Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

38 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Начинать пальпацию следует с козелка, делать это щадяще, так как даже прикосновение иногда вызывает бурную реакцию ребенка, ложно трактуемую как результат воспалительного процесса.
Не нужно забывать пальпировать и область перед грудино-ключично-сосцевид- ной мышцей, так как при некоторых заболеваниях уха развивается флебит наруж­
ной яремной вены в составе сосудисто-нервного пучка, проходящего в этом месте.

Болезни уха • 39
Рис. 2.16. Лобный рефлектор и основные инструменты для осмотра ЛОР-органов.
Рис. 2.17. Отоскопия с помо­
щью пневматической воронки.
Рис. 2.18. Отоскоп.

40 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Такие отоскопы очень близки по конструкции к пневматической воронке
Зигле. К пневматической воронке Зигле через боковое отверстие можно под­
ключить резиновую трубку с баллоном. При герметизации воронкой наружно­
го слухового прохода введение в него воздуха в норме сопровождается колеба­
ниями барабанной перепонки. Воронка служит для определения подвижности барабанной перепонки или отдельных ее участков. Использование пневмати­
ческой воронки является простым и довольно полезным для диагностики ме­
тодом, например при слипчивых, рубцовых процессах в среднем ухе.
В современных клиниках применяют бинокулярные лупы, объединенные с источником света, широко используют гибкую оптику, галогеновые лампы.
В повседневной практике применяют специальные (смотровые) микроскопы, позволяющие проводить микроотоскопию (рис. 2.19). Оториноларингологи ста­
ли пионерами разработки операционных микроскопов в нашей стране, которые позволили создать совершенно новое направление: слухоулучшающую микро­
хирургию при отосклерозе, адгезивных средних отитах, разработать тимпа- нопластику и т.д.
Для педиатра главным и необходимым методом остается обычная общепри­
нятая отоскопия, которая проводится с помощью дешевых и доступных при­
боров: отоскопа и лобного рефлектора. Овладеть этим методом не очень про­
сто, но это умение окажет молодому врачу неоценимую пользу в трудных ситуациях.
Пользоваться бинокулярным зрением совершенно обязательно при осмотре уха (отоскопия), особенно при каких-либо манипуляциях в наружном слухо­
вом проходе. Неправильный осмотр приводит к неточному определению рас­
стояния до барабанной перепонки и возможности ее травмы.
Для расширения наружного слухового прохода используют ушные воронки
(рис. 2.20), иногда они для автоматического расширения снабжены винтом.
Однако прежде чем ввести воронку в наружный слуховой проход, нужно ос­
мотреть его, пальцем оттеснить козелок кпереди и определить примерно нуж­
ный размер воронки. Затем при осмотре уха для выпрямления изгиба наруж-
Рис. 2.19. Операционный мик­
роскоп.

Болезни уха • 41
Рис. 2.20. Методика отоскопии. ного слухового прохода в его хрящевом отделе ушную раковину оттягивают левой рукой кверху и назад (у детей грудного и раннего возраста — книзу и назад) (см. рис. 2.20).
Ушную воронку, взятую за край большим и указательным пальцами правой руки, вводят в наружный слуховой проход легкими вращательными движени­
ями. Иногда такое введение сопровождается небольшим рефлекторным каш­
лем вследствие раздражения веточек блуждающего нерва.
Иногда на пути светового луча к барабанной перепонке встречаются пре­
пятствия в виде эпидермальных и серных масс, которые удаляют либо зондом с накрученной на его резьбу ватой, либо с помощью промывания.
Хотя главной целью отоскопии является осмотр барабанной перепонки, сначала нужно составить представление о наружном слуховом проходе: его ши­
рине на всем протяжении, имеющемся сужении в хрящевом или костном от­
деле, характере сужения (концентрическом или за счет какой-то из стенок), упругости стенозированного отдела и т.д.
В самом начале слухового прохода у старших детей уже встречаются воло­
сы, которые так же, как и сера, выполняют защитную функцию.
Иногда при отоскопии в слуховом проходе обнаруживаются выделения, которые следует тщательно удалить. Эти выделения могут быть следствием воспалительного процесса в наружном слуховом проходе и препятствовать полноценному осмотру барабанной перепонки.
Осмотр барабанной перепонки в большинстве случаев становится решающим для уточнения диагноза заболевания среднего уха.
При нарушении вентиляции или образовании рубцов отмечается втяжение барабанной перепонки. При образовании воспалительного экссудата опреде­
ляют гиперемию и выпячивание. При транссудате барабанная перепонка мут­
ная, лишенная зеркального перламутрового блеска, иногда можно даже опре­
делить уровень жидкости и т.д.
Таким образом, барабанная перепонка (рис. 2.21) является как бы зеркалом процессов, происходящих за ней и имеющих довольно типичную в каждом случае отоскопическую картину, на которой во многом и основывается диаг­
ностика. При обширных прободениях и дефектах барабанной перепонки по­
является дополнительная возможность осмотра самой барабанной полости.

42 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2
Рис. 2.21. Отоскопическая картина нормальной барабан­
ной перепонки.
1 - ненатянутая часть; 2 - на­
тянутая часть; 3 - короткий отросток; 4 - рукоятка молоточ­
ка; 5 - передняя складка; 6 -
задняя складка; 7 - пупок; 8 -
световой рефлекс.
Нормальная барабанная перепонка при отоскопии имеет перламутрово-се- рый цвет, состоит из двух частей: натянутой и ненатянутой. На ней определяет­
ся ряд типичных пунктов — опознавательных знаков. Это короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, пупок и световой рефлекс.
Для удобства описания барабанную перепонку мысленно делят двумя ли­
ниями (первая проводится по рукоятке молоточка и ее продолжению, вторая — перпендикулярно через пупок) на 4 квадранта: передневерхний, переднениж- ний, задневерхний, задненижний.
При описании каких-либо деталей, например рубца или перфорации, обычно указывают, в каком квадранте они находятся.
Очень важное значение имеет характеристика опознавательных пунктов, что детально представлено в разделах по отдельным нозологическим формам.
Особенности проведения отоскопии у детей.
Хотя размеры барабанной перепонки у новорожденного почти такие же, как и у взрослого, ее осмотр в этом возрасте непрост.
Наружный слуховой проход очень узкий, во многих случаях он заполнен первородной смазкой. В связи с тем что барабанная перепонка является как бы продолжением верхней стенки и наклонена к нижней под углом примерно
30°, ее передние отделы расположены глубже задних.
Форма барабанной перепонки в раннем детстве почти круглая, с возрастом постепенно становится овальной. Барабанная перепонка у ребенка толще, чем у взрослых, поэтому ее цвет при воспалительных заболеваниях среднего уха иногда не изменяется.
Условная сводная схема данных о состоянии уха.
Наружный осмотр: состояние ушной раковины, форма, деформации, вели­
чина, цвет, положение (оттопыренность), припухлость и ее локализация, вход в наружный слуховой проход, козелок, пре- и постаурикулярная области, со­
стояние заушной переходной складки, цвет кожного покрова, припухлость,

Болезни уха • 43
состояние боковой поверхности шеи, сосудистого пучка, затылочных лимфа­
тических узлов.
Пальпация: болезненность при надавливании на козелок, в области проек­
ции околоушной железы, в заушной области, по ходу сосудисто-нервного пучка по переднему краю грудино-ключично-соспевидной мышцы.
Отоскопия: состояние входа в наружный слуховой проход, ширина, нали­
чие волос, серных масс, эпидермальных пробок, сужений, экзостозов, выделе­
ний, их характер и количество, запах, кашле вой рефлекс; барабанная пере­
понка, ее цвет, опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, пупок, место, размер и форма перфо­
рации с обязательным указанием и определением ее как краевой или цент­
ральной, выделения, пульсирующий рефлекс, состояние внутренней стенки барабанной полости при обширных перфорациях, иногда и отдельных види­
мых элементов барабанной кодоста (мыс, окно улитки, наковадьнестремен- ное сочленение и т.д.).
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ
Такое исследование имеет важное значение в диагностике и прогнозе боль­
шинства заболеваний среднего уха у детей.
Широкая, «зияющая» труба облегчает инфицирование барабанной полости со стороны носоглотки. Возникновению острого среднего отита, стойкой ту­
гоухости у ребенка способствуют различные патологические изменения в об­
ласти носоглотки, влияющие на состояние слуховой трубы. Это гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды), увеличенные задние концы средних и ниж­
них носовых раковин, острые и хронические воспалительные заболевания носоглотки, приводящие к нарушению вентиляции барабанной полости вслед­
ствие уменьшения просвета слуховой трубы.
Помимо механического закрытия просвета слуховой трубы, нарушение вен­
тиляции и эвакуации из барабанной полости может быть связано и с ее дис­
функцией, т.е. нарушением клиренса мерцательного эпителия. Из этого сле­
дует, что педиатру исключительно важно иметь представление о проходимости слуховой трубы и причинах, вызывающих ее обструкцию.
Методы исследования проходимости слуховой трубы. Самым простым для вра­
ча общей практики способом определения проходимости слуховой трубы явля­
ется опыт Тойнби. Для его проведения у ребенка прижимают крылья носа к носовой перегородке («зажимают» нос) и предлагают ему сделать глотательные движения. При хорошей проходимости возникает ощущение «треска» в ушах.
Таким же доступным является и опыт Вальсальвы. Ребенок делает глубокий вдох, закрывает нос и рот и как бы пытается сделать энергичный выдох, во время которого воздух попадает в слуховые трубы. При их хорошей проходи­
мости возникают такие же ощущения, как в предыдущей пробе.
Естественно, что эти простые методы можно использовать только у детей старшего возраста.
Часто используется и вполне доступно педиатру определение проходимости слуховых труб с помощью баллона Политцера. Он представляет собой обыч-

44 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 2 ную резиновую грушу с трубкой, имеющей наконечник в виде оливы. Нако­
нечник вводят в преддверие носа, другое крыло прижимают к перегородке носа. Ребенок произносит некоторые слова («пароход», «ку-ку»), при артику­
ляции мягкое небо поднимается кверху и разобщает носоглотку и ротоглотку.
В этот момент энергично сдавливают грушу, и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы.
Проходимость слуховой трубы при выполнении опытов Тойнби, Вальсальвы и при продувании по Политцеру (рис. 2.22) определяется на основании ощущений больного, но для этой цели можно использовать резиновую или пластмассовую трубку с двумя оливообразными наконечниками (рис. 2.23). Одну из олив вво­
дят в наружный слуховой проход больного, другую — врача; при хорошей про­
ходимости врач слышит звук или шум, а ребенок ощущает толчок в ухо.
Более сложен способ определения проходимости слуховой трубы с помо­
щью ушного катетера. Такой способ применяется в случаях, когда необходи­
мо одностороннее исследование.Катетер представляет собой металлическую трубочку (разных размеров), на одном конце она загнута в виде клюва, другой имеет воронкообразное расширение. В плоскости клюва на проксимальном конце имеется колечко для контроля положения дистального отдела катетера.
После местной анестезии клювообразный конец катетера осторожно вводят в полость носа и продвигают по его дну до задней стенки носоглотки, пока не ощущается препятствие. Затем конец катетера поворачивают кнутри и подтя­
гивают кнаружи до ощущения контакта с сошником. В этом положении про­
изводят ротацию катетера кнаружи и его клюв оказывается в проекции гло­
точного отверстия слуховой трубы. На проксимальный конец катетера надевают резиновую грушу, после чего производят продувание. Контроль за эффектив­
ностью процедуры осуществляют так же, как и при продувании по Политцеру.
Оценка результатов, полученных с помощью описанных методов исследо­
вания проходимости слуховой трубы, основана на субъективных ответах боль­
ного, что является их значительным недостатком при обследовании малень-
Рис. 2.22. Продувание слуховой трубы (по
Политцеру).
Рис. 2.23. Резиновая трубка для выслушивания
прохождения воздуха через слуховую трубу.