Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни гортани, трахеи и пишевода 4 1 1 фильтративных изменений, болезнен­
ностью при пальпании гортани, бо­
лью при глотании и дисфагией.
Гнойная форма хронического хонд- роперихондрита гортани наиболее ча­
сто развивается у детей (75%).
Обильное разрастание грануляций на фоне альтернативных изменений слизистой оболочки и надхрящницы, а также секвестрация хряшевых фраг­
ментов. И.нфильтративиыс изменения и разрастания грануляций в основном выявляются
В ПОДЮЛОСОВОИ
полости, в трахеостоме и в трахее на уровне нижнего конца трахеотомической ка­
нюли (рис. 5.53).
Хондроперихондрит трахеи разви­
вается в результате образования про­
лежней от давления трахеотомической канюли, а также после чрезмерного обнажения колен трахеи при трахео­
томии и вследствие постоянного раз­
дражения и травматизации слизистой оболочки и трахеальных колец труб­
кой или электроотсосом при аспира-
Рис. 5.53. Гнойная форма хронического хон-
дроперихондрита гортани В подголосовом
отделе выявляются тени грануляционных
разрастаний (указаны стрелкой). Рентгено­
грамма
ции мокроты из трахеи. Эти измене­
ния могут быть причиной кровотечения из трахеотомической канюли и затруднения дыхания при ее свободном просвете.
При ларингоскопии определяются различного размера воспалительные или грануляционные валики в области пораженных хряшей, обильные разраста­
ния грануляций в трахеостоме. над трахеотомической трубкой и в подголосо­
вой полости; края трахеостомы значительно инфильтрированы, покрыты бал­
лотирующими кровоточащими грануляциями.
Формирующиеся при этой форме заболевания абсцессы между листками надхрящницы могут вскрыться наружу и в просвет гортани. Иногда через об­
разовавшийся свищ вместе с гноем выходят секвестрированные фрагменты пораженного хряша.
Склеротическая форма хронического хондроперихондрита гортани являет­
ся переходной стадией воспалительного поражения хряшей гортани от хонд­
роперихондрита к рубцовой обструкции и наблюдается в 15% случаев. Пато­
логический процесс, как правило, ограничивается областью пораженного хряща. Воспалительные инфильтраты становятся плотными, ригидными, ма­
лоподвижными. На фоне инфильтративных изменений выявляются нежные рубны (рис. 5.54). Грануляционные разрастания для этой формы поражения гортани нехарактерны.
Лечение. В лечении хронического хондроперихондрита гортани выделяют
3 основных этапа:

4 1 2 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5
— комплексное консервативное ле­
чение и хирургические вмешательства, направленные на восстановление про­
света дыхательной трубки;
— деканюляния (удаление трахеото­
мической трубки), при показаниях — пластическое закрытие трахеостомы;
— восстановление утраченных фун­
кций гортани.
Если ребенок является канюлено- сителем после верхней трахеотомии, лечение начинают с корригирующей трахеотомии с максимальным переме­
щением вниз трахеостомы и отведе­
нием трахеотомической канюли от подголосовой полости для уменьше­
ния ее трдвматизации и снятия явле­
ний перихондрита.
Метод лечения зависит от клини­
ческой формы хронического хондро­
перихондрита гортани.
Инфильтративная форма. Назнача­
ют противовоспалительную, гормо­
нальную терапию с ретроградным введением эластических дилата горов. Одно­
временно вводят гидрокортизон в воспалительные инфильтраты для замедления формирования рубцовой ткани и облегчения дилатационной терапии.
Гнойная форма. Проводят многократное тщательное удаление или криодес­
трукцию грануляций в области трахеостомы и подголосового отдела гортани.
При необходимости удатяют секвестрированные хряшевые фрагменты хирур­
гическим путем. Применяют формирующие просвет трахеи протекторы.
Сюгерозирующая форма. Проводят щадящие хирургические вмешательства типа крикотомии, ревизии трахеостомы и подголосовой полости с последую­
щим формированием стойкого просвета гортани Т-образными резиновыми трубками, термопластическими протекторами или марлевыми тампонами.
Одновременно используют ферменты (лидаза, ронидаза) мест но и в виде инъ­
екций. Противовоспатительная и гормонатьная терапия при этой форме забо­
левания неэффективна.
Основным принципом хирургических вмешательств на детской гортани ос­
тается максиматьное шажение тканей, особенно слизистой оболочки и над­
хрящницы.
ХРОНИЧЕСКИЙ РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ
Этиология и патогенез. Наиболее часто возникает после длительной эндо- трахеальной интубации при крупе и искусственной вентиляции легких при различных экстремальных состояниях (рис. 5.55, 5.56, см цветную вклейку).
Рис. 5.54. Склеротическая форма хроничес­
кого хондроперихондрита гортани. Рентге­
нограмма.

Болезни гортани, трахеи и пишевода • 4 1 3
Другие причины: повторные эндоларингеальные удаления новообразова­
ний гортани, термические и химические ожоги, погрешности при выполне­
нии трахеотомии, использование чрезмерно больших металлических и пласт­
массовых трахеотомических трубок, совокупность нескольких причин.
Хронический хондроперихондрит и рубцовые изменения в гортани рассмат­
риваются как две стадии единого процесса формирования хронического сте­
ноза гортани.
Разрастание грануляционной ткани как проявление процесса заживления быстро переходит в образование соединительнотканной (рубцовой) ткани.
В некоторых случаях формирование рубцов идет так быстро, что остается почти неуловимым процесс грануляционного роста. Чем тяжелее процесс, привед­
ший к поражению тканей гортани, тем обширнее ее рубиовая деформация с нарушением просвета и подвижности ее элементов.
В результате распада хрящей стенки гортани теряют устойчивость, спада­
ются и фиксируются в этом положении рубцами.
Распространение рубцового процесса на суставы приводит к их анкилозу.
Рубцы в гортани у детей образуются преимущественно в области черпаловид­
ных хряшей, надгортанника и пластинки перстневидного хряща.
Классификация. По л о к а л и з а ц и и различают вестибулярные, складоч­
ные, подскладочные и трахеальные рубцовые стенозы.
П о с т е п е н и р у б ц о в о г о п о р а ж е н и я выделяют неполное рубцо- вое заращеиие, рубцовые мембраны на различном уровне, полную рубновую облитерацию гортани.
Клиническая характеристика. При наружной пальпации ткани шеи уплотне­
ны, кожа рубцово изменена и спаяна с глубжележашими тканями. Отмечают­
ся сухость и атрофия кожи передней поверхности шеи вокру! трахеостомы.
Края трахеостомы ровные, утолщен­
ные, рубиово изменены.
Диагностика. Рубцовая деформация гортани выявляется при тщательном рентгенологическом и эндоскопичес­
ком обследовании (рис. 5.57—5.59).
Лечение. При хирургическом лечении целью реконструктивных операций на гортани и трахее яапяется удаление тка­
ней, суживающих и деформирующих просвет, и восстановление анатомичес­
кой структуры гортани и верхнего от­
дела трахеи.
Классический метод устранения Руб­
цовых обструкций гортани, ра *рапУчан иый Киллианом. включает 4 периода:
- ларингофиссуру и подслизистое иссечение рубцового массива;
— формирование стойкого просвета гортани Т-образной трубкой (рис. 5.60) или другими дилататорами:
Рис. 5.57. Грубые рубцовые тяжи на уровне
вестибулярного и подскладочного отделов
гортани. Боковая рентгенограмма гортани.

4 1 4 • ДЕТСКАЯ ОТОЇ 'ИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
•о- Глава 5
Рис. 5.58. Интубационная гранулема горта­
ни. Боковая рентгенограмма.
Рис. 5.59. Рубцовая деформация вестибу­
лярного отдела гортани. Микроларингоско­
пическая картина.
— деканюляцию, при необходимости устранение частичного дефекта стенок трахеи с использованием гомо-, ауготрансилантагов и синтетических тканей;
— восстановление утраченных функций гортани (дыхательная лечебная гим­
настика и логопедические занятия).
Этот метод мало приемлем у детей из-за малых размеров гортани и повышен­
ной ранимости ее хряшей, а главное в связи с тем, что вмешательство на детс­
кой гортани отрицательно сказывается на дальнейшем ее развитии.
Большие перспективы лечения при хроническом стенозе гортани открылись в связи с использованием микроларингоскопии и энлоларингеальпой микрохирургии.
При частичном рубцовом заращении гортани у детей ее просвет формируется эндоларингеал ьно путем и нетрументального, криохнрур! и чес кого, ла зерного или ультразву­
ковою разрушения рубцовой ткани с после­
дующим введением в гортань и верхний отдел трахеи протеза из термопластичной ткани со­
ответствующего диаметра и длины, который фиксируется к трахеотомической трубке или к пере л ней стенке трахеи.
Протез остается в гортани до 4 мес со сме­
ной каждые 3—4 нед и контрольной эндоско­
пией (оценка состояния созданного канала).
Образовавшиеся вокруг протеза грануляции уталяюг, стенки каната обрабатывают раство­
рами антибиотиков с учетом характера мик­
рофлоры и эмульсией гидрокортизона,
Рубцово-грануляционный козырек по ве­
рхнему краю трахеостомы удаляют через тра- хеостому и под контролем микроскопа через гортань.

Рис- 5 60. Т-образная трубка гор­
тани.

Болезни гортани, трахеи и пишевода Ф 4 1 5
Рубцы заднего отдела гортани устраняют путем скусывания щипцами или аккуратной отсепаровкой. При правильном послеоперационном режиме в со­
четании с ингаляционной терапией они обычно не рецидивируют.
Рубцовые мембраны иссекают эндоларингеально при микроларингоскопии.
Для предупреждения их рецидива на период эпителизаиии (около I мес) уста­
навливают специальные протезы из серебра, тантала, титана или пластмассы, которые фиксируют к передней поверхности шеи при помоши трансларинге- альных швов из тантала, лавсана, шелка или стальной проволокой.
При полной рубцовой облитерации гортани проводятся сложные пластичес­
кие операции с поэтапным иссечением рубцовой ткани, рассечением печатки перстневидного хряша и пластикой передней стенки гортани и трахеи васку- ляризированным трансплантатом из тела подъязычной кости с грудиноподъ- язычной мышцей. Последующее формирование стойкого просвета гортани осу­
ществляет термопластическими протекторами.
Оперативное лечение при хроническом стенозе гортани необходимо соче­
тать с направленной патогенетической терапией с учетом глубоких метаболи­
ческих и иммунных сдвигов вследствие дыхательной гипоксии, нарушений жизненно важных функций органов и систем.
Проводят целенаправленную дыхательную гимнастику, занятия с логопе­
дом и фониатром.
Профилактика. Для предупреждения хронических стенозов гортани прово­
дят профилактику заболеваний, вызывающих острый стеноз гортани. Другие мероприятия включают своевременную диагностику и оказание квалифици­
рованной помоши детям с нарушением дыхания, наложение только нижней трахеостомы, правильный уход после трахеотомии, использование щадящих методов хирургических вмешательств на гортани при помощи микроларин­
госкопии, строгое соблюдение правил продленной эндотрахеальной интуба­
ции, предупреждение химических ожогов гортани.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ ГОРТАНИ
Инфекционные гранулемы гортани — особая форма специфического пора­
жения гортани, сопровождаются медленно прогрессирующим развитием сте- нозирующего процесса в гортани.
СКЛЕРОМА
Склерома — инфекционное эндемическое заболевание дыхательных путей, имеющее хроническое течение.
Распространенность. Эндемические очаги склеромы — болотистые места с влажным климатом (Югославия, Западная Белоруссия и Украина — долина реки Припяти, Волынская, Винницкая и Подольская области).
Этиология и патогенез. Заболевание вызывается особым возбудителем - кап- сульной палочкой Фриша—Волковича. Выделяют распространенную и локализован­
ную формы заболевания. Встречается также атрофическая форма склеромы, кото­
рая сопровождается атрофией слизистой оболочки верхних дыхательных путей.