Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

3 0 4 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4
ненные периферические лимфатические узлы с явлениями периаденита, соот­
ветствующие изменения в легких, положительные туберкулиновые пробы.
Злокачественные опухоли миндалин быстро растут и распадаются, регионар­
ные лимфатические узлы на ранних стадиях заболевания увеличины, резуль­
таты гистологической верификации положительные.
Лечение. Борьба с тонзиллярной очаговой инфекцией рассматривается не как санация лимфоидного аппарата глотки, а как общеклиническая проблема оздоровления и укрепления организма. Консервативное и хирургическое лече­
ние хронического тонзиллита направлено на ликвидацию индуцированных им­
мунопатологических (инфекционно-аллергических и аутоиммунных) процес­
сов, что может служить эффективной профилактикой системных осложнений.
Для определения лечебной тактики необходимо уточнение формы хрони­
ческого тонзиллита. При компенсированной форме заболевания и при противо­
показаниях к хирургическому вмешательству проводится консервативное лече­
ние. Комплексное консервативное лечение включает 4 основных компонента: санацию всех гнойных очагов и лечение сопутствующих заболеваний ЛОР-
органов; общее воздействие, направленное на повышение реактивности орга­
низма; местное лечение миндалин; физиотерапию.
Прежде всего устраняют факторы, способствующие возникновению ангин, проводят санацию полости рта, носа, околоносовых пазух и носоглотки, вос­
станавливают нарушенное носовое дыхание (аденотомия, устранение искрив­
ления перегородки носа и гипертрофии носовых раковин, лечение синусита).
Большое внимание обращают на

Болезни глотки * 3 0 5
Для стимуляции образования эндогенного интерферона внутримышечно вводят продигиозан по 50 мг с интервалом 3 дня по 3 инъекции на курс лече­
ния в сочетании с дипосфеном.
Возможно усиление иммуногенеза при использовании пентоксила или не­
которых природных соединений (мумие).
Среди средств вакцинотерапии хронического тонзиллита у детей использу­
ется антилимфоцитарная сыворотка (АЛС), подавляющая реакцию гиперчув­
ствительности замедленного типа (в малых дозах оказывает иммуномодулиру- ющее действие).
Местно применяют антитимоцитарную сыворотку (АТС), оказывающую антиаллергическое и противовоспалительное действие.
Местную санацию небных миндалин осуществляют путем консервативного воздействия. Производят аспирацию содержимого лакун с помощью специ­
ального вакуум-колпачка. Вакуум-колпачки для аспирации содержимого ла­
кун соединены с электроотсосом, а также с емкостью лекарственным раство­
ром. Одновременно производят аспирацию содержимого лакун и воздействие на них лекарственным раствором.
Промывают лакуны 1 раз в день в течение 10 дней дезинфицирующими ра­
створами (фурацилин, дноксидин, этакридина лактат, сульфацил-натрий, пер- манганат калия, йодинол, хлорид йода, 0,25% раствор формалина, 15% раствор прополиса, сальвин, новоимманин, пелоидин, настойка софоры японской).
Указанные растворы оказывают выраженное бактерицидное и бактериоста- тическое действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку и дру­
гие микроорганизмы.
Выраженный иммуностимулирующий эффект дают орошение небных мин­
далин и промывание лакун лизоцимом и 1% раствором левамизола. Местное применение левамизола позволяет создать локально эффективную концентра­
цию препарата, избегая нежелательных побочных влияний на другие органы и системы, наблюдаемых при его приеме внутрь.
Производят лечебное пломбирование лакун — введение в них лекарствен­
ных паст.
При хроническом тонзиллите у детей преобладает ассоциация стафилококка со стрептококком, поэтому для местного лечения применяют препараты, ле­
чебное действие которых обусловлено антитоксическими антистафилококко­
выми антителами. Для промывания лакун и смазывания миндалин использу­
ют гипериммунную антистафилококковую плазму. Внутримышечно вводят антистафилококковый иммуноглобулин.
Для смазывания миндалин используют 1% раствор Люголя, 2% раствор кол­
ларгола или йодинола, 40% раствор прополиса и интерфероновую мазь.
Для продления действия антисептических паст их можно вводить внутри-
лакунарно.
Наиболее часто применяют этониевую, грамицидиновую пасты и различ­
ные антисептические лекарственные препараты на парафино-бальзамической основе. Этониевая паста включает этоний, новокаин, витамин А, парафин и оливковое масло. Обладает широким спектром действия на бактериальную флору. Витамин А благоприятно влияет на эпителий лакун миндалин, способ­
ствуя его регенерации. Новокаин ослабляет рефлекторные патологические

3 0 6 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4 процессы. Основа парафино-бальзамической пасты состоит из равных коли­
честв парафина и винилина, способствует регенерации тканей и восстановле­
нию эпителия. Для приготовления антисептических паст к парафино-бальза­
мической основе добавляют различные антисептики. Наиболее эффективны против микробных ассоциаций миндалин хинозол и грамицидин.
В лакуны после промывания вводят антисептическую пасту, которая долго остается там в виде своеобразных пломб, оказывая бактериостатическое дей­
ствие на патогенную микрофлору. Пасту вводят I раз в 1-2 нед (всего 5-7 раз).
Благоприятное действие антисептических паст при внутрилакунарном введе­
нии обусловлено их длительным непрерывным действием на микрофлору ла­
кун, предупреждением повторного поступления в организм микробных аген­
тов, зашитой патологически измененной слизистой оболочки от вредных внешних воздействий; механической очисткой лакун от воспалительного экссудата.
Сочетание этого метода со специфической и неспецифической гипосенси- билизируюшей терапией, иммунотерапией, физиотерапией, общеукрепляю­
щим лечением значительно повышает терапевтический эффект.
Внутриминдаликовые инъекции антибиотиков не нашли применения в дет­
ской практике.
При хроническом тонзиллите у детей широко применяют физиотерапевти­
ческое лечение, которое оказывает общее стимулирующее действие на весь организм и местное на ткани, раздражая рефлексогенные зоны миндалины и улучшая гемодинамику.
Наиболее часто используют токи УВЧ, СВЧ, воздействие гелий-неоновым лазером на регионарные лимфатические узлы в подчелюстной зоне, ультра­
фиолетовое облучение миндалин через тубус (ультрафиолетовые лучи оказыва­
ют бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие), электросрорез хлорида кальция, димедрола на тонзиллярную область, ультрао^онофорез интердЬерона, гидрокортизона, экстракта алоэ, пелоидина. 40% раствора прополиса, аэрозоли лизоцима, фитонцидов, грязелечение.
Курсы консервативной терапии проводят 2 раза в год, весной и осенью.
Лечение должно начинаться в раннем детском возрасте, уже после первых ангин или респираторных заболеваний, особенно рецидивирующих.
При хроническом тонзиллите без осложнений достаточно широко исполь­
зуют щадящие методы хирургического лечения, особенно при противопоказани­
ях и тонзиллэктомии.
Гальванокаустика заключается в прижигании и рассечении лакун по всей доступной длине электрической петлей электрокоагулятора. В настоящее вре­
мя этот метод лечения у детей используется редко в связи с возможностью формирования рубцов, изолирующих гнойные очаги, расположенные глубже, вследствие чего миндалины становятся источником инфицирования и инток­
сикации организма с развитием тонзиллогенных осложнений.
Применяют также диатермокоагуляцию, лакунотомию, выскабливание ла­
кун, криовоздействие на миндалины, лазерную и ультразвуковую деструкцию.
Тонзиллотомия — частичное удаление миндалин производится при их выра­
женной гиперплазии с помощью тонзиллотома (см. рис. 4.2). Тонзиллотом накладывают на выступающую часть миндалины так, чтобы она вошла в коль­
цо тонзиллотома до уровня небной дужки, затем ткань миндалины фиксируют

Болезни глотки * 3 0 7
вилкой (для предупреждения аспирации ампутированного фрагмента минда­
лины) и отсекают. Недостаток тонзиллотомии — неполное удаление миндали­
ны и возможность формирования изолированных рубцами гнойных очагов без их естественного дренирования, что может усилить влияние тонзиллярной инфекции на внутренние органы и паратонзиллярную область.
Осложнения тонзиллотомии: паренхиматозное кровотечение, которое оста­
навливают тампонадой операционной раны, сосудистое кровотечение, при ко­
тором удаляют миндалину полностью с последующим наложением зажима Ко- хера на кровоточащий сосуд, инфицирование операционной раны с развитием регионарного гнойного лимфаденита, анафилактическая реакция на анестези­
рующее средство.
К щадящим видам хирургических вмешательств относятся крио- и лазероде-
струкция миндалин. Их используют преимущественно в тех случаях, когда опе­
ративное вмешательство на миндалинах противопоказано (болезни крови).
Криовоздействие на миндалины осуществляется криоаппликаторами с па- рожидкостной циркуляцией азота, обеспечивающей стойкое охлаждение на­
конечника криоаппликатора до —196 °С. При этом пользуются защитными тубусами. Применяют также криозонды, охлажденные в жидком азоте (без циркуляции жидкого азота). В результате криовоздействия возникает крио- некроз лимфоидной ткани с последующим постепенным ее отторжением и нежным рубцеванием.
Лазеродеструкцию ткани миндалин производят под наркозом с помощью хирургического С 0 2
- лазера или контактного лазера на парах меди.
Хирургическое лечение показано при декомпенсированной форме и безус­
пешности консервативного лечения хронического тонзиллита.
Удаление миндалин (тонзиллэктотию) проводят по строгим показаниям, особенно у детей младшего возраста, так как в детском возрасте максимально проявляется иммуннная активность миндалин. Вопрос о хирургическом лече­
нии в каждом случае решается индивидуально.
П о к а з а н и я к тонзиллэктомии: повторные ангины, протекающие тяже­
ло, с высокой температурой и длительным последующим субфебрилитетом, объективные признаки хронического тонзиллита, безуспешность консерватив­
ного лечения, метатонзиллярные заболевания внутренних органов. Особые по­
казания к тонзиллэктомии представляют заболевания бронхолегочной систе­
мы (рецидивирущая и хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь). При
бронхиальной астме, особенно при атопической форме, показания к тонзилл­
эктомии строго ограничиваются.
Удаление миндалин у больных туберкулезом рекомендуют в фазе стабилиза­
ции туберкулезного процесса, после рассасывания свежих очагов и инфильтра- гивных изменений на фоне противотуберкулезного лечения.
Сахарный диабет не является противопоказанием к тонзиллэктомии. Необ­
ходимы очень тщательная подготовка к операции и правильный выбор мо­
мента хирургического вмешательства на фоне пролонгированного и быстро действующего инсулина, по возможности под систематическим контролем уровня глюкозы крови и мочи. Обязательными условиями тонзиллэктомии у детей с сахарным диабетом являются отсутствие кетоза, одновременное про­
ведение антибактериальной и гемостатической терапии.

3 0 8 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 4
У больных ревматизмом тонзиллэктомия производится после курса анти­
ревматического лечения или в неактивной фазе заболевания, а при гипертони­
ческой болезни — на фоне применения гипотензивных средств.
В настоящее время считают показанной тонзиллэктомию у детей — носите­
лей коринебактерий дифтерии. В патогенезе длительного дифтерийного бак­
терионосительства наряду с другими факторами значительную роль играет патологическое состояние лимфоидного кольца глотки. Основным условием для хирургического лечения хронического тонзиллита является носительство нетоксигенной коринебактерий дифтерии.
К решению вопроса о хирургическом лечении хронического тонзиллита у детей с метатонзиллярными заболеваниями нужно подходить строго индиви­
дуально. Окончательное решение принимает оториноларинголог совместно с педиатром.
Показания к тонзиллэктомии включают также тонзилл о генную интоксика­
цию у детей раннего возраста, тонзиллогенный хрониосепсис, геморрагичес­
кий васкулит, капилляротоксикоз, иммунные гемопатии в стадии ремиссии, рецидивирующие и хронические заболевания уха, гортани, околоносовых па­
зух, паратонзилллярный абсцесс, развившийся на фоне хронического тонзил­
лита, и парафарингеальные флегмоны тонзиллярного происхождения, тирео­
токсикоз у больных хроническим тонзиллитом.
П р о т и в о п о к а з а н и я к операции. К абсолютным противопоказаниям
относятся болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы), кроме капилляротоксикоза и иммунных гемопатии; различные со­
судистые аномалии глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяже­
лые нервно-психические заболевания; активная форма туберкулеза легких; де- компенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, легких и печени; тяжелая форма сахарного диабета.
Относительные временные противопоказания к тонзиллэктомии: острые ин­
фекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалитель­
ных заболеваний внутренних органов; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов; туберку­
лезная интоксикация и туберкулезный бронхаденит (подготовка к операции проводится под руководством фтизиатра); менструация; кариозные зубы; фу­
рункулез, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов; выра­
женная кетонурия у больных сахарным диабетом; период эпидемических вспы­
шек гриппа и полиомиелита; носительство токсигенной коринебактерий дифтерии. Сроки операции после инфекционных заболеваний такие же, как при аденотомии.
Тонзиллэктомию выполняют под местной анестезией (или под интубаци- онным наркозом при соответствующих показаниях).
После смазывания небных дужек раствором лидокаина (ксилокаина, кока­
ина, тримекаина) делают инфильтрационную анестезию паратонзиллярной области 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина
(иглу вводят через переднюю дужку в 3 точках: у верхнего и нижнего полюсов миндалин и в области ее среднего отдела). Через дугообразный разрез по краю передней дужки элеватором тупо выделяют верхний полюс миндалины и за-