Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни гортани, трахеи и пишевода * 3 6 1
Морфологически отек гортани характеризуется экссудацией в глубоких слоях слизистой оболочки и соединительной ткани. Общая реакция организ­
ма отсутствует.
Клиническая характеристика. Острое, иногда молниеносное развитие стено­
за разной выраженности на фоне кажущегося благополучия, возможно рас­
стройство голоса. При ларингоскопии определяют стекловидный отек различ­
ных элементов гортани, слизистая оболочка гортани бледная. Пораженные участки имеют вид прозрачных возвышений бледно-розового цвета, напол­
ненных транссудатом, локализуются на язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складках, черпаловидных хрящах (рис. 5.13, см. цвет­
ную вклейку). При резкой аллергической реакции отек может значительно распространиться и обусловить резкое сужение гортани.
Диагностика. Собирают целенаправленный аллергологический анамнез.
Оценивают клиническое течение. Отмечают отсутствие гиперемии слизистой оболочки гортани.
Выявляют аллергические высыпания на коже или клинические проявления других аллергических заболеваний (бронхиальная астма, астматический брон­
хит, крапивница, экссудативный диатез, стекловидный отек мягкого неба, надгортанника).
Лечение. При оказании неотложной помощи прежде всего надо устранить действие аллергена.
Мероприятия по снятию аллергического отека и восстановлению дыхания: внутривенное введение глюкокортикоидов (внутренняя «трахеотомия»), ги­
пертонического раствора глюкозы, плазмы, уротропина; внутримышечное вве­
дение сульфата магния, атропина; мочегонные средства; неспецифическая гипосенсибилизация, внутриносовая новокаиновая блокада.
В случае нарастания отека прибегают к назотрахеальной интубации или трахеотомии.
В плане дальнейшего ведения больного необходимо установить аллерген и провести активную специфическую гипосенсибилизацию на фоне обшей не­
специфической гипосенсибилизирующей терапии.
Афтозный стоматит. Нередко сопровождается острым стенозом гортани. Часто при этом подозревают дифтерию, так как заболевание развивается медленно, отмечается афония на фоне нарастания симптомов интоксикации.
Дифференциальная диагностика основывается на изменениях в полости рта: афтозно-язвенном распространенном процессе, саливации, отказе от еды, боли при глотании. Афтозный стоматит встречается у ослабленных, с детей 1-го года жизни иммунодефицитном, а дифтерийный круп наблюдается у детей более старшего возраста.
Выраженная в разной степени обструкция дыхания у детей может быть обус­
ловлена механическим сдавленней гортани и глотки при заглоточном и парафа-
рингеальном абсцессах, при обширных гематомах дна полости рта и гортаноглот- ки. При этом осиплости голоса не наблюдается, но он становится гнусавым, сдавленным; кашля нет. Абсцессы сопровождаются выраженным болевым синд­
ромом, затруднением глотания, саливацией, регионарным шейным лимфадени­
том. Визуально и пальпаторно выявляется выбухание в области задней или боко­
вой стенок глотки или кровоизлияния в области корня языка и гортаноглотки.

3 6 2 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5
РАССТРОЙСТВА ИННЕРВАЦИИ ГОРТАНИ
ЛАРИНГОСПАЗМ
Ларингоспазм — судорога мышц гортани.
Этиология и патогенез. Встречается преимущественно у детей от 3 мес до
2 лет при судорожном синдроме, обусловленном перинатальной патологией, на фоне гипокальциемии при спазмофилии, гиповитаминозе О, рахите, а так­
же у детей старшего возраста при истероидных состояниях.
Развитие ларингоспазма возможно при раздражении или смазывании гор­
тани, проведении эндотрахеального наркоза, при попадании в гортань ино­
родных тел, вдыхании сильно раздражающих газов. Ларингоспазм может быть проявлением тетании, столбняка, полиомиелита.
Клиническая характеристика. Приступ ларингоспазма кратковременный,
сопровождается шумным инспираторным стридором и временной остановкой дыхания.
Возникает внезапно как реакция на необычные раздражители. Нередко ему предшествуют приступ кашля, испуг, плач, крик, манипуляции в области горта- ноглотки, раздражение рефлексогенных зон гортани при поверхностном наркозе.
После шумного, неровного длительного вдоха дыхание становится поверх­
ностным и прерывистым, а затем на некоторое время прекращается.
Голова ребенка запрокинута, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напря­
жены, кожные покровы бледные или цианотичные. Иногда появляются пена изо рта, судороги конечностей и мышц лица.
Через 10 с — 1 мин после длительного хриплого вдоха следует стонущий выдох и постепенно восстанавливается нормальное дыхание.
Ларингоспазм может быть более продолжительным, так как детям свой­
ственна повышенная рефлекторная возбудимость, особенно это касается мышц- аддукторов, замыкающих голосовую щель. Ларингоспазм может повторяться несколько раз в день в течение нескольких месяцев с краткими ремиссиями, обычно прекращается летом и возобновляется зимой.
У детей старшего возраста спазмы голосовых складок имеют четко выражен­
ный перемежающийся характер, наблюдаются в состоянии бодрствования; они прямо зависят от состояния нервной системы, чаще возникают при истероипо- хоидрическом синдроме или нарушении функции блуждающего нерва. При не­
рвно-психическом благополучии они почти никогда не появляются.
При п р я м о й л а р и н г о с к о п и и выявляют следующую картину. В мо­
мент приступа черпалонадгортанные складки сведены к средней линии, голо­
совая щель плотно сомкнута, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты.
Слизистая оболочка не изменена. Полость гортани возможно осмотреть толь­
ко после ослабления спазма.
Лечение. В момент приступа стараются успокоить больного. Для снятия спазма применяют раздражение кожи шлепком, шипком, уколом, обрызгива­
ние лица холодной водой, потягивание за язык, щекотание в носу ватным тампоном, вдыхание нашатырного спирта.
При длительном спазме орошают голосовые складки лидокаином и закапыва­
ют в нос 0,1% раствор адреналина, внутривенно вводят 0,5% раствор новокаина.

Болезни гортани, трахеи и пишевода * 3 6 3
К трахеотомии прибегают в исключительных случаях. После приступа назначают успокаивающие средства, при необходимости проводят психотропное лечение.
Применяют препараты кальция, витамин О, ультрафиолетовое облучение.
Прогноз обычно благоприятный, но возможна смерть в результате асфик­
сии во время приступа, главным образом у ослабленных детей.
ПАРЕЗЫ И П А Р А Л И Ч И ГОРТАННЫХ М Ы Ш Ц
Этиология и патогенез. Паралич гортани может развиться в послеопераци­
онном периоде от сдавления ветвей гортанных нервов раневым отделяемым и отечными тканями, а в последующем вследствие вовлечения нервов в рубцо- вый процесс.
Паралич верхнегортанного нерва и обусловленный им паралич перстнещи- товидной мышцы наблюдаются при дифтерии и ранениях шеи. Токсическое поражение верхнегортанного нерва после дицэтерии сопровождается расстрой­
ством чувствительности, явлениями дисфагии и потерей защитного рефлекса.
Инфекционные невриты с парезом гортани иногда наблюдаются после гриппа.
Классификация. Миопатические парезы и параличи возникают при воспали­
тельных изменениях во внутренних мышцах гортани при острых ларингитах, некоторых инфекционных заболеваниях (дицУгерия, грипп, тиф, туберкулез), вследствие кровоизлияния в мышцы при перенапряжении голоса, особенно в период мутации. Поражаются преимущественно констрикторы гортани.
Неврогенные параличи бывают периферического и центрального происхож­
дения (подразделяются на органические и функциональные). Центральные
параличи часто сочетаются с параличом мягкого неба.
Органические бульбарные параличи (одно- или двусторонние) с поражени­
ем ядер блуждающего нерва и его проводящих путей в стволе мозга наблюда­
ются при кровоизлияниях, сирингомиелии, сирингобульбии, полиомиелите, отравлениях.
Нарушение глотания на фоне пареза голосовых складок приводит к окклю­
зии дыхательных путей слизью, мокротой и слюной.
Функциональные расстройства иннервации наблюдаются при истерии, не­
врастении и функциональных неврозах, характеризуются внезапной потерей голоса и несмыканием голосовых складок при фонации.
Периферические параличи гортани в основном обусловлены поражением воз­
вратного или нижнегортанного нерва, преимущественно при оперативных вмешательствах на щитовидной железе.
Клиническая характеристика. Возникая остро, парезы и параличи гортани в большинстве случаев приводят к хронической дыхательной недостаточности, в ряде случаев необратимой.
Клинические проявления различны в зависимости от повреждения конст­
рикторов или дилататоров либо обеих мышечных групп. В случае паралича констрикторов одна или обе голосовые складки находятся в положении мак­
симального отведения и при фонации не сближаются, что сопровождается афонией, дисфагией в виде поперхивания во время приема жидкой пиши в связи с атонией надгортанника и выпадением функции голосовых складок.

3 6 4 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ -с Глава 5
Рис. 5.14. Параличи гортанных мышц.
а - двусторонний паралич голосовой мышцы; б - паралич поперечной мышцы; в - комби­
нированный паралич голосовой и поперечной мышцы; г - правосторонний паралич воз­
вратного нерва (правая голосовая складка атрофирована); д - то же при фонации; е -
двусторонний паралич задней мышцы (состояние при дыхании).
При двустороннем параличе голосовой мышцы при фонации голосовая щель имеет форму овала.
При параличе поперечной черпаловидной мышцы в области голосовых отро­
стков черпаловидных хрящей образуется щель треугольной формы, а при ком­
бинированном параличе внутренней и поперечной мышц голосовая щель при­
обретает вид замочной скважины. При параличе боковых перстнечерпаловидных мышц голосовая шель имеет внд неправильного ромба.
Миопатический паралич задней перстнечерпаловидной мышцы встречает­
ся редко и обычно служит проявлением поражения возвратного гортанного нерва (рис. 5.14).
При параличе или парезе расширителей гортани нарушается дыхание при сохранении фонаторной функции. При ларингоскопии выявляется парамеди- анная позиция голосовых складок с просветом голосовой щели 1—2 мм.
При параличе констрикторов голосовые складки находятся в положении максимального отведения и при фонации не сближаются, что проявляется афонией и дисфагией.
При перерезке ствола возвратного нерва развивается паралитический сре­
динный стеноз с поражением констрикторов и дилятаторов, проявляющийся нарушением дыхания и фонации из-за срединной фиксации голосовых скла­
док. При быстром нарастании стеноза при двустороннем параличе возвратного
нерва необходимо произвести трахеотомию.
Диагностика. Парез или паралич гортани диагностируется при ларингоскопии.
Лечение. Прежде всего устраняют причину заболевания, назначают голосо­
вой покой; проводят рефлекторную, ингаляционную терапию, тонизируют мышцы гортани фарадизацией, вибрационным массажем, иглорефлексотера- пией. Назначают нейротрофические средства, витамины, антихолинэстераз- ные препараты в сочетании с голосовыми и дыхательными упражнениями.
При токсических невритах проводят специфическое лечение.

Болезни гортани, трахеи и пищевода -с- 3 6 5
При быстро нарастающем двустороннем параличе возвратного нерва необ­
ходима трахеотомия; при соответствующих показаниях проводится искусст­
венная вентиляция легких.
Лечение функциональных расстройств голосового аппарата состоит прежде всего в устранении причин, вызывающих нарушение нервной деятельности.
Голос может внезапно вернуться после устранения отрицательных психоген­
ных факторов.
ТРАВМЫ ГОРТАНИ
Распространенность. Травмы гортани составляют 1% всех ЛОР-заболеваний и 10% заболеваний гортани и трахеи. Бытовые механические травмы наблюда­
ются чаще у детей старшего возраста, у маленьких детей гортань реже поража­
ется в связи с гибкостью и эластичностью гортанных хрящей.
Этиология и патогенез. Тупая наружная травма гортани возникает в резуль­
тате удара тупым предметом при падении, игре, драке и сопровождается обра­
зованием обширных кровоизлияний в подкожную клетчатку, мышцы и слизи­
стую оболочку гортани. Нередко нарушается анатомический остов гортани со смещением отдельных хряшей или их отломков.
Нарушение дыхания при травмах гортани усугубляется развитием реактив­
ного отека, кровотечением в нижние дыхательные пути, сопутствующим раз­
витием эмфиземы подкожной клетчатки и средостения, пневмотораксом.
Травма гортани может возникнуть в результате ожогов.
Химические ожоги наиболее часто возникают в результате воздействия кау­
стической соды, уксусной эссенции, искусственного льда, керосина, наша­
тырного спирта, крепких кислот (серной, хлористоводородной, или соляной, азотной), перманганата калия, канцелярского клея.
Термические ожоги (преимущественно бытовые) возникают в результате воз­
действия кипятка, пара, раскаленного воздуха и пламени во время пожара.
Чаще наблюдаются сочетанные ожоги гортани, глотки и пищевода.
Лучевые ожоги возникают при радиационном воздействии в зоне экологи­
ческой катастрофы или при лучевой терапии.
Кислоты коагулируют белки и образуют струп из мягких тканей. Щелочи расслаивают ткани, разрушая белки, изменяют коллоидное состояние прото­
плазмы, образуют щелочные альбуминаты. Лучевая энергия вызывает некро- биотические и дистрофические процессы в органах и тканях.
Ожоги оказывают местное токсическое, резорбтивное и рефлекторное действие.
Классификация. Наружные ( в н е ш н и е ) ларинготрахеальные повреждения подразделяются на дорожные, бытовые, спортивные и криминальные, по х а ­
р а к т е р у п о в р е ж д е н и я — на ушибы, сдавления, ранения. При наруж­
ных травмах чаще повреждается щитовидный хрящ, реже всего черпаловид- ные хрящи.

3 6 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Глава 5
Рис. 5.15. О г н е с т р е л ь н о е р а н е н и е г о р т а н и у м а л ь ч и к а 1 0 л е т . Р е н т г е н о г р а м м ы г о р т а н и в
п р я м о й ( а ) и б о к о в о й ( б ) п р о е к ц и я х .
Закрытые повреждения гортани и трахеи (при сохранении целости покров­
ных тканей): ушибы, переломы, подкожные разрывы, удушение.
Открытые ранения: колотые, резаные, рваные, огнестрельные (рис. 5.15) и укушенные.
Клиническая характеристика. Выраженность клинических симптомов зави­
сит от вида травмы гортани, от тяжести и локализации повреждения.
Общими симптомами при всех вилах повреждений гортани и трахеи являются затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение голоса до афонии, кашель: локальная боль, усиливающаяся при надавливании, глотании и фонации; крово­
харканье, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, обморочное состояние вследствие рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок.
Нередко развивается гортанный шок. Возможна рефлекторная остановка дыхания.
В тяжелых случаях происходит размозжение мягких тканей с нарушением целости хрящей гортани. При пальпации определяются болезненность, изме­
нение формы гортани, западение, крепи гация. иногда ненормальная подвиж­
ность и баллотирование сломанных хрящей. Подкожная эмфизема указывает на повреждение слизистой оболочки.
Если травма гортани сочетается с переломом подъязычной кости, то на­
блюдаются западение языка, боль при открывании рта и высовывании языка, затруднение речи и глотания, неподвижность надгортанника, крепитация и патологическая подвижность поврежденных частей.
Симптомы удушья могут появиться мгновенно вследствие спазма голосо­
вой шели или обтурации дыхательного пути отломками хрящей и разорванны-

Болезни гортани, трахеи и пишевода • 3 6 7
ми мягкими тканями. Чаще удушье развивается постепенно, по мере распро­
странения реактивного отека, кровоизлияния, эмфиземы; возможны аспира­
ция крови, обтурация просвета кровяными сгустками и мокротой.
Очень тяжелое состояние больного наблюдается при подкожном разрыве шитоподъязычной мембраны в сочетании с ранением гортани и трахеи. Инфи­
цирование раны утяжеляет состояние. При ларингоскопии определяют крово­
излияния, гематомы, деформацию просвета гортани (рис. 5.16, см. цветную вклей­
ку), паралич половины гортани является следствием травмы возвратного нерва.
Ожоги относятся к внутренним травмам гортани, наблюдаются преимуще­
ственно у детей раннего возраста.
Тяжесть состояния детей и местная воспалительная реакция зависят от хи­
мической структуры, концентрации и количества повреждающего агента, про­
должительности и места воздействия, общего состояния организма.
При ожогах от вдыхания горячих паров и раскаленного воздуха эти измене­
ния бывают различными. При проглатывании горячей или едкой жидкости воспалительно-деструктивный процесс локализуется в области гортаноглотки и вестибулярного отдела гортани. При ожогах щелочью налеты более мягкие, и при их удалении видна кровоточащая эрозированная поверхность.
Тяжелые общие и местные поражения наблюдаются при ожогах радиоак­
тивным излучением. Лучевое поражение гортани имеет определенную фаз- ность. Различают 4 периода лучевого поражения: период предвестников, ла­
тентный период, период возобновления и нарастания симптомов, период выздоровления. Чем короче латентный период, тем тяжелее течение.
В тяжелых случаях лучевого ожога после бурной первичной реакции с рез­
ким падением артериального давления на месте радиационной травмы появ­
ляются множественные точечные геморрагии, анестезия, а затем уплотнение, омертвение и распад тканей с образованием незаживающих трофических язв.
Некроз при лучевом ожоге бывает сухим.
Выделяют поверхностные и глубокие местные ожоговые изменения гортани.
При поверхностных ожогах определяются гиперемия и отек слизистой обо­
лочки с серовато-белыми налетами и участками отслаивающегося эпителия, изредка выявляются пузыри, наполненные серозной жидкостью; все измене­
ния исчезают на 5—14-й день.
При глубоких ожогах на слизистой оболочке видны возвышающиеся над поверхностью беловато-серые или черные плотные налеты. Выздоровление занимает 2—4 нед. Наблюдаются также общетоксические явления, обезвожи­
вание организма, изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, шок.
Симптомы ожога гортани разнообразны. Сразу же появляются резкая боль и жжение в полости рта, глотки, по ходу пищевода, рефлекторный кашель, усиленная саливация. Состояние детей тяжелое. Быстро нарастают явления интоксикации. Возможна рвота с примесью свежей или измененной крови.
После кратковременного периода возбуждения наступают подавленность, безучастность к окружающему. Развивается картина о ж о г о в о г о ш о к а .
Кожа бледная или желтушная (отравление уксусной эссенцией), губы циано- тичны, бурого или черного цвета (отравление серной кислотой), желто-корич­
невые (отравление азотной кислотой). Конечности синюшные, холодные.
Определяются одышка, ослабление пульса, падение артериального давления,