Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Б о л е з н и г л о т к и «• 3 1 9
логически различают плоскоклеточный ороговеваюший и неороговеваюший рак, аденокарциному, солидный, сосочковый низкодифференцированный рак), соединительнотканные, нейроэктодермальные.
П о с т е п е н и о з л о к а ч е с т в л е н и я различают 4 группы.
Доброкачественные опухала глотки
Фиброма. Нейрофиброма.
Ангиома. Липома.
Папиллома. Хондрома.
Хоанальные полипы. Аденома.
Ретенционные кисты. Тератома.
Невринома. Смешанная опухоль.
Злокачественные опухоли
Рак.
Саркома.
Меланома.
Опухоли тонзиллярной группы: лимфоэпителиома; ретикулоцитома; переходноклеточный рак.
Промежуточное положение между доброкачественными и злокачественны­
ми опухолями по клиническому течению занимает фиброма основания черепа.
Среди предраковых состояний выделяют лейкоплакию, дискератозы, папил­
ломы (особенно мягкие), аденомы.
С т е п е н ь р а с п р о с т р а н е н и я о п у х о л и (tumor) обозначается сле­
дующим образом:
Т1 —опухоль занимает одну часть органа;
Т2 — две его части;
ТЗ — опухоль распространяется за пределы органа;
Т4 — для носоглотки при поражении опухолью кости.
М е т а с т а з ы в регионарные лимфатические узлы (Nodi lymphatici):
NO — не определяются при пальпации;
N1 — определяются в виде подвижных гомолатеральных узлов;
N2 — определяются в виде подвижных двусторонних узлов;
N3 — определяются в виде контралатеральных неподвижных односто­
ронних или двусторонних узлов;
М — отдаленные метастазы (metastases).
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Клиническая характеристика. Выраженность симптомов доброкачественных опухолей зависит от локализации, величины и направления роста опухоли.
Доброкачественные опухоли имеют медленный экспансивный рост, не реци­
дивируют и не метастазируют, нечувствительны к облучению.
О п у х о л и н о с о г л о т к и обусловливают нарушение носового дыхания, обоняния, речи (закрытая гнусавость), шум и боль в ушах, понижение слуха,

3 2 0 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 позже сукровичное отделяемое из полости носа, нередко
Г Н О Й Н Ы Й
отит, пара­
личи и невралгии черепных нервов, увеличенные регионарные лимфатичес­
кие узлы. Опухоль может прорастать в полость носа, в глазницу, в полость черепа.
Хоанальный полип исходит из верхнечелюстной пазухи, имеет тонкую нож­
ку, спускаясь вниз и кзади, может заполнить всю носоглотку. Удаляют полип­
ной петлей или крючком через нос, реже через рот. От фибромы отличается отсутствием спонтанных кровотечений, более мягкой консистенцией, имеет ножку, ведущую в нос.
Фиброма носоглотки обычно наблюдается у лиц мужского пола в возрасте
10-25 лет. Если опухоль образуется у ребенка моложе 10 лет, то она отличает­
ся злокачественным течением и часто рецидивирует. Опухоль имеет широкое основание округлой формы с гладкой или крупноузловатой поверхностью, иногда с сосудами на ней; очень плотная, иногда почти хрящевой консистен­
ции; цвет варьирует от ярко-красного до бледно-розового (рис. 4.20, см. цвет­
ную вклейку).
Опухоль высокодифференцированная, состоит из соединительнотканной ос­
новы с большим количеством эластических волокон и тонкостенных кровенос­
ных сосудов. Могут быть участки гиалиноза, миксоидного отека, некротические фокусы, кровоизлияния. Строение не везде одинаково. Чем дальше от места при­
крепления, тем фиброма становится мягче. У места прикрепления она твердая.
Гистологически опухоль доброкачественная.
Клинически протекает злокачественно, нередко рецидивирует.
Жалобы больных сводятся к прогрессирующему затруднению носового ды­
хания, сначала одностороннему, в дальнейшем оно становится невозможным, гнусавости, потере обоняния, снижению слуха в связи с ростом опухоли, спон­
танным массивным носовым кровотечением, обусловливающим резкую ане- мизацию и общее истощение больного. Когда опухоль достигает значитель­
ных размеров, появляются дисфагия и стенотическое дыхание.
Опухоль на ощупь твердая, кровоточащая при прикосновении. При фарин­
госкопии и задней риноскопии виден бугристый конгломерат, выпячиваю­
щий мягкое небо.
Опухоли свойствен безудержный рост, она узурирует кости, прорастая в полость носа, околоносовые пазухи, полость черепа, глазницу со смещением глазного яблока, вызывая менингит, слепоту, сдавление нервных образова­
ний, нарушение гемодинамики мозга, деформацию лица.
При распространении в полость черепа появляются головная боль, сонли­
вость, головокружение, рвота, застойные явления на глазном дне, при прора­
стании в глазницу — расширение зрачка и экзофтальм.
Опухоль не изъязвляется и не метастазирует.
При локализации о п у х о л и в р о т о- и г о р т а н о г л о т к е на первый план выступают нарушения акта глотания и дыхания.
Тератома имеет вид узла или полипа (рис. 4.21), построена из зрелых, хоро­
шо дифференцированных тканей. Чаще локализуется на боковой стенке носо- и ротоглотки и на задней поверхности мягкого неба.
Типичную и наиболее частую форму тератомы представляет волосатый ло-
лип глотки встречается в раннем детском возрасте. Опухоль солитарная, исхо-

Болезни глотки • 3 2 1
Рис. 4.21. Врожденная тератома
глотки.
дит из задней поверхности мягкого неба либо боковой стенки носоглотки.
Располагается позади задних дужек, прикрепляясь к слизистой оболочке б О -
КОВОИ СТеНКИ ГЛОТКИ, И М е е Т ВИД ВЫТЯНУТОГО СОСКООбра!НОГО Ю И Г . а , II
1£
п е н н о
истончающегося к ножке, покрыта
к о ж е й
с нежными волосками. Мо­
жет иметь тонкую ножку и свисать в полость ротоглотки, препятствуя глотанию и дыханию. Может развиваться бессимптомно, но иногда достигает больших размеров и обусловливает тяжелые расстройства глотания и дыхания.
Волосатый полип обычно спускается в носоглотку и находится в гипофа- рингсе (гортаноглотке). При крике или при резком выдохе полип иногда пе­
ремещается в полость рта и при достаточной длине виден снаружи. Иногда дети сосут свой полип, как соску. Волосатый полип чаще наблюдается у дево­
чек и в левой половине глотки.
Краниофарингеома (опухоль кармана Ратке, цистаденома гипофиза). Боль­
шая часть опухоли локализуется в области основания мозга или турецкого седла, растет по направлению к глотке, разрушая турецкое седло. Встречается преимущественно в детском и в молодом возрасте. Имеет относительно дли­
тельное течение (от 1 года до 10 л е т ) , может сопровождаться адипозо-гени - тальным синдромом.
Макроскопически выглядит как инкапсулированный округлый, овальный или неправильной формы бугристый узел, сероватого, желтоватого, иногда буроватого цвета. В зависимости от гистоструктуры консистенция опухоли мягкая, пористая, состоит из конгломерата кист либо одной крупной кисты, имеет каменистую плотность; в ряде случаев (при смешанных формах) струк­
тура опухоли неоднородна.
Микроскопически опухоль состоит из грубых ветвящихся эпителиальных балок, между которыми располагаются соединительнотканная строма и кро­
веносные сосуды. В центральных отделах эпителиальных комплексов клетки уплощаются, превращаются в концентрически расположенные образования, похожие на жемчужины. В опухоли встречаются структуры, напоминающие эпидермоидные кисты, зубные зачатки, адамантиномные элементы, базали- омные структуры. В соединительнотканной строме опухоли нередки кисты, разрастания грануляций, воспалительные изменения.
Г - 3 0 1 2

3 2 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 4
Ретенционная киста иногда встречается на небных миндалинах, задней стенке глотки. Жалобы больных появляются лишь при значительных размерах кисты, которая иногда может вызвать асфиксию. Обычно киста имеет вид рыбьего пузыря, шарообразную форму с гладкими тонкими податливыми стенками.
Целость кисты легко нарушается при зондировании или пальпации.
Дермоидная киста у новорожденных иногда выступает изо рта и может быть причиной нарушения глотания и дыхания.
Фиброма глотки встречается в области миндалин, корня языка или загло­
точном пространстве; может достигнуть больших размеров. При пальпации безболезненна. Может обусловить затруднение глотания и дыхания, гнусавый голос. Общее состояние больного не нарушено.

Болезни гортани, трахеи и пищевода о- 3 2 9
песса лежит врастание внутрь мезенхимы. На этом этапе зачаток постепенно становится трубкой, в которой уже можно различить гортань, трахею, бронхи и легкие.
Сначала зачаток гортани состоит только из элементов энтодермы, из кото­
рой происходит эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность гортани.
Затем в формировании гортани начинает участвовать и мезенхима.
Уже к концу 1-го месяца гестационного периода можно различить следую­
щие структуры. Парное мезенхимальное утолщение с вырезкой, направлен­
ной кзади (будущее межчерпаяовидное пространство). С обеих сторон этого утолщения образуются бугорки — шЬегсиШт сипеашт и кзади от последнего —
ыЪегсиЫт согпкиШит. У входа в гортань спереди образуется гребешок — бу­
дущий надгортанник.
Эмбриональное развитие гортани сопровождается сложными качественны­
ми и количественными изменениями в мезенхиме, ведущими к образованию закладок ее компонентов. Во внутриутробном периоде наряду с дифференци- ровкой гистологической структуры формируются отдельные хрящи гортани, оформляются отростки, места прикрепления мышц, образуются суставные площадки. Из мезенхимы через мезенхимальную, незрелую перихоидральную, зрелую перихоидральную и хрящевую стадии постепенно формируются гор­
танные хрящи.
Надгортанник развивается на задней части зачатка языка на 6-й неделе гес­
тационного периода. Наиболее интенсивный рост дыхательной трубки наблю­
дается у зародышей длиной 7—10 мм.
Гортань и ее компоненты растут по асимптотическому типу, т. е. с прибли­
жением к асимптоте (окончательному размеру) скорость или интенсивность роста снижается.
Опорный хрящевой скелет гортани формируется в определенной последо­
вательности. Раньше всего формируется перстневидный хрящ. Спустя некото­
рое время образуются пластинки щитовидного хряша (из четвертой и пятой висцеральных дуг); затем пластинки срастаются по средней линии. Позднее обнаруживаются черпаловидные хрящи.
В толще черпалонадгортанной складки последними появляются клиновид­
ные хрящи (согИ^тез сипе!/огте$).
В результате закладки хрящей, мышц и связок изменяется рельеф внутрен­
ней поверхности стенок гортани с сужением ее полости. В процессе эмбриоге­
неза гортани не только формируется ее скелет, но и определяются сложные топографоанатомические отношения с другими образованиями шеи.
Положение гортани претерпевает значительные изменения в зависимости от возраста. Закладываясь на уровне первого склеротома, гортань остается высоко в области шеи, а органы, прилегающие к ней в начальном периоде развития (сердце и вилочковая железа), перед рождением оказываются в груд­
ной полости; органы, лежащие на относительно большом расстоянии (эле­
менты сосудисто-нервного пучка шеи), наоборот, приближаются и в конце внутриутробного периода прилегают к хрящам гортани.
Границы гортани определяются только с появлением закладки ее скелета у эмбрионов длиной 12—15 мм. В этом периоде развития она соответствует уров­
ню С,-С
М1

3 3 0 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5
С увеличением возраста эмбриона увеличивается длина дыхательной труб­
ки с одновременным перемещением органов шеи. У эмбрионов длиной 3 1 -
35 мм в основном определяется топика гортани.
Гортань оказывается полностью в области шеи. Ее нижний край, или осно­
вание перстневидного хряща, расположен выше рукоятки грудины. В среднем у взрослых гортань располагается на уровне соответственно от С,—Сщ до Су,-
Су ц
; у детей гораздо выше.
Значительные топографические изменения органов шеи, происходяшие в процессе эмбриогенеза, несомненно, оказывают большое влияние на форми­
рование и положение гортани.
Зачаток трахеи у человеческого зародыша образуется вместе с зачатком гор­
тани на 3-й неделе гестационного периода. Постепенно выпячивание, которое в будущем должно стать трахеей, целиком отделяется от головной кишки, но сохраняет тесную связь с зачатком гортани. Отделившаяся трубочка сначала очень короткая, но вскоре в нижнем конце делится на две, которые заканчи­
ваются слепыми мешками. Это будущие главные бронхи и легкие.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГОРТАНИ
И ТРАХЕИ У ДЕТЕЙ
Гортань у детей имеет малые размеры, растет неравномерно, с разной ин­
тенсивностью в различные периоды жизни.
До 3 лет гортань мальчиков и девочек одинаковой длины, затем начинают­
ся заметный рост голосовых и преддверных складок и расширение надгортан­
ника. После 3 лет гортань мальчиков длиннее гортани девочек. Заметный рост гортани происходит в возрасте 5-7 лет, а затем в пубертатном периоде. До
7 лет глубина гортани превышает ее ширину, с 7 лет ширина начинает превы­
шать глубину. В период полового созревания гортань мальчиков увеличивает­
ся на
2
/з (гортань девочек — на */
2
). Форма гортани у детей раннего возраста воронкообразная, с возрастом становится цилиндрической.
Длина голосовых складок, высота пластинки перстневидного хряща и вы­
сота медиального края черпаловндных хрящей («скрытые» признаки гортани) зависят от длины гортани спереди, высоты угла щитовидного хряща и высоты дуги перстневидного хряща. Подобная корреляция признаков объясняется почти одинаковыми условиями их роста и развития в течение всего онтогенеза.
По мере роста гортани изменяется голос. У новорожденного голос однообра­
зен. Голосовая реакция связана с внешними и внутренними раздражениями
(реакция на свет, боль, холод).
Звукообразование происходит рефлекторно. Ребенок начинает реагировать гласными и согласными звуками в возрасте 7—8 мес. При врожденной туго­
ухости (генетической или перинатальной) гортань недоразвита.
У ребенка более старшего возраста голос служит средством общения. Он мо­
жет принять музыкальную окраску. Голосообразование совершается сознательно.
В пубертатном периоде у мальчиков происходит мутация голоса (изменение тембра, силы и высоты). Подобные явления возможны и у девочек при первых менструациях.