Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни глотки •> 2 9 3
ная ангины), гнойные процессы в слуховой трубе и барабанной полости, по­
скольку глубокие заглоточные лимфатические железы являются первым лим­
фатическим барьером и регионарными лимфатическими узлами для задних отделов носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха.
К заболеванию предрасполагают сахарный диабет, ослабленный иммуни­
тет, пониженное питание.
Известную роль в инфицировании заглоточного пространства у грудных детей играют трещины соска матери и начальные формы мастита.
Клиническая характеристика. Заболевание начинается остро, с высокой ли­
хорадки (38-39 °С), протекает тяжело. Выражены симптомы интоксикации, слабость, потливость. Положение головы вынужденное, с наклоном в боль­
ную сторону и кзади, отмечаются умеренная ригидность затылочных мышц, гиперсаливация, болезненное и ограниченное открывание рта. Симптомы дис- фагии доминируют в зависимости от тяжести и величины абсцесса, глотание затруднено из-за механического препятствия и болезненности.
Дыхание также затруднено, сопровождается характерным храпом, который уси­
ливается при вертикальном положении ребенка, так как гной при этом спускается вниз. Появляется закрытая гнусавость, голос становится глухим, сдавленным.
Симптомы заглоточного абсцесса зависят от его локализации. Расположен­
ный в носоглотке абсцесс обусловливает нарушение носового дыхания и рас­
стройство сосания у грудных детей. При локализации в ротовой части расстра­
ивается глотание. При расположении в нижней части глотки отмечается затруднение дыхания.
При фарингоскопии определяются гиперемия, резкая инфильтрация и ша­
ровидное выбухание задней стенки глотки, которое сначала располагается в заднебоковом отделе и оттесняет заднюю дужку и миндалину кпереди, а затем по средней линии (рис. 4.12, см. цветную вклейку).
При длительном заболевании абсцесс достигает значительных размеров, его нижняя граница находится на уровне корня языка и ниже.
Заглоточный абсцесс сопровождается односторонним лимфаденитом.
Диагностика. Диагноз ставят на основании данных фарингоскопии, пальпа­
ции и боковой рентгенографии шеи (расширение ретрофарингеального про­
странства на уровне С
п и исчезновение физиологического лордоза). Размер, сформированное^ абсцесса, флюктуация уточняются при пальпации, что осо­
бенно необходимо при абсцессе в нижней части глотки. Для выявления абс­
цесса в носоглотке шпателем приподнимают мягкое небо, а если абсцесс рас­
положен в нижней части глотки, отдавливают корень языка.
Дифференциальная диагностика. При низко расположенных абсцессах сим­
птомы болезни напоминают признаки отечного ларингита, подскладочного ла­
рингита, клиническую картину инородного тела гортани.
Чаще всего заглоточный абсцесс приходится дифференцировать с паратон- зиллярным абсцессом в связи со смещением миндалины и дужки на стороне поражения. При заглоточном абсцессе миндалина и мягкое небо не воспале­
ны. В любом сомнительном случае необходимо тщательно осмотреть заднюю стенку глотки, а также мягкое небо и дужки.
У детей старшего возраста необходимо дифференцировать заглоточный аб­
сцесс с «холодным» затечным туберкулезным гнойником при туберкулезном спон-

2 9 4 <• ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4
дилите. При туберкулезе процесс хронический, длительный, сопровождается общей туберкулезной интоксикацией, субфебрильной температурой, мало выраженными местными и общими симптомами. При туберкулезных абсцес­
сах дети жалуются на боли в области подзатылочной ямки, усиливающиеся
при движениях головы, и стараются держать голову неподвижно. Для диагно­
стики важна рентгенография шейного отдела позвоночника, при которой можно обнаружить поражение тел позвонков.
При дифференциальной диагностике заглоточного абсцесса с новообразова­
ниями задней стенки глотки и позвоночника учитывают их медленное увеличе­
ние без повышения температуры. Целесообразны пальцевое исследование, пункционная биопсия, гистологическая верификация.
В ряде случаев заглоточный абсцесс дифференцируют с ретрофарингеаль- ной лимфаденопатией, гипотиреозом, остеомиелитом и лордозом позвонков, аневризмой восходящей глоточной артерии (.а.рИагущеа азсепа'ею).
Прогноз. При своевременном распознавании заглоточного абсцесса и хи­
рургическом вмешательстве прогноз благоприятен.
Осложнения. Асфиксия может быть следствием самопроизвольного вскры­
тия абсцесса в глотку; возможен летальный исход вследствие прорыва гноя в гортань, трахею и бронхи. Тяжелая асфиксия может наступить от механичес­
кого закрытия входа в гортань большим выпячиванием абсцесса.
Возможны и другие осложнения: тяжелая аспнрационная пневмония, флег­
мона заднего средостения, сепсис, внутричерепные осложнения, аррозивное кро­
вотечение, внезапная рефлекторная остановка сердца вследствие сдавления аб­
сцессом волокон блуждающего нерва.
Парафарингеальный абсцесс
Клиническая характеристика. Образуется выпячивание позади тонзиллярного ложа. Отмечается значительная инфильтрация на боковой поверхности шеи.
Прогрессирует болезненная припухлость мягких тканей в ретрофарингеальной области и лимфатических узлов в углу нижней челюсти, между яремной веной и двубрюшной мышцей. Расширяется ретрофарингеальное пространство на уров­
не С
и на боковой рентгенограмме шеи. Исчезает физиологический лордоз. Из гноя обычно высевают стрептококк, стафилококк или анаэробы.
Диагностика. Диагноз ставят на основании результатов фарингоскопичес­
кого исследования и пальпации.
В ряде случаев диагностика затруднена вследствие малых размеров глотки, большого скопления слизи, маскирующего влияния применявшихся антибио­
тиков, опасности спонтанного вскрытия абсцесса или его распространения книзу при пальпации шеи.
Наибольшую опасность для исхода заболевания представляют ошибки в диагностике, когда при парафарингеальном абсцессе проводится лечение по поводу других заболеваний: паратонзиллярного абсцесса, лимфаденита, ост­
рого респираторного заболевания. Диагноз уточняется при фарингоскопии.
Лечение. Вскрывают абсцесс как можно раньше. Абсцесс редко вскрывается в полость рта самопроизвольно в связи с тем, что стенка глотки достаточно плотная и покрыта апоневрозом. Считают, что срединные заглоточные абс-

Болезни глотки Ф 2 9 5
цессы лучше вскрывать со стороны полости рта. Большие боковые абсцессы безопаснее вскрывать, используя наружный подход.
Это связано с различными анатомическими особенностями заднего и пара- фарингеального ложа.
Лимфатические узлы по бокам позвоночника окружены со всех сторон апо­
неврозом; увеличивающийся заглоточный абсцесс, раздвигая апоневротичес- кие листки, отодвигает кнаружи крупные кровеносные сосуды, обусловливая безопасность его фарингеального вскрытия (со стороны полости рта).
В то же время при больших парафарингеальных абсцессах происходит нагно­
ение желез, расположенных с наружной стороны крупных кровеносных сосу­
дов, которые смещаются к средней линии задней стенки глотки. В этих случаях безопаснее производить вскрытие абсцесса, используя наружный доступ.
При больших абсцессах у детей младшего возраста для предотвращения ас­
пирации гноя перед вскрытием его пунктируют толстой иглой и отсасывают гной шприцем.
Вскрытие абсцесса производят в положении ребенка с наклоном головы вниз (рис. 4.13) вертикальным разрезом в месте наибольшего выпячивания абсцесса. Лезвие остроконечного скальпеля обертывают ватой, оставляя сво­
бодным 1 см от кончика.
После вскрытия и в последующие дни производят разведение краев раны инструментом Гартмана для полного очищения полости абсцесса.
Проводят массивную антибактериальную, детоксикационную терапию, фи­
зиотерапию, общеукрепляющее и гипосенсибилизируюшее лечение, иммуно- и аэрозольную терапию, внутриносовые новокаиновые блокады для снятия отека в глотке.
При правильном лечении полное выздоровление обычно наступает на 6-7-й лень после вскрытия абсцесса.
ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ
Хронический тонзиллит — обшее инфекционно-аллергическое заболевание с пре­
имущественной локализацией воспалительного процесса в небных миндалинах.
Рис. 4.13. Вскрытие заглоточного абсцесса.
э - схема вмешательства; б - положение ребенка после вмешательства.

2 9 6 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4
Распространенность. Хронический тонзиллит является распространенным заболеванием у детей, он неблагоприятно влияет на растущий организм, часто способствует развитию различных осложнений. С патологией миндалин свя­
зано более 80 видов заболеваний. Хроническим тонзиллитом страдает более
15,8% населения, из них 2—3% детей раннего возраста, 6—7% дошкольников и 8—9% школьников.
Этиология и патогенез. Хронический неспецифический тонзиллит — поли­
этиологическое заболевание со сложным патогенезом. Патогенетической ос­
новой хронического тонзиллита служит соотношение инфекционного и ал­
лергического факторов, варьирующих по значению в зависимости от остроты, компенсации или декомпенсации заболевания.
В возникновении хронического тонзиллита основную роль играют наруше­
ние реактивности организма, патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, бактериальная сенсибилизация и связанные с ними аутоиммунные процессы.
Имеющаяся в небных миндалинах патогенная микрофлора на определен­
ном этапе может оказаться пусковым фактором аутоиммунного механизма.
Формирование хронического воспалительного очага в миндалинах и развитие тонзиллогенных процессов становятся результатом длительного взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма. В полости рта имеются благоприят­
ные условия для существования и размножения бактерий: десквамированный эпителий, остатки пищи, достаточная влажность, соответствующая темпера­
тура, в связи с чем полость рта сравнивают с термостатом.
Большое значение имеет патогенная микрофлора лакун небных миндалин, преимущественно смешанная (до 30 сочетаний различных форм микроорга­
низмов) с преобладающей ролью р-гемолитического стрептококка серологи­
ческой группы А и золотистого стафилококка или их ассоциации, а также вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, энтеровирусов 1, II и V серотипов.
На поверхности миндалин микрофлора полиморфна, в лакунах обнаружи­
вается преимущественно монофлора.
Вирусной инфекции придают большое значение в развитии заболевания у детей раннего возраста; вирусы не становятся непосредственной причиной воспалительных изменений в слизистой оболочке, но вызывают нарушение кровообращения, лимфообращения, создают условия для размножения бак­
терий и подготавливают почву для рецидивирующего течения хронического тонзиллита.
У детей старше 5—7 лет повышается роль стрепто-, стафилококковой ин­
фекции.
Наибольшее значение придают вегетирующему в глубоких отделах крипт
(3-гемолитическому стрептококку, который высевается из лакун у 70% детей с хроническим тонзиллитом, и у 93% больных ангиной.
При сочетании хронического тонзиллита с метатонзиллярными осложне­
ниями стрептококк выявляется в 10 раз чаще, чем при неосложненном хрони­
ческом тонзиллите.
При прохождении плода через родовые пути его ротовая полость уже засе­
лена микроорганизмами. Даже если сразу после рождения внутренняя повер­
хность рта еше стерильна, то через несколько часов из полости рта уже можно высеять бактерии. До прорезывания зубов у детей в полости рта имеется пре-

Болезни глотки * 2 9 7
имущественно аэробная инфекция, после прорезывания появляются в боль­
шом количестве анаэробные бактерии. Иногда источником инфицирования грудных детей могут стать их родители с частыми обострениями хронического тонзиллита.
Возникновение хронического тонзиллита обусловлено нарушениями био­
логических процессов в небных миндалинах, где имеются благоприятные ана- томо-топографические предпосылки к возникновению активного хроничес­
кого воспаления: глубокие, узкие и густо ветвящиеся лакуны миндалин у детей, щелевидные ходы, многократно пронизывающие всю толщу небной миндали­
ны, затрудняющие дренаж из глубоких отделов лакун; рубцовые изменения после воспалительных процессов кровеносных и лимфатических сосудов, ре­
активность фолликулов, состояние рецепторного аппарата.
При хроническом тонзиллите у детей все структурные элементы миндалин вовлечены в воспалительный процесс, а большая всасывающая поверхность лакунарного эпителия при таком строении и застое белковых масс, слизи, развитии колоний микроорганизмов в просветах лакун благоприятствует ме­
стной и обшей сенсибилизации детского организма.
Содержимое лакун вызывает раздражение слизистой оболочки и способ­
ствует возникновению воспалительного процесса, который может распрост­
раниться на паренхиму и капсулу миндалины.
При изъязвлении эпителия создаются благоприятные условия для проник­
новения микроорганизмов в ток крови, образующиеся спайки затрудняют опорожнение лакун; микроорганизмы, а также продукты обмена и разложе­
ния пораженных тканей приобретают антигенные свойства и служат источни­
ком сенсибилизации организма.
Сенсибилизация организма может происходить уже в ранние сроки заболе­
вания хроническим тонзиллитом. Хронический очаг инфекции в миндалинах рассматривается как постоянный фактор общей сенсибилизации организма, который может служить причиной метатонзиллярных заболеваний и дополни­
тельно нарушает и без того измененную реактивность организма.
Для развития и поддержания хронического воспаления миндалин играет решающую роль не столько вид возбудителя, сколько нарушение защитно- приспособительных механизмов миндалин, изменение обшей реактивности и сенсибилизация организма ребенка.
Большое значение в развитии хронического тонзиллита у детей имеет ал­
лергическое изменение реактивности. В миндалинах происходит значитель­
ная продукция антител, часть которых фиксируется на ретикулоэндотелиаль- ных элементах. При попадании в организм антигена наступает аллергическая реакция в виде обострения хронического тонзиллита. Как результат сложных нарушений иммунных механизмов развивается хроническая тонзиллярная инфекция. При хроническом тонзиллите у детей небные миндалины не спо­
собны выполнять барьерную функцию, а наоборот, становятся очагом инфек­
ции, сенсибилизирующим весь организм.
Гиперергические изменения стенок сосудов, эозинофильная инфильтрация тканей миндалин, увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (плазма- тизация клеточного состава) подтверждают большое значение аллергического компонента в патогенезе данного заболевания у детей.

2 9 8 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4
Большое значение придают изменению гуморального иммунитета. Отмечают выраженные изменения показателей секреторных и сывороточных иммуногло­
булинов. Значительно повышается содержание одного из факторов гуморально­
го иммунитета — С-реактивного белка в сыворотке крови, отражающего актив­
ность воспалительного процесса в миндалинах. В основе его образования лежат процессы разрушения клеток, обусловленные бактериальной и вирусной ин­
фекцией, а также патологическим состоянием небных миндалин. Тесты на
С-реактивный белок при хроническом тонзиллите оказываются положитель­
ными у 60% детей.
Высокая чувствительность и объективность этих тестов делают их особенно ценными в выявлении скрытых малых срокальных очагов инфекции, играю­
щих большую роль в патогенезе ряда системных болезней.
Большая роль в патогенезе хронического тонзиллита отводится гиперчув­
ствительности замедленного типа. Увеличение ангигенного раздражения ла­
кун миндалин приводит к выраженному усилению ответа клеток тимусзависи- мой системы в виде массивной инфильтрации л и м ф о ц и т а м и слизистой оболочки миндалин и резкой активизации «движения» лимфоцитов.
При хроническом тонзиллите скопления «движущихся» лимфоцитов значи­
тельно более обширны и многочисленны, чем в норме. Об этом также свиде­
тельствует частота положительных кожно-аллергических реакций на антигены стрептококка и стафилококка у детей, страдающих этим заболеванием. С нача­
лом инволюции тимуса, регулирующего реакции гиперчувствителъности замед­
ленного типа, уменьшается и число детей, больных хроническим тонзиллитом.
Иммунные комплексы антиген — антитело обладают высокой хемотаксичес- кой активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макро­
фагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации собственных ткане­
вых белков, приобретающих антигенный характер. Попадая в кровь, они вызывают выработку аутоантител, которые фиксируются на клетках и повреждают их.
Хронический тонзиллит чаще возникает у детей с различными отклонениями от нормального развития. Это последствия перинатальной патологии, алимен­
тарная сенсибилизация при раннем искусственном вскармливании и избытке белков в пище, лимфатико-гипопластическая конституция, экссудативный диа­
тез, аллергия, рахит, эндогенные интоксикации (кариозные зубы, пародонтозы, хронические гнойные синуситы), постоянное охлаждение слизистой оболочки глотки вследствие затруднения носового дыхания, неблагоприятные бытовые факторы, гиповитаминоз, лимфостаз в области регионарных лимфатических уз­
лов, являющихся коллекторами лимфы для полости носа, носоглотки и небных миндалин, и другие факторы, снижающие защитные силы организма.
При хроническом тонзиллите такие миндалины служат источником тон- зиллокардиального, тонзиллоренального и других патологических редЬлексов.
Классификация. П о к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю различают ( с уче­
том главных факторов развития заболевания — реактивности организма и барь­
ерной функции миндалин) компенсированную и декомпенсированную дЬормы.
П о г и с т о м о р ф о л о г и ч е с к и м п р и з н а к а м в зависимости о т локализации различают следующие типы процессов в небных миндалинах.