Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни гортани, трахеи и пищевода <• 3 3 1
Наряду с малыми размерами и узостью просвета гортани ребенка свойствен ряд существенных особенностей, имеющих большое значение в развитии ее заболеваний.
У детей раннего возраста гортань расположена высоко, на уровне С
[П
—С
у
, на 2 позвонка выше, чем у взрослых (если надавить на корень языка, можно свободно осмотреть язычную поверхность надгортанника). У новорожденных верхняя граница гортани находится на уровне С
и
и доходит до уровня подъ­
язычной кости с нижней границей на уровне С
т
- С | у .
В результате высокого расположения гортани значительно уменьшено рас­
стояние от полости рта до голосовой щели, что облегчает аспирацию инород­
ных тел (при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма) и распространение воспалительного процесса из поло­
сти рта и глотки на гортань.
К 7 годам верхняя граница гортани соответствует уровню С ^ , нижняя на
2 позвонка ниже, чем у новорожденных. У взрослого человека расположение гортани соответствует С
у
—С^, у стариков она может опуститься до Су,,.
У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно выступает на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани (рготтепИа 1агущеа),
кадык, или «адамово яблоко». У мальчиков кадыка нет, так как пластинки щитовидного хряща сходятся под прямым, иногда тупым углом в отличие от острого угла у взрослых мужчин. В связи с этим значительно уменьшен сагит­
тальный размер гортани и, следовательно, укорочена голосовая щель. У маль­
чиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек.
Голосовые складки у детей непропорционально короткие. Длина у грудных детей составляет 4—6 мм, у детей в возрасте 10 лет — 8-10 мм, у взрослых —
18-17 мм и более.
Укорочение голосовых складок наряду с узостью просвета гортани приво­
дит к тому, что даже при небольших воспалительных или опухолевых измене­
ниях в гортани у детей возникают стенотические нарушения, значительно утя­
желяющие их состояние. При аналогичных изменениях голосовой щели у взрослых состояние не нарушается и больные сохраняют трудоспособность.
Голосовые складки, соединяясь впереди, образуют в передней спайке сухо­
жилие, которое идет снизу вверх и переходит затем в основание надгортанника.
У новорожденных и грудных детей голосовые складки анатомически и фи­
зиологически незрелые, поэтому более подвержены воспалительному и трав­
матическому поражению. Заболевания голосовых складок у них заметно отли­
чаются от таковых у старших детей и взрослых.
Выше голосовой щели обе половины гортани соединяются посредством надгортанно-преднадгортанникового комплекса, который развивается из от­
дельного эмбрионального зачатка.
В подголосовом отделе гортань впереди соединяется с помощью аналогич­
ного перстнещитовидного комплекса. Это подтверждается обнаружением у
33-дневных эмбрионов зачатков этих комплексов в виде массы клеток, распо­
ложенных по средней линии.
У детей до 7 лет глубина грушевидных карманов превышает их ширину.
Желудочки гортани особенно развиты у маленьких детей, несмотря на не­
большие размеры гортани. Содержат активно функционирующую лимо^оид-

3 3 2 « ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 ную ткань (миндалина Френкеля) и множество серозно-мукозных слизистых желез, увлажняющих голосовые складки.
С большими размерами желудочков гортани связывают пронзительный крик новорожденных и грудных детей. Важной особенностью детской гортани яв­
ляется мягкость хрящевого скелета.
Надгортанник у детей раннего возраста имеет узкую желобоватую форму, затрудняя ларингоскопическое исследование, а в ряде случаев создавая усло­
вия для затруднения дыхания (присасывающее действие инспираторной струи воздуха при форсированном вдохе).
По мере роста ребенка он становится более широким и высоким. Форма надгортанника препятствует полному прикрытию входа в гортань при глота­
нии, создавая возможность аспирации инородных тел.
Подголосовая полость. Между слизистой оболочкой его верхнего отдела вплоть
до храя галосявой схладхн и эластического слоя имеется треугольное лро-
странство, заполненное ретикулярной лимфоидной тканью. Значительный слой рыхлой, богато васкуляризированной соединительной ткани, окруженной плот­
ным кольцом перстневидного хряща, у детей младшего возраста обусловлива­
ет частое развитие подскладочных стенозов воспалительного или травмати­
ческого генеза.
Чем меньше возраст ребенка, тем больше относительная площадь, занима­
емая рыхлой клетчаткой в подголосовом отделе, которая содержит много туч­
ных клеток — функционально активных элементов, играющих важную роль в обменных процессах соединительной ткани, особенно в сосудисто-тканевой проницаемости. Они чрезвычайно чувствительны и легко реагируют образова­
нием отека на воздействие различных факторов (травма, охлаждение).
Возникающие при этом изменения проявляются уже через несколько ми­
нут повышением сосудисто-тканевой проницаемости, являющейся важным фактором воспалительного отека под голосовой области гортани.
Рыхлая ткань подголосового отдела гортани разрушается (резорбируегся) обычно к 3 - 4 годам, реже к 5 годам.
У детей раннего возраста, хорошо развитый подслизистый слой (рыхлая клет­
чатка) имеется также в области язычной поверхности надгортанника, гортан­
ных желудочков, в межчерпаловидном пространстве и в черпалонадгортанных складках.
Для гортани детей всех возрастов характерны обилие лимфатических щелей и сосудов, множество тонкостенных кровеносных сосудов, слизистых желез и обширные скопления лимфоидной ткани, в то время как в гортани взрослого человека эта ткань имеется в незначительном количестве.
Железы слизистой оболочки гортани к моменту рождения ребенка вполне сформированы; железы альвеолярно-трубчатые по строению и слизисто-се- розные по секреции. В возрасте 2-4 лет они становятся более компактными, появляются дополнительные железистые дольки. В возрасте 10-12 лет увели­
чение размеров и усложнение структур главных отделов гортани приводят к образованию многодольчатых желез.
При раздражении, в условиях кислородного голодания в слизистой оболоч­
ке и железах гортани наблюдаются альтернативные процессы, проявляющие­
ся увеличением образования бокаловидных клеток, гипертрофией и гиперпла-

Болезни гортани, трахеи и пищевода 3 3 3
зией желез с участками некроза. Нарушение цикличности секреторного про­
цесса усугубляется обтурацией просвета гортани с нарушением дренажной функции.
Большое значение в патологии гортани у детей раннего возраста имеют
нестойкость гортанных и трахеальных рефлексов и несовершенство защитной функции гортани в связи с недоразвитием ее рефлексогенных зон. Недоста­
точность дифференцированности нервного аппарата детской гортани прояв­
ляется в полном слиянии 1-й и 2-й рефлексогенных зон гортани на всем про­
тяжении, а также в неоформленности 3-й рефлексогенной зоны, рецепторы которой у ребенка одинаково обильно разветвляются во всей слизистой обо­
лочке подголосового пространства.
В связи с этим облегчается бессимптомная аспирация инородных тел деть­
ми раннего возраста.
Вместе с ростом гортани происходят изменения топографии и распределе­
ния рецепторного аппарата, который в гортани 7-летнего ребенка в количе­
ственном и качественном отношении сходен с таковым в гортани взрослого.
Лабильность нервной системы у детей раннего возраста, легко реагирую­
щей на всякий раздражитель, проявляется склонностью гортани к судорогам и спазмам. Несмотря на малые размеры, объем движений гортани у детей боль­
ше, чем у взрослых, у которых гортань более фиксирована.
В период полового созревания происходят значительные изменения анато­
мии гортани и речевой функции. Щ и т о в и д н ы й х р я щ быстро увеличи­
вается и опускается. Г о р т а н ь сравнительно быстро увеличивается почти вдвое, находится в состоянии физиологической гиперемии. Голосовые складки удлиняются, становятся толше. Кадык у юношей начинает выдаваться вперед.
Происходит мутация голоса — изменение его тембра, силы и высоты. При осмотре голосовые складки представляются интенсивно розовыми; голос «лома­
ется», наступает временная охриплость с периодическими резкими переходами с высокого тона на низкий, голос часто «срывается». Продолжительность мутации колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет и может затянуться даже до 5 лет.
У девочек рост гортани происходит медленнее; при первой менструации иногда наблюдаются беспричинная охриплость и кашель. Во время мутации голоса следует как можно меньше утомлять гортань: не петь, не кричать, не читать вслух громко и долго.
Детские голоса разделяются на дискантовые и альтовые. После мутации голос у мужчин понижается примерно на одну октаву и превращается в бари­
тон или бас. У девочек эти изменения гортани происходят медленнее, а голос понижается в меньших объемах, чем у мальчиков, всего на 2 - 3 ноты.
Окостенение гортанных хрящей обычно начинается в возрасте 16—18 лет, но возможно и в детском возрасте, например, у глухонемых детей в связи с интен­
сивным обучением речи. Многослойный плоский эпителий на голосовых склад­
ках и в межчерпаловидном пространстве у детей не имеет признаков ороговения.
Указанные возрастные особенности гортани обусловливают ее чрезвычай­
ную морфологическую хрупкость, низкую устойчивость к действию любых вредных факторов, очень узкий диапазон функциональных возможностей.
Трахея является непосредственным продолжением гортани и, как правило, всегда вовлекается в воспалительный процесс при поражении гортани. У взрос-

3 3 4 -о- ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5
Рис. 5.1. Средние размеры трахеи и
бронхов (в сантиметрах) [Эои1аз К,
Моишег-Кисп Р., С\еЬе г., 1968]. а - у взрослых; б - в возрасте 1-3
лет: в - у новорожденных.
лых трахея начинается на уровне межпозвонкового хряща между Су, и С
УМ
, а
у новорожденных и детей раннего возраста — на 2 позвонка выше. Бифурка­
ция трахеи у маленьких детей расположена выше.
Длина трахеи увеличивается постепенно, у новорожденного составляет в сред­
нем 3 см, у ребенка в возрасте 3 мес — 3,6 см, в возрасте 1 года — 4,7 см. Далее длина трахеи изменяется следующим образом: в 3 года — 5,4 см, в 6 лет — 6,3 см, в 9 лет — 7 см, 15 лет — 8,4 см (длина трахеи взрослых составляет 10-15 см).
Ширина трахеи подвержена значительным вариациям. У новорожденно­
го она составляет в среднем 0,5-0,8 см, у ребенка 1-3 лет — 1,1 см, от
9 до 12 лет — 1,5 см, от 15 до 20 лет — примерно 1,7-2,1 см (у взрослых
1,5-2,2 см) (рис. 5.1).
Трахея растет относительно быстрее в первые 6 мес и медленнее в последу­
ющие годы, рост снова ускоряется в период с 14 до 16 лет. В течение 1 -го года жизни трахея удлиняется на 1,6 см. В последующие годы такого интенсивного роста не наблюдается.

Болезни гортани, трахеи и пищевода «• 3 3 5
Врожденные пороки развития гортани являются результатом нарушения резорбции эпителия, временно облитерирующего ее просвет у 7-8-недельного эмбриона. Большая роль в развитии аномалий гортани отводится токсоплаз- мозу, наследственному фактору и вирусным заболеваниям матери.
Органные пороки обусловлены генетическими нарушениями, возникают в эмбриональном периоде и могут проявляться множественными нарушениями всех функций гортани, в том числе жизненно важных.
Причиной дистопии гортани может быть врожденная слабость подбородоч- но-подъязычной мускулатуры.
Причиной врожденного стридора гортани являются ларингомаляция или хондромаляция, мягкость всего скелета гортани.
Особенно выражены мягкость и податливость надгортанника. Он удлинен, изогнут в виде лепестка или сложен в трубочку и размягчен, вследствие чего черпалонадгортанные складки расслаблены, они тонкие, вялые, большие раз­
меры напоминают ненатянутые паруса.
Во время форсированного вдоха они приближаются друг к другу, присасыва­
ются и пролабируют в полость гортани, оставляя небольшой треугольный про­
свет и затрудняя поступление воздуха с характерным стридорозным шумом.
Выдох осуществляется беспрепятственно, так как все элементы гортани принимают прежнее положение.
Ангиома является результатом сложного нарушения эмбриогенеза сосудис­
той или лимфатической системы под воздействием инфекции, травмы или гормональных расстройств в гестационном периоде. Полагают, что сосудис­
тые опухоли возникают из эмбриональных клеток вследствие нарушения их онтогенеза.
Классификация. По классификации Э.А. Цветкова врожденные пороки раз­
вития гортани подразделяют на 3 группы.
Дисгенезия хрящевого остова гортани может быть следующих видов. К орган­
ной дисгенезии (дисплазии), относится неправильное сформирование хрящей гортани: отсутствие, неправильное сращение и деформация пластин щитовид­
ного хряща; недоразвитие, малый размер, отсутствие тела перстневидного хряща или расщепление его задней стенки по средней линии с део>ормацией и обра­
зованием гортанно-трахеопищеводного део>екта; нарушение формы и локали­
зации черпаловидных хрящей.
Тканевая дисгенезия составляет компонент более значительных анатомичес­
ких отклонений в общей структуре гортани или существует самостоятельно, выявляясь только при микроскопическом исследовании; имеет более добро­
качественное течение.
По структурным особенностям врожденные пороки развития делятся на
3 основных вида:
- д и с п л а з и я (дисгенезия) — истинный порок развития, нарушение дифференцировки, роста и соотношения тканей, участвующих в формирова­
нии гортани;
- г и п о п л а з и я проявляется недоразвитием и уменьшением формирую­
щих гортань структурных образований с компенсаторной гиперплазией тка­
невых элементов гортани, которые локализуются чаще в подголосовом отделе с клиническими проявлениями нарушения дыхательной функции;