Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни глотки « 3 0 9
хватывают щипцами или зажимом Кохера. Выделяют миндалину элеватором до нижнего полюса (рис. 4.15, см. цветную вклейку). Отсепарованную минда­
лину снимают петлей Бахона. Кровотечение останавливают тампонадой ниши.
В послеоперационном периоде назначают строгий постельный режим. Ре­
бенка укладывают на бок в постель с низкой полушкой во избежание аспира­
ции крови при рвоте.
В течение 10—12 дней необходима щадящая диета, пишу дают в прохладном виде. Назначают противовоспалительную и гемостатическую терапию. Детей освобождают от занятий физкультурой и спортом на 1 мес.
Среди о с л о ж н е н и й тонзиллэктомии наиболее часто выделяются ана­
филактическая реакция на анестезирующее средство, кровотечение из тон- зиллярных ниш. Такое кровотечение занимает первое место, наблюдается у
6—8% оперированных больных, а при метатонзиллярных осложнениях — в
2 раза чаще, особенно при сопутствующем ревматизме, пороках сердца, полиарт­
рите, инфекционных заболеваниях, иногда угрожает жизни больного. Угроза кро­
вотечения после операции возникает при тиреотоксикозе, воспалительных за­
болеваниях печени и почек, гипертонической болезни.
Причины кровотечения могут быть общими и местными:
- погрешности в технике хирургического вмешательства (повреждение окружающих миндалину тканей, оставление лимфоидной ткани, недостаточ­
ный гемостаз);
- спайки между миндалинами и окружающими тканями после паратонзил- лярных абсцессов;
- значительная длительность заболевания и значительная выраженность воспалительных явлений в небных миндалинах;
- богатая сеть кровеносных сосудов в области операционного поля;
- аномальное расположение магистральных кровеносных сосудов.
По срокам кровотечения подразделяются на первичные (во время операции), ранние (1-е сутки после операции) и поздние (10-12 дней после операции).
Различают венозные и артериальные, сосудистые и паренхиматозные (ка­
пиллярные) кровотечения.
Механизм кровотечений зависит от повышенной ломкости стенок сосудов, потери их сократительной способности, изменения активности свертываю­
щей и противосвертывающей систем крови при разных заболеваниях, умень­
шения количества тромбоцитов в крови, психического состояния больного, гипертензии.
Для профилактики кровотечений большое значение имеют тщательное об­
следование больного и подготовка его к операции, а также тщательный гемо­
стаз во время операции.
Для остановки кровотечений после тонзиллэктомии используют механи­
ческие, биологические, хирургические и другие способы.
Диффузно-паренхиматозное кровотечение останавливают с помощью ту­
гой тампонады нищи с 5% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты,
3% раствором перекиси водорода, спиртом, гемостатической пастой, гемос- татической губкой наряду с использованием общих гемостатических средств
(внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция, глюконата кальция, гемофобина).

3 1 0 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 4
При остановке сосудистого кровотечения во время операции накладывают кетгутовые лигатуры на кровоточащий сосуд в нише миндалины; в редких случаях прибегают к сшиванию краев небных дужек над марлевым тампоном.
При массивной кровопотере для остановки кровотечения и возмещения кро- вопотери переливают кровь или кровезаменители.
Последней мерой для остановки

3 1 6 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 4 образуются абсцессы. В процесс вовлекаются окружающие ткани подподбо- родочной области и щеки, затем опухоль может самостоятельно вскрыться с образованием свища. В содержимом можно найти желто-зеленые друзы гриба.
Вследствие воспалительного отека жевательных мышц появляется тризм — спастическое сжатие челюстей с невозможностью открыть рот. Регионарная лимфаденопатия нехарактерна.
Диагностика основывается на данных анамнеза, общем состоянии и микро­
скопическом исследовании налетов. Для этого выполняют микроскопию нео­
крашенного и окрашенного по Романовскому—Гимзе нативного препарата, посев патологического отделяемого, полученного при соскобе с миндалин или задней стенки глотки, на элективную питательную среду Сабуро с последую­
щим пересевом культур грибов на среду Чанека для идентификации возбуди­
теля. В случае актиномикоза при микроскопии находят значительное разрас­
тание грануляционной ткани с актиномицетами.
Местное лечение молочницы заключается в обработке пораженной слизистой оболочки 2% щелочным раствором, крепким сахарным сиропом, смачивании слизистой оболочки 4% раствором пиоктанина, раствором буры в глицерине, пимофусцином, суспензией амфоморонала. Строго соблюдают санитарно-ги­
гиенические правила: проветривание помещений, содержание в чистоте буты­
лочек для молока и сосок, протирание спиртом и антисептическим раствором сосков матери, частое мытье рук ухаживающего персонала.
Тонзилло- и фарингомикоз трудно поддаются лечению. Основной принцип - сочетание общей и местной противогрибковой терапии.
Отменяют ранее применявшиеся антибиотики. Полиеновые антибиотики
(нистатин и леворин) используют только местно в возрастной дозе до полного растворения в полости рта 2 раза в день курсами по 2 нед с перерывом 10 дней.
Эффективность их крайне недостаточна. При назначении внутрь они никакого действия на микотический процесс в глотке не оказывают, так как не всасыва­
ются через кишечную стенку.
В последние годы используют преимущественно производные имидазола
(дифлюкан, низорал, интраконазол, амфоглюкамин, амфотерицин, амфомо- ронал, микогептин), с широким спектром антимикотического действия, вы­
раженной фунгицидной и фунгистатической активностью.
Местно для подавления роста грибов проводят смазывание миндалин 2% ра­
створом резорцина, раствором хинозола 1:10 ООО, растворами метрагила, на­
триевой соли нистатина, 1% раствором новоимманина, 10% раствором пропо­
лиса, 0,5% раствором клотримазола, 1-2% раствором танина на глицерине, раствором Люголя, 5% раствором аскорбиновой кислоты, 10% раствором буры в глицерине, 0,1% водным раствором мертиолата, 1% водным раствором гении- анвиолета, 2% раствором метиленового синего, 1% раствором бриллиантового зеленого, 1% спиртовым раствором эозина, 0,1% раствором сорбиновой кисло­
ты, орошение глотки 1% раствором салициламида, 1% раствором диоксидина, аэрозолем «Пропосол». Проводят кварцевое облучение (КУФ-тубус) миндалин.
Внутрь назначают препараты йода: 10% йодную настойку (от 5 до 10 ка­
пель 3 раза в день в молоке после еды), а также 5% раствор хлорида калия по
1 десертной ложке 3 раза в день.

Болезни глотки «• 3 1 7
Проводят лечение иммунными препаратами: поливалентной вакциной из культур грибов рода Candida.
Назначают витамины (особенно группы В).
В комплексную терапию обязательно включают биологически активные препараты, восстанавливающие микробиоценоз кишечника, продолжительно­
стью от 3 нед до 2 мес: аципол, бактисубтил, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, споробактерин, колибактерин, протейный фаг.
При выраженном кандидозе глотки не рекомендуют проведение оператив­
ных вмешательств на лимфатическом глоточном кольце, промывание лакун миндалин, УВЧ- и СВЧ-терапию, паровые ингаляции, компрессы на шею, а также использование антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда.
При лептотрихозе на фоне активной антифугальной терапии производят удаление, крио-, лазеродеструкцию, ультразвуковую дезинтеграцию и элект­
рокоагуляцию грибковых структур.
В случае актиномикоза назначают комплексное лечение: антибактериаль­
ную и антифунгальную терапию, йодистые препараты, широкое вскрытие, дренирование и промывание антисептическими растворами воспалительных инфильтратов, иммунотерапию (инъекции актинолизата). В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию.
ОПУХОЛИ ГЛОТКИ
Распространенность. У детей чаще встречается саркома (лимфо-, лимфоре- тикуло- и рабдомиосаркома), исходящая из небных миндалин, реже — рако­
вые поражения с ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Тератома глотки у детей составляет 3,4% всех новообразований, являет­
ся следствием порока развития тканей зародыша. Дермоидные кисты встреча­
ются редко. Недифференцированные и низкодифференцированные опухоли глотки составляют 0,8-3% общего числа злокачественных опухолей.
Этиология опухолей до настоящего времени окончательно не выяснена. Счи­
тают, что опухоли глотки имеют троякое происхождение: развиваются в самой глотке, прорастают в глотку из полости носа и околоносовых пазух, прораста­
ют в глотку из полости черепа.
Рак гистогенетически может быть связан с покровным эпителием и эпите­
лием желез, локализуется в тех местах, где в нормальных условиях встречается переходный эпителий — в области розенмюллеровской ямки (глоточного кар­
мана), в слизистой оболочке мягкого неба, миндалинах, в задней и боковой стенках глотки, у корня языка.
Микроскопическое исследование позволяет окончательно подтвердить диагноз рака. Опухоль состоит из небольших, одинаковой формы, тесно прилежащих друг к другу клеток, образующих тяжи. Клетки имеют относительно большое гипер- хромное ядро и узкий ободок протоплазмы. Ороговения, образования раковых жем­
чужин, как правило, не наблюдается, иногда они появляются в метастазах.
Переходноклеточный рак метастазирует в глубокие шейные лимфатичес­
кие узлы.

3 1 8 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 4
Рост опухоли может быть экзофитным и эндофитным. Ряд новообразова­
ний глотки у детей связан с пороками развития: волосатые полипы, хордомы, бранхиогенные опухоли, краниофарингеомы, тератомы.
Формирование тератондных опухолей связано с развитием отщепившихся плюрипотентных и типотентных бластомеров под влиянием неблагоприятных воздействий.
Тератома развивается из нескольких разнородных тканей, является сме­
шанной опухолью.
Потерявшие связь с организмом смещенные клетки не могут получить за­
конченного нормального развития, вследствие чего возникают добавочные образования, быстро растущие, достигающие значительного размера, с кли­
нической картиной тяжелого стеноза гортани, а в некоторых случаях — с при­
знаками злокачественного роста.
Выделяют органоидные, организменные и гистиоидные тератомы и тера- тобластомы, злокачественным компонентом которых может быть любая ткань, входящая в их состав.
При гистологическом исследовании обнаруживаются дериваты экто- и ме­
зодермы, сальные и потовые железы, волосяные фолликулы различной зрело­
сти, пучки волос в сочетании с дыхательным эпителием, глией и нервными волокнами, жировая и мышечная ткань, хрящи и зубы.
С возрастом увеличивается частота тератобластом с признаками злокаче­
ственного новообразования.
Существует 2 гипотезы генеза волосатого полипа: 1) это рудиментарный зародыш, включенный в ротовую бухту головной кишки более жизнеспособ­
ного и крепкого близнеца; 2) это дизэмбриогенетическая опухоль. По гисто­
логической структуре опухоль представляет собой узел, покрытый многослой­
ным плоским эпителием, состоит из массы волосяных фолликулов, сальных желез, заключенных в соединительнотканную строму; в узле могут встречать­
ся очаги мышечной, хрящевой ткани и железистые элементы.
Краниофарингеома (опухоль кармана Ратке, цистаденома гипофиза) — ди- зоитогенетическая опухоль, исходящая из отщепившегося эмбрионального эпителия первичной ротовой полости, который смещается в диэнцефально- гипофизарную область в процессе эмбриогенеза гипофиза.
Ретенционные кисты образуются вследствие закупорки выводных протоков слизистых желез.
Исходной тканью формирования фибромы носоглотки служат надкостница передней поверхности тела клиновидной кости и шейных позвонков, свод носоглотки, глоточно-базилярная фасция, иногда крыловидный отросток или окружность хоаны. Отсюда рост опухоли идет по нескольким направлениям: в сторону носоглотки, околоносовых пазух, глазницы и черепа. Гистогенез опу­
холи расценивается по-разному. Большинство патогистологов связывают ее с мезенхимальными остатками хорды или примордиального черепа на разных этапах эмбриогенеза.
Классификация. П о г и с т о л о г и ч е с к о м у с т р о е н и ю различают
3 группы опухолей глотки: высокодифференцированные (фиброма носоглотки, юношеская ангиофиброма), дифференцированные, низкодиффереицированные,
среди которых различают 3 группы: эпителиальные злокачественные (гисто-