ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.01.2024
Просмотров: 1093
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Болезни носа • 1 7 7
дочками и протеем, протекают менее тяжело, но бывают затяжными и чаще переходят в хроническую форму.
В околоносовые пазухи бактериальная и вирусная инфекция проникает чаще всего риногенным путем, из полости носа через естественные отверстия, осо
бенно при чиханье, сильном сморкании, нырянии, когда повышается давление в полости носа. Имеет также значение гематогенный путь инфицирования.
У детей раннего возраста иногда развиваются стертые формы септического процесса с метастическими очагами в околоносовых пазухах.
Острый синусит может возникнуть при травме области носа и околоносо
вых пазух, инородном теле в полости носа, после хирургических вмешательств в носоглотке и полости носа с последующей длительной тампонадой.
Острые риносинуситы имеют определенную сезонность, чаще наблюдаются осенью, зимой и весной. Число больных резко возрастает в период вспышек гриппа. Летом число больных значительно уменьшается, но во время купального сезона возрастает в связи с переохлаждением при купании и особенно нырянии.
Анатомическая близость выводных устьев околоносовых пазух в средних и верхних носовых ходах может быть причиной так называемых затечных воспа
лений в результате распространения гноя из одной пазухи в другую.
Причиной развития острого гайморита может быть одонтогенное инфицирова
ние пазухи со стороны 5—7-го верхних кариозных зубов с остеитом альвеолярного отростка верхней челюсти, чаще от первого моляра. Корешки зубов (в раннем детском возрасте клык — «глазной зуб», а с 5—6 лет — второй премоляр и первый моляр) отделены от пазухи очень тонкой костной пластинкой, через которую мик
роорганизмы проникают в верхнечелюстную пазуху контактным путем.
В патогенезе острого синусита у детей имеют значение особенности реак
тивности детского организма, незрелость иммунитета, выраженность аллерги
ческих реакций, предрасполагающие факторы (повышенная проницаемость эпителиального, соединительнотканного, гематоэнцефалического барьеров; несовершенство многих органов, центральной нервной системы, слабость иммунных и ферментативных систем; наличие при рождении у детей только решетчатых и верхнечелюстных пазух; губчатое строение верхней челюсти; повышенная ранимость мерцательного эпителия верхних дыхательных путей
(снижение барьерной функции).
В периоде новорожденное™ ведущими этиологическими факторами остро
го синусита являются сепсис (внутриутробный, пупочный, кожный), а также мастит, фурункулез у матери.
У детей более старшего возраста имеют значение патологические процессы в полости носа, создающие неблагоприятные условия для аэрации пазух и оттока секрета из них (аденоиды, искривления перегородки носа, инородные тела, гипертрофия носовых раковин).
Большую роль играет состояние реактивности детского организма, включая факторы неспецифической резистентности и иммунной защиты. Имеют зна
чение врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, физио
логическое возрастное несовершенство иммунной системы, нарушение секре
торной функции иммуноглобулина А и клеточных факторов иммунитета, обусловленных Т-клетками, а также состояние факторов, обусловливающих бактерицидность внешних секретов (лизоцим, концентрация интерферона, ин-
1 ... 21 22 23 24 25 26 27 28 ... 63
1 7 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3 гибиторов лактоферрина, функции поглощения микро- и макрофагов). Дети с неблагоприятным преморбидным фоном имеют повышенный риск по сину
ситам и их осложнениям.
Классификация. Острые синуситы продолжаются от нескольких дней до 4-
5 нед, хронические длятся месяцами и годами.
Односторонние и двусторонние.
Открытые (с оттоком отделяемого в полость носа) и закрытые, при которых нарушено сообщение пораженной пазухи с полостью носа (мукоцеле и пиоцелё].
С учетом в о в л е ч е н и я в п р о ц е с с о к о л о н о с о в ы х п а з у х различают следующие виды.
Моносинусит — изолированное поражение одной околоносовой пазухи (у детей встречается редко).
Полисинусит — сочетанное, комбинированное воспаление двух (гаймо- роэтмоидит, фронтоэтмоидит) или всех пазух на одной стороне (гемисинусит),
или всех околоносовых пазух (пансинусит).
С учетом х а р а к т е р а в о с п а л е н и я выделяют следующие формы острого синусита: катаральную (серозную), гнойную, геморрагическую (при тяже
лом течении вирусного заболевания и при болезнях крови), некротическую
(при скарлатине и кори с разрушением лицевой стенки пазух — коревая нома).
По т я ж е с т и т е ч е н и я различают неосложненные (легкую и средне- тяжелую) и осложненные (тяжелую и очень тяжелую) формы острого синусита.
Особенности возникновения и течения острых синуситов у детей. В отличие от взрослых, у детей чаще поражается решетчатая пазуха (до 80%), на втором месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная пазуха. Преобладает соче
танное поражение этих пазух, что обусловлено общей костной стенкой, близ
ким расположением выводных устьев. Это благоприятствует распространению гнойного процесса.
Значительно реже с 6—7-летнего возраста по мере формирования пазухи развивается фронтит (поражение лобной пазухи).
Клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта вследствие своего позднего формирования у детей поражаются исключительно редко.
При переходе воспалительного процесса со слизистой оболочки на кость возникают осложнения в области лицевых стенок, глазницы, а также внутри
черепные осложнения, обусловленные последовательностью формирования пазух и состоянием реактивности организма.
Основными особенностями синуситов у детей являются следующие.
Тяжелое течение с превалированием общих проявлений заболевания над местными у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Отчетливая связь синуситов с детскими инфекциями (корью, скарлатиной, респиратор
ными заболеваниями, с аденоидами). Несоответствие тяжести поражения па
зух стертой риноскопической картине на ранних этапах болезни, в связи с чем дети поступают в другие отделения стационаров (инфекционное, офтальмоло
гическое, неврологическое, хирургическое, стоматологическое). Возможность бессимптомного латентного течения заболевания под видом поражения дру
гих органов (бронхолегочная, пищеварительная системы). Нередко острый синусит выявляется лишь при возникновении периостальных изменений на
ружных стенок околоносовых пазух, а также при развитии орбитальных и дру-
Болезни носа • 1 7 9
гих осложнений. Преобладание вторичных форм поражения околоносовых пазух у новорожденных и грудных детей на фоне внутриутробного, пупочного или кожного сепсиса; у детей 1—3-летнего возраста, напротив, не бывает вторич
ных форм заболевания, встречается значительно меньше гнойных форм; ост
рый этмоидит в х
/
ъ случаев сочетается с гайморитом. Быстрое распростране
ние и генерализация процесса в связи с выраженными отечными реакциями, быстрым развитием блокады естественных соустьев пазух, что благоприят
ствует развитию патогенной микрофлоры. Частое возникновение парентераль
ной диспепсии у новорожденых и детей грудного возраста. Частые орбиталь
ные осложнения, сепсис и остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста. Поражение решетчатой пазухи наиболее часто сочетается с воспале
нием верхнечелюстной и крайне редко — с воспалением клиновидной пазухи.
Клиническая характеристика. При легкой форме состояние детей нарушено мало, температура субфебрильная или нормальная, головная боль небольшая и непостоянная. Местные воспалительные явления выражены умеренно.
При среднетяжелой форме общее состояние детей нарушено значительно: гипертермия, интоксикация, оцЩц^ше" давления и боль в области поражен
ных пазух; значительно выражены локальные воспалительные изменения в полости носа и околоносовых пазухах.
Тяжелая форма наблюдается преимущественно при полисинусите или пан- синусите, осложненных негнойными орбитальными, внутричерепными и дру
гими процессами (периостит, остеомиелит лицевых и орбитальных стенок, серозный менингит). Состояние больных резко ухудшается, отмечаются ин
токсикация, лихорадка, интенсивная головная боль, боль в области поражен
ных пазух, боль в глазнице, светобоязнь, слезотечение. Резко выражены ло
кальные воспалительные изменения полости носа и околоносовых пазух наряду с заметными клиническими проявлениями развившегося осложнения.
Очень тяжелая форма острого синусита сопутствует острому гнойному пан- синуситу, осложненному гнойно-некротическим процессом: субпериосталь- ным абсцессом, абсцессом век, флегмоной глазницы, остеомиелитом лобной, верхнечелюстной и решетчатой костей, сепсисом, гнойным менингитом, абс
цессом мозга, тромбофлебитом мозговых синусов. Крайняя тяжесть состоя
ния сопровождается резко выраженными общеклиническими и локальными воспалительными проявлениями.
Клиническое течение острых синуситов характеризуется большим разнооб
разием в зависимости от причины заболевания, локализации процесса, сопут
ствующих заболеваний и возраста детей.
Чем младше ребенок, тем тяжелее протекает синусит. Наиболее ярко забо
левание околоносовых пазух проявляется у новорожденных, детей грудного и младшего возраста, у которых развивается преимущественно этмоидит.
ОСТРЫЙ э т м о и д и т
Острый этмоидит — острое воспаление решетчатой пазухи по типу остеопе- риостита, сопровождается симптомами поражения надкостницы орбитальной
и медиальной стенок пазухи.
1 8 0 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 3
Этиология и патогенез. У новорожденных и грудных детей обычно возника
ет изолированно, преимущественно гематогенным путем вторично на фоне сепсиса (внутриутробного, пупочного, кожного) как метастатический гной
ный очаг и протекает наиболее тяжело.
У детей более старшего возраста после формирования верхнечелюстной и лобной пазух острый этмоидит сочетается с их поражением и определяется как гаймороэтмоидит или фронтоэтмоидит.
Предрасполагающим моментом является узость среднего носового хода и
выводных отверстий. При легко возникающем отеке слизистой оболочки бы
стро затрудняется и прекращается отток отделяемого из пазухи.
Клиническая характеристика. Клиническое течение заболевания у детей ран
него возраста имеет значительные отличия.
Острый этмоидит у новорожденного. Быстро протекающее тяжелое заболе
вание, приводящее в течение нескольких часов к тяжелым осложнениям: ос
теомиелиту верхней челюсти, сепсису. У новорожденных и детей грудного возраста поражаются одновременно все клетки решетчатого лабиринта и верх
нечелюстные пазухи. В этой ЙМрастной группе оториноларинголог практи
чески не встречается с катаральной формой острого синусита, так как в тече
ние нескольких часов процесс переходит в гнойный.
При первичном остром этмоидите изменения общего состояния наиболее выражены. Заболевание начинается с резкого повышения температуры до 39-
40 °С, беспокойства, срыгивания, рвоты, парентеральной диспепсии, быстрого нарастания явлений токсикоза, эксикоза и нейротоксикоза.
В первые часы заболевания носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. В дальнейшем почти одновременно с затруднением носового дыхания и
выделениями из носа развивается воспалительный процесс в окологлазнич
ной клетчатке, а также в верхней челюсти.
Довольно быстро, в течение 1-х суток, появляются и прогрессируют глазнич
ные симптомы: припухлость и отек мягких тканей верхневнутреннего угла глаз
ницы, верхнего, затем нижнего века, что связано с возникновением периостита латеральной стенки решетчатого лабиринта. Глаз закрыт или полузакрыт, возни
кает слезотечение. В дальнейшем появляются покраснение и хемоз конъюнкти
вы у внутреннего угла глаза. В течение 1 сут глазное яблоко смещается книзу или
кнаружи, его подвижность ограничивается. Восходящий отросток верхней челю
сти, кости носа болезненны при пальпации, боль особенно выражена у внутрен
него угла глаза, к которому ребенок не позволяет прикоснуться (периостит).
При передней риноскопии определяются умеренная гиперемия, отек сли
зистой оболочки, затрудняющий осмотр более глубоких отделов носа без пред
варительной анемизации сосудосуживающими растворами, отделяемое в сред
нем носовом ходе чаще отсутствует.
Общие и местные проявления наиболее выражены на 2—6-е сутки заболева
ния. При передней риноскопии отмечаются резкие воспалительные измене
ния на стороне поражения, пролабирование латеральной стенки полости ню
до соприкосновения с перегородкой носа, резкое сужение общего носовой хода, гнойное отделяемое в среднем или общем носовом ходе из свищей лате
ральной стенки и дна полости носа. По задней стенке глотки стекают слизис- то-гнойные выделения из носоглотки.