Файл: Патологическая анатомия.docx

; любые массивные интоксикации – гиповолемия, шок; отравления солями тяж. мет. (ртуть, свинец, хром и др.); кислотами (серная, щавелевая, фосфорная; наркотическими в-вами (барбитураты, хлороформ); сульфаниламидами («сульфамиламидная почка»); травматические повреждения (синдром длительного раздавливания – краш-синдром; обширных ожогах и др.) 3) инфекции – бр. тиф, паратиф, сепсис, дифтерия, холера. Стадии:I стадия – шоковая – спазм, отек и начальная дистрофия. II стадия –олигоанурическая – моча не выделяется, т.к. некроз; клетки слущиваются и забивают просвет канальцев --- снижается выделение мочи высокой плотности; в крови – повышены азотистые основания, повышена мочевина, повышен креатинин, белка мало; в моче – высокая плотность за счет малого кол-ва жидкости и большого кол-ва белков. Терминальная стадия –уремии – почки прекращают функционировать; отмечаются белковые гранулы в клубочках; на первом плане внепочечные изменения – выделение через кожу --- кожа выделяет мочевину (запах); почки не производят ф-цию выделения вообще; воспалительный процесс носит серозно-фибринозный и геморрагический характер (крупозный тип); серозные полости, плеврит, отек легких, кровоизлияния в головной мозг, перикардит, перитонит. III стадия – восстановление диуреза (тубулорексис – некроз базальной мембраны эпителия почечных клубочков) – растет соединительная ткань и идет полная регенерация. Участки некроза эпителия канальцев чередуются с островками-регенератами из светлых эпителиальных клеток. Морфология почек при ОПН разной этиологии сходна, хотя и имеет некоторую специфику в зав-ти от хар-ра причинного фактора – прим.: при отравлении сулемой («сулемовая почка») появояются массивные отложения солей кальция в уч-ах некроза; для гемолитической почки хар-ны скопления в канальцах гемоглобина в виде аморфных масс и гемоглобиновых цилиндров; при отравлении антифризом в просвете канальцев обнаруживаются кристаллы оксалата кальция; при отравлении сульфаниламидами – сульфаниламидные кристаллы. Осложнения: сегментарный или тотальный некроз коркового в-ва почек. Исход: при лечении гемодиализом – выздоровление; смерть – от уремии (в шоковой или олигоанурической стадии).

163. Охарактеризуйте тубуло-интерстициальный нефрит. Этиология, патогенез, классификация. Патологи-ческая анатомия острого и хронического тубуло-интерстициального нефрита, осложнения, исходы.

---

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН)– это мультифакториальное (не бактериальное!) заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, отличное от гломеруло- (не поражаются почечные клубочки) и пиелонефрита (нет инфекции).

ТИН бывает острымихроническим, а по патогенезу –иммунным(чаще) инеиммунным.

1.Первичный интерстициальный нефрит -развивается без какого-либо предшествующего заболевания

2.Вторичный интерстициальный нефрит - на фоне уже ранее существовавшего заболевания почек или на фоне таких заболеваний, как миеломная болезнь, лейкемия, сахарный диабет, подагра, сосудистые поражения почек, гиперкальциемия, оксалатная нефропатия.

---

Этиология

• 
  воздействие лекарственных средств (антибиотики,сульфаниламиды,НПВП, барбитураты, каптоприл, циметидин, диуретики, аллопуринол, лечебные сыворотки, вакцины (иммунный ТИН));
  
• 
  блокада канальцев мочевой кислотойили введение в кровьрентгеноконтрастных веществ(неиммунный ТИН).
  

Патогенез

Развивается своеобразная реакции на лекарственные средства в виде отека, гранулематозной инфильтрации интерстиция почек, сдавливаются канальцы и сосуды, появляются дистрофические изменения в канальцах вплоть до очаговых некрозов.

Клиника

• 
  на фоне приема лекарственного средства (95%) у больного внезапно могут появиться:
  
• 
  отеки,
  
• 
  гипертензия,
  
• 
  протеинурия, гематурия;
  
• 
  диурез не снижается, а наоборот – возникает полиурия и на ее фоне – ОПН с повышением уровня креатинина, мочевины;
  
• 
  признаков уремии обычно нет;
  
• 
  очень характерны электролитные сдвиги – ГИПОкалиемия и гипонатриемия;
  
• 
  из-за полиурии удельный вес мочи всегда снижен.
  

Самый частый вариант – анальгетическая нефропатия:

• 
  важная причина почечной недостаточности и результат длительного потребления комбинации анальгетиков, обычно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты;
  
• 
  болеют обычно женщины с головной болью, анемией и симптомами нарушения функций ЖКТ;
  
• 
  функция почек стабилизируется с полным прекращением приема медикаментов.
  

Диагностика

Лабораторные данные:

• 
  эозинофилия – типичный признак (6-8%);
  
• 
  в анализе мочи – преобладают эритроциты, возможна пиурия, может быть очень малая протеинурия;
  
• 
  функция почек обычно восстанавливается после отмены повреждающего лекарственного средства, и большинство больных выздоравливают; при повторном применении данного ЛС не исключена хронизация.
  

Дифференциальная диагностика

• 
  обратить внимание на рост креатинина при полиурии, отсутствие обычных рутинных причин ОПН;
  
• 
  решающим методом диагностики является БИОПСИЯ ПОЧЕК (отек и инфильтрация интерстиция, изменения канальцев и интактныеклубочки).
  

Острый тубулоинтерстициальный нефрит

---

 – заболевание, при котором внезапно развивается почечная недостаточность в результате повреждения почечных канальцев и окружающей их ткани

Наиболее распространенная причина острого тубулоинтерстициального нефрита - применение лекарства, которое или вызывает аллергию, или оказывает прямое токсическое воздействие на почки. Токсическая реакция может быть вызвана такими лекарствами, как амфотерицин В и аминогликозиды. Аллергическая реакция иногда возникает на пенициллин, сульфаниламиды, мочегонные средства и нестероидные противовоспалительные средства, включая аспирин.

Другими причинами могут быть бактериальное поражение почек (пиелонефрит), злокачественные образования (например, лейкоз или лимфома) и наследственные болезни.

Патогенез

· Воздействие этиологического фактора

· Повреждение базальных мембран канальцев

· Образование иммунных комплексов (на базальных мембранах канальцев и в интерстиции)

· Иммунные воспалительные процессы интерстиции

Клинические варианты ОИН по Шулутко (1981г)

· Развернутый вариант (выраженность клинико-лабораторный данных)

· По типу ОПН

· Абортивный вариант (благоприятное течение с невыраженными клинико-лабораторными данными)

· «Очаговый» вариант (наиболее благоприятный вариант течения.)

Лабораторная диагностика

Анализы мочи

- Гипостенурия.

- Протеинурия:

- незначительная (0.033 – 0.33 г\л).

- умеренно выраженная ( 103 г\л).

- Микрогематурия (10-30 эр-в в п\з ).

- Умеренная лейкоцитурия.

- Выделение с мочой эозинофилов (при окраске по Райту).

- Цилиндрурия (преобладают гиалиновые)

- Оксалатурия, кальцийурия.

- Повышенная экскреция с мочой калия, мочевой кислоты, глюкозы, В2-микроглобулина.

Общий анализ крови:

- Анемия (гемолитического характера)

- Лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия

- Увеличение СОЭ

Биохимический анализ крови:

- Повышение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, альфа-, и гамма-глубулинов

- При нарастании почечной недостаточности : повышение содержание креатинина, мочевины

- Гипо – Na, K, Cl – емия.

- КЩС смещается в сторону ацидоза (это смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшению рН).

Для верификации диагноза острого интерстициального нефрита рекомендуется производить пункционную биопсию почек с последующей световой и иммунофлюоресцентной микроскопией биоптата.

---

Хроническим тубулоинтерстициальным нефритом называется любое хроническое заболевание почек, при котором повреждение канальцев или окружающей ткани является более выраженным, чем повреждение почечных клубочков или кровеносных сосудов

Этиология

- Следствие неизлеченного острого интерстициального нефрита (Хронизация острого интерстициального нефрита)

- Самостоятельно возникающее заболевание

- Длительное употребление лекарственных средств (анальгетики, НПВС, мочегонные, противосудорожные препараты)

- Интоксикация тяжелыми металлами (кадмием, свинцом, ртутью)

- Радиационные воздействия (непреднамеренное облучение почек во время лучевой терапии какой-либо опухоли)

Клиника

Жалобы больных неспецифичны

· слабость,

· быстрая утомляемость,

· плохой аппетит,

· головная боль,

· ноющие боли в поясничной области,

· жажда, сухость во рту,

· частое безболезненное мочеиспускание.

Характерным признаком является полиурия с жаждой.

Диагностика

Анализ мочи:

· гипостенурия,

· протеинурия (умеренно выраженная, потеря белка с мочой не превышает 1.0 г, редко достигает величины 2.0 г, но никогда не бывает больше 3.0 г/сут),

· микрогематурия,

· лейкоцитурия,

· реже -цилиндрурия.

Проба по Зимницкомувыявляет

· никтурию,

· полиурию,

· гипо-, и часто — гипоизостенурию.

Полиурия приводит к электролитным нарушениям:

· гипонатриемии,

· гипокалиемии,

· гипокальциемии,

· гипомагниемии.

Ранним признаком хронического интерстициального нефрита является анемия.

В 30% случаев хронический интерстициальный нефрит осложняется папиллярным некрозом, «нефрогенным диабетом»

При выраженном поражении канальцев падает концентрационная способность почек, вода не реабсорбируется, развивается «нефрогенный диабет» со следующей симптоматикой:

· полиурия, жажда;

· мышечная слабость;

· глюкозурия;

· гиперкальциурия;

· повышение экскреции натрия с мочой;

· гипокалиемия, гипонатриемия;

· артериальная гипотензия.

164. Охарактеризуйте пиелонефрит: этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, причины смерти.

Пиелонефрит – это инфекционное заболевание, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, ее чашечки и в-во почек с преимущественным поражением межуточной ткани. 

---