Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни гортани, трахеи и пишевода <• 3 8 3
Рис. 5.37. Инородное тело на уровне тре­
тьего физиологического сужения пищевода
(деталь игрушки). Рентгенограмма.
Рис. 5.38. Крупное вколоченное инородное
гело (камень) в первом физиологическом су­
жении. Рентгенограмма пищевода с контра­
стным веществом.
Крупные инородные тела сопровождаются пищевым завалом выше их лока­
лизации, который рентгенологически имеет вил локального расширения пре- вертебральных мягких тканей, горизонтального уровня жидкости с располагаю­
щимся нал ним воздухом в форме треугольника.
Проводят эндоскопические исследования.
Трудности диагностики обусловлены незамеченным моментом заглатывания детьми до 3 лет инородного тела, возможностью их бессимптомного проникно­
вения при недостаточной чувствительности слизистой оболочки пишевода. сла­
бой рснтгеноконтрастностью тканей области шеи, беспокойством ребенка во время обследования.
Затруднительны диагностика и уда­
ление инородных тел из стенозирован- ного пишевода у детей с его стрикту­
рами после ожогов, травм, коррекции врожденной атрезии. а также вслед­
ствие новообразований пишевода и соседних органов.
При диагностик инородных тел пи­
щевода у детей недопустимы такие приемы, как глотание корок для вы­
явления болевой реакции, проба с глотком воды (больному предлагают залпом выпить полстакана воды и при отсутствии затруднения и боли дела­
ют заключение об отсутствии инород-
Рис. 5.39. Инородное тело (косточка виш­
ни) в третьем физиологическом сужении.
Рентгенограмма пищевода с контрастным
веществом.

3 8 4 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5
Рис. 5.40. Эзофагоскоп Брюнингса.
ного тела) и тем более рентгенологическое исследование с использованием ваты с барием.
Лечение. Способ удаления определяют с учетом характера, локализации и длительности пребывания в пищеводе инородного тела, сопутствующих ос­
ложнений и предшествовавших эндоскопических вмешательств.
Недопустима выжидательная тактика в надежде на самопроизвольное осво­
бождение и выделение инородного тела после введения спазмолитических средств. У детей инородные тела не имеют тенденции к освобождению и стой­
ко фиксируются в высоких складках шейного отдела.
Фиксированные в первом физиологическом сужении инородные тела из­
влекают методом прямой гипофарингоскопии.
Из второго и третьего физиологических сужений инородные тела удаляют методом эзофагоскопии эзофагоскопом Брюнингса (рис. 5.40) с применением мышечной релаксации при захвате и выведении крупных, тяжелых, амагнит- ных, остроконечных и осложненных инородных тел.
После вмешательства проводят рентгеноконтрастное исследование пише­
вода с йодолиполом или водорастворимым контрастом.
Жесткая эндоскопия при удалении из пищевода инородных тел у детей, осо­
бенно раннего возраста, сохраняет ведущее значение. У большинства детей инородные тела задерживаются в шейном отделе пищевода, где их выявление особенно затруднено высокими складками слизистой оболочки. Жесткий эн­
доскоп обеспечивает хороший обзор пищевода, фиксирует его, позволяет из­
влечь инородное тело с наименьшим риском для ребенка.
Фиброскопия при инородных телах пищевода у детей показана при:
- крупных вколоченных инородных телах, плотно обтурирующих просвет пищевода и недоступных для захвата и удаления металлическими щипцами
(из-за размера и тяжести);
- мелких инородных телах, внедрившихся в стенку пишевода и недоступ­
ных для выявления и извлечения при жесткой эндоскопии;
- инородных телах в стенозированном пищеводе (большой риск перфора­
ции при ригидной эзофагоскопии). Управляемый дистальный конец фиброс­
копа позволяет провести его через стенозированный отдел для определения степени, протяженности и нижнего уровня стеноза, что имеет решающее зна­
чение в выборе лечения.
После удаления инородного тела из стенозированного пищевода ребенка нужно перевести в торакальное отделение для продолжения лечения по вос­
становлению просвета пищевода.
Контрольный эндоскопический осмотр после удаления инородных тел по­
казан при неблагоприятных конституциональных условиях, затруднявших

Болезни гортани, трахеи и пищевода о 3 8 5
жесткую эндоскопию отщемившихся, длительно задерживающихся в желудке
инородных телах. Категорически недопустимы и крайне опасны для жизни
ребенка слепое удаление и проталкивание инородных тел при помощи корн­
цанга под контролем рентгеновского экрана, монетоловкой, различными щип­
цами, крючками, проталкивание зондами и бужами, форсированное глотание
воды и сухих корок, постукивание по спине, антиперистальтические рвотные
движения при искусственном вызывании рвоты.
Инородные тела, проникшие через стенку пищевода, удаляют методом бо­
ковой фаринготомии, шейной эзофаготомии и медиастинотомии.
При показаниях одновременно вскрывают периэзофагеальную флегмону.
О с л о ж н е н и я при удалении инородных тел из пишевода различны —
от небольших травм полости рта до угрожающих жизни больного.
Воспалительные изменения пищевода и околопищеводной области разви­
ваются стремительно и протекают тяжело, сопровождаясь сепсисом, токсико­
зом и эксикозом.
Тяжелым осложнением является перфорация пищевода (до 4% случаев) с
развитием околопишеводных абсцессов (у 33%) и гнойного медиастинита
(у 16% детей). При этом наибольшую опасность представляют инородные тела
в стенозированном рубцами пищеводе. Перфорация в этих случаях возникает
над стриктурой в области истонченной стенки супрастенотического мешка.
Клиническая картина прободения в первые часы обусловлена развитием
эмфиземы средостения, пневмоторакса и раздражением мощных рефлексо­
генных зон средостения, что проявляется резкой спонтанной болью за груди­
ной, отдающей в спину и живот, которая усиливается при глотании.
Иррадиация болей в живот характерна для перфорации грудного отдела
пищевода и для маленьких детей независимо от уровня перфорации. Чем выше
уровень перфорации, тем раньше появляется подкожная эмфизема — от не­
больших участков крепитации до обширной припухлости в области лица, шеи
и туловища.
Воспаление в средостении развивается бурно уже в первые 6 ч.
Имеются возрастные различия клинической картины перфорации пищевода
у детей. У детей старшего возраста, как и у взрослых, наблюдается фазность
клинической картины: шок, ложное затишье и нарастание симптомов медиас­
тинита. У детей раннего возраста при перфорации пищевода внезапно ухудша­
ется состояние, возникает беспокойство, которое затем сменяется вялостью и
безучастностью. Кожа принимает землистый оттенок, появляются признаки
расстройства дыхания и сердечной деятельности, повышается температура.
Рентгенологически перфорация пищевода проявляется в первые часы пос­
ле удаления инородного тела воздушной полостью, чаще в нижней трети сре­
достения, и проникновением контрастного вещества в околопищеводную клет­
чатку, средостение или бронхи.
При небольшой перфорации в шейном отделе пищевода без симптомов меди­
астинита проводят консервативное лечение: зондовое кормление, парентераль­
ное питание, массивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
При относительно большой перфорации показаны наложение гастростомы,
раннее хирургическое дренирование околопишеводного пространства и сре­
достения путем колотомии и шейной медиастинотомии, а если возможно —
1 3 — 3 0 1 2

3 8 6 •> ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5
первичное ушивание дефекта в стенке пишевода в сочетании с местным и парентеральным введением антибиотиков.
Для ликвидации нагноителъного процесса в средостении наряду с механичес­
ким удалением содержимого абсцесса во время хирургического вмешательства проводится постоянное дренирование с аспирационно-промывным диализом.
Осложнения развиваются в 10-17% случаев инородных тел пищевода у детей.
Чем меньше возраст ребенка, тем больше вероятность развития осложне­
ний, тем раньше они проявляются и тяжелее протекают.
Частота и характер осложнений зависят от вида, локализации и давности пребывания инородного тела, способа его удаления и вида обезболивания.
Пребывание инородного тела в течение 1 сут вызывает осложнения у 15% детей, через 2 сут — у 38%, через 3 сут и более — у 90%. Однако и в 1-е сутки возможно развитие тяжелых осложнений.
Эзофагит выявляется уже через несколько часов после заглатывания ино­
родного тела и бывает катаральным, гнойным, эрозивно-фибринозным (дан­
ная форма сопровождается болезненностью при поворотах головы и пальпа­
ции шеи, тошнотой, рвотой с примесью крови, вынужденным положением головы, повышением температуры).
Клинически проявляется неприятными ощущениями за грудиной, умерен­
ной болезненностью при глотании, небольшой саливацией.
При эндоскопии на месте бывшей локализации инородного тела выявляет­
ся эрозированная поверхность с участками некроза грязно-серого цвета и из­
быточными грануляциями. Рентгенологически травматический эзофагит про­
является «симптомом пузырька воздуха» и «симптомом воздушной стрелки» в просвете пишевода на уровне травмы слизистой оболочки.
Развитие периэзофагита сопровождается ухудшением общего состояния, усилением боли за грудиной, повышением температуры тела, появлением оте­
ка мягких тканей и подкожной эмфиземы шеи, значительным повышением тонуса шейных мышц, вынужденным положением головы, подчелюстным, заглоточным и шейным лимфаденитом.
Возможны развитие дыхательных стенотических расстройств из-за реактив­
ного отека наружного кольца и подголосовой полости гортани, пневмония.
Рентгенологически определяют нарастающее расширение позадитрахеального пространства с пузырьками воздуха в околопищеводной клетчатке, выпрямление физиологического лордоза, оттеснение кпереди воздушного столба (рис. 5.41, 5.42).
Абсцесс околотщеводиой клетчатка проявляется горизонтальным уровнем жидкости с закругленным сводом скопления воздуха над жидкостью, множе­
ственными пузырьками воздуха в периэзофагеальных тканях.
Медиастинит чаще развивается при проникающих и крупных инородных телах вследствие перфорации и развития пролежня. Нарастают симптомы гной­
ной интоксикации, резко ухудшается состояние, температура тела становится интермиттируюшей. Боли усиливаются и спускаются ниже в результате ни­
сходящего медиастинита. Дети находятся в вынужденном положении полуси­
дя или на боку с приведенными к животу ногами.
Дыхание затруднено, стонущее. Резкая бледность кожных покровов; при разговоре и глубоком дыхании боли усиливаются. Наиболее тяжело протекает медиастинит при перфорации нижней трети грудного отдела пищевода.

Болезни гортани трахеи и пишевола • 387
Рис. 5.41. Инородное тело в первом
физиологическом сужении пищево­
да (куриная кость). Значительное
расширение тени пищевода (эзофа-
гит, периэзофагит). Рентгенограмма.
Рис. 5.42. Инородное тело в первом физиологическом сужении пищевода (качающийся нож от электробритвы). а - рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции; б - боковая рентгенограмма: резкое увеличение объема мягких тканей околопищеводной клетчатки, скопление воздуха паравер- тебрально и вокруг инородного тела (периэзофагит, абсцесс околопищеводной клетчатки).
Среди других осложнений инородных тел пищевода наблюдаются флегмо- нозный периэзофагит с некрозом, гангрена сгенки пищевода, плеврит, пнев­
моторакс, абсцесс легкого, фибринозно-гнойный перикардит, псритрахеаль- ный абсцесс с прорывом гноя в соседние ткани, с поражением нижнего гортанного нерва, IX—XII черепных нервов и опасностью аррозивного крово­
течения из крупных сосудов.

3 8 8 « ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5
Прогноз. Летальность детей при инородных телах пищевода остается доста­
точно высокой и составляет 2—10%, чаще смерть наступает от сосудистых
осложнений и сепсиса, вызванных местными нагноительными процессами,
особенно при проникающих и мигрирующих инородных телах.
Профилактика. Основное значение имеют своевременная диагностика с
оптимальным использованием современных методов обследования, удаление
инородных тел щадящими методами, наблюдение за больным после удаления
инородного тела для предупреждения осложнений.
НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ПИЩЕВОДА
Этиология. Нарушения проходимости пищевода могут быть обусловлены
врожденными пороками его развития и посттравматическими деформациями
его просвета.
Химические ожоги пищевода занимают первое место по частоте среди всех
заболеваний пищевода, наиболее часто наблюдаются у детей в возрасте 1—3 лет,
возникают при случайном (небрежное хранив) или ошибочном (вместо лекар­
ственных средств) приеме едких веществ.
Наиболее часто ожоги вызывают каустическая сода, уксусная эссенция,
нашатырный спирт, кристаллы перманганата калия и технические кислоты.
Глубина и тяжесть ожога зависят от концентрации, природы вещества, его
количества и времени контакта со слизистой оболочкой.
Коагулирующее действие кислот вызывает абсорбцию воды с явлениями
коагуляционного некроза и образованием струпа, препятствующего дальней­
шему проникновению кислоты в глубь тканей.
Щелочи проникают глубоко, вызывая тяжелые ожоги в результате дегидра-
тационного действия на ткани, с растворением белков, образованием альбу-
минатов, омылением жиров и разрыхлением тканей.
Кристаллы перманганата калия вызывают поверхностный ожог, раздражая,
прижигая и внедряясь в слизистую оболочку.
Нашатырный спирт обусловливает значительно менее глубокие ожоги.
Клиническая характеристика, В остром периоде ожога пищевода наблюда­
ются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, рвота.
Рвотные массы имеют примесь свежей или измененной крови, иногда со­

Болезни гортани, трахеи и пишевода * 3 8 9
наслоения в области изъязвлений; в мышечных слоях пищевода некротичес­
ких изменений нет.
Тяжелый ожог — поражение всех слоев пищевода; некроз захватывает мы­
шечную стенку; возможно распространение отека на параэзофагеальную клет­
чатку; глубокие язвы покрыты фибринозными наслоениями.
Дальнейшее ухудшение состояния и даже развитие коллапса связаны с на­
растанием интоксикации, эксикоза и ацидоза.
При ожогах I степени в течение недели воспалительные явления стихают,
эпителий восстанавливается, рубцов и сужений не возникает.
При ожогах II степени, начиная со 2-й недели, поверхностные изъязвления
и эрозии начинают очищаться от фибринозных наслоений и к концу 3-й неде­
ли наступает полная эпителизация. В единичных случаях возможно образова­
ние нежных поверхностных рубцов, не суживающих просвет пищевода.
При ожогах III степени очищение дна глубоких язв затягивается, они вы­
полняются грануляционной тканью с последующим формированием рубцов к
6—8-й неделе. Иногда репаративный процесс затягивается на 3—4 мес.
Лечение. В первую очередь необходимо устранить причины, непосредственно
угрожающие жизни ребенка, и предупредить формирование рубцового стеноза.
Неотложная помощь заключается в противошоковых мероприятиях, купи­
ровании болевого синдрома и тщательном промывании желудка через зонд
нейтрализующими жидкостями.
Едкую щелочь нейтрализуют 0,1% раствором уксусной, лимонной или хло­
ристоводородной (соляной) кислоты.
Кислоты нейтрализуют 10% раствором жженой магнезии, известковым молоком.
Через 12—24 ч после ожога повторяют промывание.
Ликвидируют явления стеноза гортани, назначают обезболивающие и седа-
тивные средства, кортикостероиды, проводят дезинтоксикационную инфузи-
онную терапию, санацию полости рта; назначают щадящую днету, прием внутрь
масляных препаратов. При тяжелом ожоге назначают антибиотики.
Для предупреждения развития аспирационной пневмонии при выраженной
днсфагии и гиперсаливации делают превентивную назотрахеальную интубацию.
Дальнейшее лечение ожогов II—III степени направлено на профилактику
стеноза пищевода ранним бужированием эластичными бужами с 6-8-го дня
после ожога и через 1—2 дня после диагностической эндоскопии. При полной
эпителизации бужнрование прекращают. Через 1 мес обязательно проводят
контрольное исследование пищевода с контрастным веществом.
При формировании рубцовых сужений и непроходимости пищевода в отда­
ленные сроки показано хирургическое лечение.
При обычном течении через 10-15 дней после ожога боли при глотании
уменьшаются, нормализуется температура тела, восстанавливается проходи­
мость пишевода.
Осложнения. В тяжелых случаях в ранний период возможно развитие диф­
фузного медиастинита вследствие некроза стенки пищевода, перфорации пи­
щевода и желудка с явлениями перитонита, декомпенсированного стеноза гор­
тани и выраженной интоксикации.
Первыми признаками формирующегося стеноза пишевода становятся сры-
гивание после еды, слюнотечение и пищеводная рвота.