят перестройка костной ткани верхней челюсти с уменьшением губчатой кости и количества кровеносных сосудов, гаверсовых каналов, интенсивное развитие и увеличение верхнечелюстной пазухи.
1 ... 22 23 24 25 26 27 28 29 ... 63
Клиническая характеристика. Клиническое течение синуситов, осложнен
ных остеомиелитом верхней челюсти, очень тяжелое, особенно у новорожден
ных, так как инфекция имеет тенденцию к распространению из верхней че
люсти в кровяное русло с возникновением сепсиса, септикопиемии.
Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 39—40 "С.
Ребенок становится капризным, отказывается от еды, непрерывно кричит.
В связи с изменением всех доступных осмотру стенок верхней челюсти опре
деляются припухание и воспалительный отек в области шек, нижнего края глазницы, полости носа и твердого неба.
1 8 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3
Уже в течение 1-х суток резко нарастает отек, глазная щель полностью за
крывается и активное движение век становится невозможным. Носогубная складка сглаживается, угол рта опускается, подвижность верхней губы огра
ничивается, что приводит к асимметрии лица. Соответствующие лимфатичес
кие железы уплотняются и увеличиваются.
Отек интенсивно нарастает в течение первых 3 дней заболевания, распрос
траняясь от скуловой кости до шеи.
Возникает нагноение одного или нескольких зубных зачатков, которые иног
да превращаются в гнойные кисты, наблюдается отторжение секвестров с зуб
ными зачатками.
При риноскопии отмечается сужение просвета общего носового хода в ре
зультате смещения всей латеральной стенки носа к перегородке носа. Сред
ний носовой ход редко бывает обозрим из-за резкого отека слизистой оболоч
ки носовых раковин, а общий носовой ход заполнен гнойным отделяемым.
К концу 1-х суток кожа над припухлостью краснеет, лоснится и с трудом собирается в складки. При пальпации отмечается резкая болезненность. Ин
фильтрация альвеолярного отростка может дойти до крыльев носа, твердого неба, иногда переходит среднюю линию.
Очень рано (иногда в течение 1-х суток) в полости рта на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта или на небе возникают ограниченные инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой, которые в ближайшие 2—3 дня быстро увеличиваются, размягчаются вследствие распада костной ткани, возникает флюктуация, а на 5—6-й день заболевания образу
ются множественные секвестры и свищи в полости носа, в области лунок зубных зачатков по переходной складке, на твердом небе и у внутреннего угла глазницы, развивается патологическая подвижность верхней челюсти, возможна секвестрация зачатков зубов.
Как правило, воспалительный процесс быстро переходит на глазницу с раз
витием абсцесса век и флегмоны глазницы. Появляются экзофтальм, ограни
чение подвижности глазного яблока.
Если инфекция попадает в этмоидальную и верхнечелюстную пазухи гематоген
ным путем при заболеваниях матери (мастит, сепсис), то орбитальные осложнения возникают несколько позже явных симптомов остеомиелита верхней челюсти.
На рентгенограмме определяется смазанность структуры челюсти с про
светлением в первые дни болезни и исчезновением костной структуры с обра
зованием секвестра на более поздней стадии болезни.
Осложнения. При остеомиелите верхней челюсти в этой возрастной группе преобладают такие осложнения, как менингит, абсцесс мозга, флегмона глаз
ницы, дакриоцистит, сепсис, пневмония, септикопиемия, которая в свою оче
редь приводит к гнойному плевриту, перикардиту, абсцессу легкого.
ОСТРЫЙ ГАЙМОРИТ
Острый гайморит — острое воспаление верхнечелюстной пазухи.
Распространенность. Развивается преимущественно у детей с 4—6-летнего возраста, но может быть и в более раннем возрасте.
Болезни носа • 1 8 5
Этиология. Наиболее частые возбудители заболевания — стрептококки, ста
филококки, пневмококки, кишечная палочка, протей. Острый гайморит обычно возникает после инфекций, часто источником инфицирования является вос
паленная глоточная миндалина или альвеолярный отросток верхней челюсти.
Острому гаймориту нередко предшествует или сопутствует острый ринит и острый аденоидит.
Классификация. П о и с т о ч н и к у и н ф и ц и р о в а н и я различают ри- ногенные, гематогенные, одонтогенные гаймориты.
П о х а р а к т е р у в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а — катаральные, гнойные, геморрагические (при гриппе), некротические (коревая нома).
Клиническая характеристика. Клинические проявления катаральной формы
гайморита у детей дошкольного возраста часто трактуют как ОРВИ. Заболева
ние протекает с умеренной лихорадкой (до 38 °С), небольшим насморком, катаральными изменениями в верхних дыхательных путях. Ринит затягивает
ся, сопровождается повышенной утомляемостью, раздражительностью, пло
хим сном, длительным навязчивым кашлем. Риноскопическая картина скуд
ная, в крови изменения небольг|щ;;
р
:М
ь
ёСтные и общие проявления при легком течении заболевания не выражены или выражены слабо.
Острый гайморит при гнойной, геморрагической и некротической форме проте
кает тяжело, с выраженными общими и местными проявлениями. Дети жалу
ются на боль и ощущение тяжести в области пораженной пазухи, нарушаются носовое дыхание и обоняние, появляются слизистые или слизисто-гнойные выделения с одной или обеих сторон, нередко с прожилками крови.
Нарушается общее состояние ребенка, появляются слабость, вялость, недо
могание, потеря аппетита, приступообразная головная боль, повышается тем
пература.
Местно могут отмечаться следующие признаки: припухлость в области щеки, отек нижнего века (рис. 3.17, см. цветную вклейку), конъюнктивит, слезотече
ние при закупорке носослезного канала, болезненность при пальпации лице
вой стенки верхнечелюстной пазухи, особенно в области клыковой ямки (fossa
canina), невралгическая боль с иррадиацией в щеку, верхние зубы, в надглаз
ничную область, висок и лоб. Дыхание через соответствующую половину носа затруднено. Возможна мацерация кожи преддверия носа и носогубной облас
ти от раздражения отделяемым из носа.
При р и н о с к о п и и выявляется следующая картина. Слизистая оболочка носовых раковин на стороне поражения гиперемирована, отечна. Характер и локализация выделений зависят от поражения: при гнойном процессе выделе
ния гнойные (см. рис. 3.17); при катаральном — слизистые, при серозном — водянистые, жидкие. Выделения видны или по всему среднему носовому ходу или в его средних отделах. Если выделения обильные, то они выполняют также нижний и общий носовой ход. Отделяемое высмаркивается или стекает в но
соглотку и проглатывается. После анемизации слизистой оболочки введением сосудосуживающего раствора при наклоне головы вперед и в противоположную сторону выделения усиливаются, так как облегчается выход содержимого пазу
хи через выводное отверстие. В ряде случаев в результате резкого отека слизис
той оболочки выводные отверстия пазух закрываются, тогда патологического отделяемого в полости носа может и не быть. При затруднении оттока экссуда-