Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

1 8 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3 та из пораженной пазухи все симптомы усиливаются, температура повышает­
ся до фебрильных цифр, появляются признаки интоксикации, усиливаются реактивные вопалительные изменения лицевой и глазничной стенок пазухи.
Главный п а т о г и с т о л о г и ч е с к и й п р и з н а к катарального гаймо­
рита — серозное или отечное пропитывание слизистой оболочки, отечно-утол­
щенная слизистая оболочка при сохранном поверхностном покрове. Инфиль­
трация многослойного цилиндрического мерцательного эпителия лимфоцитами и полинуклеарами; сетчатые волокна соединительной ткани слизистой обо­
лочки раздвинуты гомогенной или мелкозернистой массой с образованием заполненных экссудатом полостей разных размеров.
При остром гнойном гайморите отек и утолщение слизистой оболочки мень­
ше, чем при катаральной форме, слизистая оболочка равномерно гиперемиро- вана, с гнойными наложениями, возможны очаговые кровоизлияния.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, ха­
рактерных жалоб и клинических проявлений и результатов дополнительных исследований:
— д и а ф а н о с к о п и и (освещение лицевых костей в затемненном поме­
щении со стороны полости рта с помощью специального осветительного при­
бора — диафаноскопа) (рис. 3.18, см. цветную вклейку);
— р е н т г е н о г р а ф и и , которая позволяет выявить затемнение верхнече­
люстной пазухи разной интенсивности в зависимости от характера воспале­
ния (локальное, пристеночное или тотальное, гомогенное).
— т о м о г р а ф и и ;
— т е р м о г р а ф и и ;
— у л ь т р а з в у к о в о г о с к а н и р о в а н и я ;
— ф и б р о э н д о с к о п и и ;
— з о н д и р о в а н и и п а з у х и ч е р е з е с т е с т в е н н о е с о у с т ь е ;
— п у н к ц и и п а з у х и в сомнительных случаях;
— и м м у н о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й , которые позволяют вы­
явить стимулирующее влияние острого воспаления при гайморите на местную продукцию IgA в верхнечелюстных пазухах;
— м и к р о р и н о с к о п и и .
Дифференциальная диагностика. Острый гайморит дифференцируют с конъ­
юнктивитом, воспалением альвеолярного отростка верхней челюсти, периости­
том передней стенки верхнечелюстной пазухи другой этиологии.
ОСТРЫЙ ФРОНТИТ
Острое воспаление лобной пазухи у детей наблюдается реже, чем у взрослых.
Этиология и патогенез. Фронтит развивается преимущественно при рино- генном или гематогенном инфицировании, чаще в сочетании с поражением решетчатой пазухи. Заболеванию обычно предшествуют ОРВИ, переохлажде­
ние, длительное купание с нырянием.
Клиническая характеристика. Заболевание обычно протекает тяжело. Отме­
чаются высокая температура, симптомы интоксикации и общие симптомы:

Болезни носа • 187
- постоянная головная боль;
- затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа;
- понижение обоняния или его отсутствие;
- интенсивная боль в надбровной области соответственно проекции пора­
женной пазухи;
- слезотечение, светобоязнь (фотофобия).
Локальные воспалительные изменения бывают разной выраженности — от пастозное™ кожи до резкой инфильтрации в области лба и верхнего века на пораженной стороне. При задержке гноя в лобной пазухе в результате блока­
ды носолобного соустья боль усиливается, нарастает отек верхнего века с раз­
витием воспалительного процесса в окологлазничной клетчатке. Отмечается болезненность при пальпации и перкуссии в лобной области, наиболее болез­
ненна глазничная стенка пазухи.
При риноскопии выявляются яркая гиперемия слизистой оболочки полости носа, отечность переднего конца средней носовой раковины, местами с не­
большими кровоизлияниями; гнойные выделения исходят из области пере­
днего отдела среднего носового хода и усиливаются после его анемизации.
Диагностика. Диагноз подтверждается данными диафаноскопии, рентгено­
графии, катетеризации и трепанопункции.
Дифференциальная диагностика. Острый фронтит необходимо дифференци­
ровать с невралгией первой ветви тройничного нерва, для которой характерна приступообразная головная боль и болезненность при надавливании на об­
ласть выхода надглазничного нерва в области брови. Однако при невралгии от
надавливания боль уменьшается, а при фронтите усиливается. Боль может лока­
лизоваться в области лба и при остром гаймороэтмоидите.
Осложнения. При остром фронтите возможны тяжелые орбитальные, внут­
ричерепные осложнения, остеомиелит лобной кости, сепсис.
Остеомиелит лобной кости протекает очень тяжело, развивается бурно, с тяжелым септическим состоянием, быстрой генерализацией процесса и сеп­
тическим поражением паренхиматозных органов.
Клиническому течению свойственны гектическая температура, резкая боль в области лба и головная боль, затемнение сознания, напряженный отек мяг­
ких тканей лба и век. Экзофтальма и хемоза обычно нет. У верхневнутреннего ра глаза кожа краснеет и образуется фистула, через которую периодически отходят секвестры. В некоторых случаях фистула образуется на верхнем веке и в височной области.
При исследовании глазного дна выявляются сглаженность верхней и ниж­
ней границы в месте перехода сосудистого пучка, расширение вен.
Течение болезни длительное, часто осложняется менингитом.
Лечение хирургическое (широкое вскрытие, удаление секвестров, дренаж).
ОСТРЫЙ СФЕНОИДИТ
Острое воспаление клиновидной пазухи развивается преимущественно у детей старшего возраста, редко бывает изолированным, обычно комбинируется с заболеванием задних решетчатых клеток, чаще становится продолжением ОРВИ.

1 8 8 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 3
Клиническая характеристика. Протекает на фоне фебрильной температуры
без местных изменений в области околоносовых пазух и орбиты.
Ведущие жалобы больных: резкая головная боль в затылочной области и в глубине головы, иногда в глазницах, реже в темени, висках; заложенность носа и снижение обоняния, ощущение затекания «мокроты» из носоглотки, какос- мия. Выделения из носа обычно отсутствуют, так как они стекают из верхнего носового хода в носоглотку. Возможны развитие отека век и явления хемоза.
При передней риноскопии на фоне отечной слизистой оболочки определя­
ется гной в обонятельной щели, при задней риноскопии видны гнойные вы­
деления, исходящие из верхнего носового хода или задних отделов среднего носового хода; стекая в носоглотку, они вызывают навязчивый кашель. Иног­
да эти выделения засыхают в виде корочек на задних концах средних раковин без признаков атрофии.
Диагностика сфеноидита затруднена из-за особенностей анатомического расположения пазухи, скудости симптоматики, маскировки признаков сфено­
идита симптомами заболеваний других околоносовых пазух, несовершенства диагностических приемов. "•.'=="
Диагноз острого сфеноидита (наряду с анамнестическими данными и кли­
ническими проявлениями) подтверждается результатами рентгенографии кли­
новидной пазухи в носоподбородочной, боковой и аксиальной проекциях. На рентгенограмме при остром сфеноидите отмечаются снижение пневматиза- ции клиновидных пазух, изменение контура выстилающей ее слизистой обо­
лочки; видны размеры пазухи, положение перегородки.
Кроме того, проводят зондирование и пункцию пазухи при фиброэндоскопш или микрориноскопии. Зондирование пазухи проводят специальным изогнутым зондом, который вводят по своду носа, а затем направляют кнаружи по передней поверхности клиновидной кости. Пункция синуса позволяет определить наличие и характер содержимого, провести контрастную рентгенографию, бактериологи­
ческое исследование. Однако этот метод мало используется в детской практике из-за трудности манипуляции и возможности развития осложнений.
Осложнения: базалъный менингит, абсцесс мозга, диэнцефалъный синдром, сеп­
сис, синдром верхушки глазницы, тромбоз кавернозного синуса, ретробульбарньш неврит зрительного нерва (способный привести к слепоте), невралгия носореснич- ного нерва, оптохиазмалъный арахноидит, атрофия зрительных нервов.
Развитие осложнений резко ухудшает состояние детей. Появляются резин головная боль, рвота, изменения пульса, менингеальные явления, застойные изменения глазного дна, септическая температура с большими размахами, воз­
буждение, затемнение сознания, бред. Затем развиваются экзофтальм, хемо! конъюнктивы, отек век с расширением венозных сосудов; возможен смер­
тельный исход на 5—6-й день заболевания.
ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ
С ОСТРЫМИ РИНОСИНУСИТАМИ
Диагностика и дифференциальная диагностика острых риносинуситов у детей во многих случаях затруднены, особенно в раннем возрасте.

Болезни носа • 1 8 9
Трудности обусловлены полиморфностью клинической картины респира- торно-вирусных инфекций, осложнениями которых чаще всего бывают ост­
рые риносинуситы, разнообразием их клинических проявлений, маскирую­
щим действием антибиотиков, отсутствием субъективных симптомов у детей грудного и раннего возраста.
Несвоевременная диагностика приводит к утяжелению состояния больного и развитию различных осложнений.
Обследование детей с острыми риносинуситами должно быть комплексным.
Выявляют характерные жалобы.
Тщательно собирают анамнез с уточнением причин и длительности заболе­
вания, его начальных признаков, предшествующего лечения, преморбидного фона. Клиническое обследование ребенка включает оценку общего состоя­
ния, выраженности интоксикации, общих клинических проявлений, локаль­
ных изменений при внешнем осмотре; пальпацию пазух, переднюю и заднюю риноскопию, фиброэндоскопию и микрориноскопию, а также дополнительные методы исследования (диафаноскопию, рентгенографию). Рентгенографию можно проводить детям начиная с рождения, она позволяет установить сте­
пень развития околоносовых пазух, локализацию, распространенность и ха­
рактер патологического процесса.
При острых синуситах рентгенологические изменения состоят:
- в интенсивном гомогенном затемнении или неполном понижении про­
зрачности пораженных пазух;
- расширении зоны решетчатого лабиринта;
- утолщениях периоста стенок глазницы и пораженных пазух, дефектах костной ткани.
При накоплении в пазухах гнойного экссудата рентгенологическое иссле­
дование в положении больного стоя позволяет выявить уровень жидкости в соответствующей пазухе.
Возможны лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, тре- панопункция лобной пазухи, зондирование пораженных пазух. Наиболее цен­
ные диагностические данные можно получить при пункции или зондирова­
нии пазух через естественные отверстия. С их помощью можно выделить патологическое содержимое, оценить его характер и провести бактериологи­
ческое, цитологическое или биохимическое исследование, определить объем пазухи для выяснения выраженности отечно-инфильтративных изменений.
Исследуют микрофлору отделяемого из пазух с определением ее чувстви­
тельности к антибиотикам. Цитологическое исследование отпечатков слизи­
стой оболочки носовых раковин в ранние сроки заболевания позволяет оп­
ределить п р и з н а к и н а ч и н а ю щ е г о с я воспаления: увеличение количества слущенного эпителия с признаками распада, сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов, грамположительной кокковой микрофлоры. Данные изменения характерны только для острых синуситов и совершенно отсутствуют при за­
болеваниях глазницы.
Выполняют клинические анализы крови и мочи, дополнительные биохи­
мические исследования (определение иммуноглобулинов и белковых фракций в сыворотке крови, кортикостероидов, кислотно-основного состояния для проведения соответствующей заместительной и корригирующей терапии).