Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни гортани, трахеи и пишевода • 3 9 5
Клиническая характеристика. Дифтерия гортани проявляется триадой симп­
томов: стеноз, дисфония и соответствующий голосу кашель. Выделяют 3 ста­
дии развития заболевания.
Стадия катаральных явлений (/ стадия) начинается с повышения темпера­
туры до 38 "С. Отмечаются вялость, бледность кожных покровов, легкая гипе­
ремия слизистой оболочки глотки, заложенность носа. Появляется навязчи­
вый кашель, сначала сухой, затем лающий.
Эта стадия длится от 2 до 4 сут, а у детей младшего возраста — несколько часов.
Стадия выраженных клинических проявлений (II стадия). Быстро ухудшается
общее состояние, появляется лающий кашель, который в дальнейшем делает­
ся беззвучным, голос угасает до афонии, нарастают симптомы затрудненного
дыхания. На голосовых складках и в подголосовой полости появляются фиб­
ринозные пленки. Симптоматика и тяжесть состояния постепенно нарастают
от небольшой охриплости до тяжелых стенотических явлений с одновремен­
ным усилением интоксикации и реакции шейных лимфатических узлов.
Приступы стенотического дыхания сначала продолжаются недолго и сменя­
ются периодами покоя, которые становятся все короче, а приступы стеноза все
длиннее. Стенотическое дыхание обусловлено заполнением просвета гортани
фибринозными пленками, а также рефлекторным спазмом внутренних мышц
гортани из-за раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином.
Если не введена противодифтерийная сыворотка и не сделана интуба­
ция, то наступает III стадия — асфиксия. Дети сонливы, безучастны; лицо
становится бледным, с землисто-серым оттенком; конечности холодные;
дыхание частое, поверхностное. Резко выражены интоксикация и реакция
шейных лимфатических узлов. Ларингеальный рефлекс угасает, наступает
атония голосовых складок и диафрагмы. Приступы кашля становятся все
реже. Пульс нитевидный, почти не прощупывается, артериальное давление
падает. При общих клонико-тонических судорогах ребенок умирает от па­
ралича дыхательного центра.
Ларингоскопическая картина зависит от тяжести течения дифтерии.
Легкая форма заболевания. Слизистая оболочка гортанной поверхности над­
гортанника и голосовые складки покрыты очаговым белесоватым налетом.
Подскладочный отдел свободен. Фибринозный экссудат слабо связан с подле­
жащими тканями и легко отторгается, вызывая кашель. После удаления корок
выявляется диффузная гиперемия слизистой оболочки без изъязвлений.
Пленки медленно образуются вновь. На надгортаннике и голосовых склад­
ках, покрытых плоским эпителием, пленки сидят более плотно, а на слизис­
той оболочке остального отдела гортани они рыхло связаны с подлежащим
плазматическим эпителием и легко отторгаются.
Тяжелая форма дифтерии. Массивное образование и распространение диф­
терийных пленок грязно-серого цвета, плотно спаянных с подлежащими тка­
нями, после отделения которых остается кровоточащая поверхность с крово­
излияниями, грануляциями, изъязвлениями.
При септическом крупе просвет гортани заполнен зловонными пленками и
коричневатыми геморрагическими выделениями, после удаления которых видна
изъязвленная кровоточащая поверхность. После снятия пленки быстро вос­
станавливаются.

3 9 6 <• ДЕТСКАЯ 0Т0РИН0ЛАРИНГ0/10ГИЯ •> Глава 5
Затруднение дыхания усугубляется развитием двустороннего артрита перст-
нечерпаловидных суставов. Усиление лихорадки при продолжающемся ухудше­
нии дыхания может свидетельствовать о легочном осложнении (рис. 5.43,
см. цветную вклейку).
Диагностика основывается на результатах ларингоскопии, бактериологичес­
ком исследовании мазка (коринебактерия дифтерии) и на особенностях кли­
нического течения.
Дифференциальная диагностика проводится с подскладочным ларингитом,
гортанной ангиной и гриппозным стенозирующим ларинготрахеобронхитом.
При дифтерийном крупе симптоматика нарастает плавно. При нормальном
самочувствии постепенно развивается осиплость вплоть до полной афонии, и
лишь на 4-6-й день прогрессирует дыхательная недостаточность. «Круп начина­
ется с явления стеноза, а дифтерия им заканчивается» (Нисевич Н.И., 1990). При
дифтерийном стенозе обнаруживаются типичные пленки в полости носа и в глотке.
При стенозе вирусной этиологии голос сохраняется. Кашель при вирусном
стенозе грубый, развивается в течение одной ночи. При дифтерии кашель
усиливается постепенно, параллельно нарастающим симптомам интоксика­
ции и миокардита.
Диагноз уточняют при ларингоскопии.
Лечение. Основной мерой остается введение противодифтерийной сыворотки.
Правила расчета и введения противодифтерийной сыворотки такие же, как
при дифтерии глотки:
- при локализованном крупе 10 000—40 000 АЕ,
- при распространенном крупе 40 000—80 000 АЕ,
- при токсической форме 150 000-200 000 АЕ.
Сыворотку вводят по способу Безредки 2 - 3 раза в день, пока налеты не
начинают пропадать, затем 1 раз в день до их полного исчезновения.
Для предупреждения вторичной инфекции назначают антибиотики, прово­
дят общеукрепляющую и симптоматическую терапию. Назначают полоскание
полости рта, орошение слабыми дезинфицирующими растворами, удаление и
отсасывание фибринозных пленок при ларингоскопии.
При соответствующих показаниях производят интубацию с экстубацией че­
рез 2 - 3 дня.
При септическом течении дифтерийного крупа производят трахеотомию,
так как отсасывание корок малоэффективно.
П о к а з а н и я м и к наложению трахеостомы являются распространенная
форма процесса с переходом на трахею, отсутствие возможности произвести
интубацию или необходимость транспортировки больного.
Осложнения наблюдаются главным образом при токсической форме: не­
фроз, миокардит, сердечный коллапс, полирадикулоневрит (неврит блуждаю­
щего, преддверно-улиткового нерва, паралич мягкого неба, глазных мышц,
поражение двигательных нервов верхних и нижних конечностей).
Прогноз при своевременной диагностике и введении противодифтерийной
сыворотки в большинстве случаев благоприятный.
Профилактика. Необходима ранняя изоляция больного ребенка, дезинфек­
ция помещения, своевременное выявление и лечение носителей коринебакте-
рии дифтерии.

Болезни гортани, трахеи и пишевола * 3 9 7
ОСТРЫЙ СТЕНОЗ Г О Р Т А Н И ПРИ К О Р И
Этиология и патогенез. При кори гортань всегда вовлекается в процесс. Ос­
трый стеноз гортани может развиться в продромальный период и на стадии пигментации (на 6—8-й день заболевания).
В продромальном периоде изменения гортани связаны с внедрением коре­
вого вируса в слизистую оболочку гортани и наблюдаются в 6—8% случаев.
Если ларингит начинается в более поздние сроки, на стадии пигментации, на 2-й неделе или позже, его течение более тяжелое и напоминает истинный круп. Стеноз развивается вследствие распространения коревой энантемы и инфильтрации на черпалонадгортанные складки и подголосовую полость с язвенно-некротическим поражением слизистой оболочки гортани вторичной инфекцией.
Клиническая характеристика. При ларингоскопии обнаруживается диффуз­
ная гиперемия слизистой оболочки. Голосовые складки ярко-красные, по­
крыты прозрачным слизистым секретом, голосовая щель остается свободной.
Наряду с этим поражение гортани может проявиться внезапным спазмом, напоминающим подскладочный ларингит. Течение болезни в этих случаях резко ухудшается. Сухой кашель становится лающим, появляется стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, увеличивается токси­
коз. Одышка обычно быстро проходит. Изменяется голос.
Чисто отечные формы поражения гортани при кори встречаются редко.
Поздние коревые стенозы развиваются вследствие распространения коре­
вой энантемы и инфильтрации на подголосовую полость, возникают на 4-5-й день высыпаний, длятся около 2 - 3 нед. Постепенно усиливаясь, охриплость переходит в афонию, кашель становится беззвучным.
Инфильтрация и изъязвление фолликулов лимфоидной ткани в области межчерпаловидного пространства, вестибулярных складок и желудочков гор­
тани становится следствием тромбоза питающих их сосудов и могут быть по­
верхностными или глубокими, доходящими до надхрящницы с развитием тро­
фических изменений в хрящах.
Воспаление перстнечерпаловидного сустава препятствует расхождению го­
лосовых складок с ухудшением дыхания. Чаще процесс не бывает столь ин­
тенсивным и воспалительные явления претерпевают обратное развитие.
Диагностика. Типичная коревая сыпь позволяет правильно диагностировать вторичный коревой стеноз, имеет значение результат бактериологического исследования (отсутствие коринебактерии дифтерии в мазке).
Дифференциальная диагностика проводится с парагриппозным и аденови­
русным острым стенозом гортани, основывается на эпидемиологическом анам­
незе, светобоязни, симптоме Филатова-Коплика, лихорадочном состоянии и катаральных явлениях.
Лечение. При комплексном лечении назначают большие дозы антибиоти­
ков, витамины, ингаляции, симптоматические средства. Введение гамма-гло­
булина предупреждает осложнения.
При резком ухудшении дыхания производят трахеотомию.
Проведение интубации не рекомендуется, так как вследствие тромбоза со­
судов легко образуются пролежни в подголосовой полости с деформацией

3 9 8 <- ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ <- Глава 5 просвета в период рубцевания, что создает значительные трудности при по­
следующей деканюляции.
Прогноз благоприятный.
П О Р А Ж Е Н И Е Г О Р Т А Н И ПРИ С К А Р Л А Т И Н Е
Распространенность. Гортань при скарлатине поражается редко, в 0 , 5 - 1 %
случаев.
Клиническая характеристика. Преимущественно наблюдаются катаральные явления, но возможно формирование периларингеальной флегмоны с язвами, доходящими до перихондрия, с глубокой флегмоной шеи.
Отмечаются резкая боль в горле, невозможность глотать, положение головы вынужденное.
Дифференциальная диагностика не представляет трудностей при соответству­
ющем эпидемиологическом анамнезе и специфической картине заболевания
(типичная сыпь и другие симптомы).
Лечение такое же, как при остром ларингите.
Прогноз зависит от тяжести течения и осложнений.
ПОРАЖЕНИЕ Г О Р Т А Н И П Р И К О К Л Ю Ш Е И ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ
При коклюше на фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани вид­
ны расширенные сосуды и следы кровоизлияний — результат приступов каш­
ля. В области задней комиссуры и в подголосовом отделе довольно долго со­
храняется гипертрофия лимфоидной ткани. Столь же долго сохраняются охриплость и склонность к приступам кашля.
При ветряной оспе ларингит встречается крайне редко. На слизистой обо­
лочке гортани появляются единичные везикулы, после разрыва которых оста­
ется округлая язвенная поверхность с выраженной перифокальной реакцией в виде отека. При выраженном отеке возможно затруднение дыхания.
ГЕРПЕС Г О Р Т А Н И
Распространенность. Изолированный герпес гортани — редкое заболевание, чаще возникает одновременно с герпесом глотки.
Клиническая харатернстика. Заболевание проявляется высокой температурой, головной болью, рвотой, образованием небольших пузырьков на задней стенке глотки с распространением вниз на язычную поверхность и свободный край над­
гортанника, черпаловидные хрящи, черпалонадгортанньїе и голосовые складки.
Герпетические пузырьки быстро прорываются, оставляя небольшие язвоч­
ки, покрытые налетом. Через 3-4 дня налеты исчезают, слизистая оболочка бледнеет и постепенно возвращается к норме.
Субъективные симптомы выражаются в сухости носоглотки, боли при глота­
нии и болезненности при пальпации, охриплости. Стеноза обычно не бывает.

Болезни гортани, трахеи и пищевода * 3 9 9
При ларингоскопии отмечают гиперемию слизистой оболочки, пузырьки и беловатые налеты в типичных местах.
Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с дифтерией, при ко­
торой начало болезни не такое бурное, пленки более распространенные, ухудшение состояния прогрессирует. При герпетическом процессе пленки не имеют тенденции к распространению; начало болезни бурное, с быст­
рым улучшением состояния, при осмотре выявляются пузырьки и неболь­
шие .налеты.
Лечение. Необходимы голосовой покой, согревающий компресс на шею, ингаляционная терапия, противогерпетические средства.
Прогноз благоприятный.
Л А Р И Н Г И Т ПРИ Б Р Ю Ш Н О М Т И Ф Е
Распространенность. Дети заболевают значительно реже, чем взрослые, и болезнь у них протекает более благоприятно.
Клинические проявления. Ларингит наблюдается обычно на 3-4-й неделе заболевания. Появляются охриплость, боль в горле при глотании.
При ларингоскопии видны ограниченная гиперемия, отек и десквамация эпителия на надгортаннике, вестибулярных и голосовых складках. Возможно развитие инфильтрации глубоких слоев с распадом и изъязвлением, доходя­
щим до надхрящницы с некрозом хрящей, преимущественно перстневидного, что наряду с параличом мышц гортани обусловливает афонию и стеноз, требу­
ющий иногда наложения трахеостомы. В некоторых случаях язвы могут быть покрыты плотным фибринозным налетом.
Такие же изменения наблюдаются на задней стенке глотки и в полости носа.
Диагностика основывается на анамнестических данных и клинической кар­
тине болезни.
Лечение. Назначают противовоспалительные, противоотечные средства, ингаляционную терапию. При прогрессирующем нарастании дыхательной не­
достаточности показана трахеотомия.
ПОРАЖЕНИЕ ГОРТАНИ ПРИ С Ы П Н О М Т И Ф Е
Клиническая характеристика. Могут развиться как острые, так и хроничес­
кие стенозы гортани.
Метастатическое распространение инфекции сопровождается тромбозом сосудов, питающих надхрящницу.
Поражение хряща чаще возникает с обеих сторон. В большей степени изме­
няются глубокие ткани, значительно меньше — слизистая оболочка. Чаще поражаются черпаловидные хрящи с отеком, распространяющимся на черпа- лонадгортанные складки и суживающим просвет гортани.
Заболевание хрящей гортани проявляется обычно в период выздоровления и даже спустя довольно продолжительное время после него (3 мес и больше).
Определяются охриплость, боль в горле при глотании, затруднение дыхания.