ВУЗ: Северный государственный медицинский университет
Категория: Ответы на вопросы
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3644
Скачиваний: 6
Клиника:
Типичная картина развивается на 3-5д от начала заболевания. Боли в животе проходят, самочувствие больных улучшается, t тела остается субфебрильной. Не удается выявить мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины. В пр подвздошной обл м/о пропальпировать плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование.
Дифдиагностика:
С опухолью слепой кишки. Для опухоли хар-н длительный анамнез с постепенным развитием болевого синдрома без повышения t тела. Опухоль часто сопровождается анемией, м/т вызывать кишечную непроходимость.
Лечение:
Исходом инфильтрата м.б полное рассасывание, абсцедирование. Это обуславливает консервативно-выжидательную тактику.
Операция противопоказана при спокойном течении, когда при динамическом наблюдении регрессирует воспаление, есть явная тенденция к его рассасыванию. Этому способствует а/б терапия, ограничение физ акт-ти, щадящая диета, предотвращающая чрезмерную перистальтику кишечника.
Если в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в пр подвзд обл, развивается системная воспал р-я (нарастает лейкоцитоз, t принимает гектический хар-р), следует предположить абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.
Периаппендикулярный абсцесс – показание к хирургическому вмешательству. Вскрытие нагноившегося инфильтрата – проводят разрез Волковича-Дьяконова, вскрывают полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней 1 или 2 тампона и трубчатый дренаж.
В послеоперационном периоде: дезинтоксикационная терапия, а/б, плановая аппендэктомия во избежание рецидива ч/з 3-4мес.
15. Применение инструментальных методов исследования при диагностике и лечении острого аппендицита.
Диагностика:
1) Обзорная рентгеноскопия орг грудной клетки и брюшной полости.
- скопление жидкости в области купола слепой кишки;
- изменение контура слепой кишки;
- вздутие тканей подвздошной и части ободочной кишки (пневматоз);
- лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки;
- газы в брюшной полости;
2) Ультразвуковое исследование. Признаки воспаления аппендикса:
а) прямые:
- аппендикс увеличен в диаметре практически в 2 раза (нормальный диаметр – 4-6 мм);
- стенки утолщены в 2-3 раза (норма – 2 мм);
б) косвенные:
- форма отростка изменена (напоминает крючок, букву S);
- в полости аппендикса могут находиться камни;
- в некоторых участках отростка может наблюдаться слияние воедино слоев его стенки;
- жидкость в брюшной полости;
- плотность и твердость отростка.
3) Лапароскопия. Признаки воспаления аппендикса:
а) прямые:
- значительные изменения формы аппендикса;
- плотность стенок;
- переполнение кровью сосудов брюшины;
- лейкоцитарная инфильтрация брыжейки;
- наложение белка фибрина на слизистой оболочке;
б) косвенные:
- характерный выпот в брюшной полости;
- насыщение кровью сосудов стенки слепой кишки.
Лечение:
Лапароскопические операции.
16. Показания к применению дренажа и тампона при операции по поводу острого аппендицита.
Дренирование брюшной полости с помощью микроирригатора для введения а/б показано при деструктивном аппендиците с экссудатом в брюшной полости.
Марлевый дренаж (тампон) брюшной полости большинство хирургов оставляют в следующих случаях:
1) если во время аппендэктомии остались неудаленными периаппендикулярные ткани или фрагменты воспаленного отростка;
2) если, несмотря на все принятые меры, продолжается капиллярное кровотечение из ложа удаленного отростка;
3) если нет полной уверенности в герметичности кисетного шва из-за воспалит изменений в слепой кишке;
4) для дренирования гнойной полости после вскрытия периаппендикулярного абсцесса;
5) если во время операции обнаружен нераспознанный ранее аппендикулярный инфильтрат и удаление воспаленного червеобразного отростка невозможно из-за риска повреждения спаянных с ним органов;
6) при забрюшинном деструктивном аппендиците в целях проф-ки ретроперитонеальной флегмоны.
17. Ранние осложнения после операций по поводу острого аппендицита.
Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.
Кровотечение из сосудов брыжейки возникает в рез-те технических погрешностей при проведении операции или при продолжающемся воспалительном/некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции.
Несостоятельность культи червеобразного отростка м/т развиться в первые часы и дни после аппендэктомии. Она возникает чаще всего у больных с деструктивными формами аппендицита, при кот изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, что затрудняет обработку культи отростка. При развитии этого осложнения быстро развивается каловый перитонит, что требует немедленной ревизии брюшной полости.
Поздние осложнения после операций по поводу острого аппендицита.
Поздние послеоперационные осложнения развиваются, когда истекает двухнедельный послеоперационный период. К ним относятся осложнения со стороны послеоперационной раны – абсцесс, инфильтрат, послеоперационная грыжа, лигатурный свищ, невриномы рубцов, келоидные рубцы; острые воспалительные процессы в брюшной полости – абсцессы, инфильтраты, культит; осложнения ЖКТ – спаечная болезнь и механическая острая кишечная непроходимость.
Динамическая кишечная непроходимость вызывается функциональными изменениями моторики кишечной мускулатуры без наличия каких-либо механических нарушений, препятствующих передвижению кишечного содержимого. Чаще всего бывает паралитического характера. Прекращается перистальтика кишечника, возникает вздутие с прекращением процесса всасывания и венозным застоем в стенке кишечника. Клиника: первым симптомом я-я вздутие кишечника, не связанное с болями. Нарастание вздутия сопровождается рвотой вначале содержимым желудка, затем желчью, а в поздний период каловыми массами. Длительное вздутие кишечника приводит к повреждению кишечной стенки, что сопровождается проникновением через нее бактерий в брюшную полость. Это ведет к появлению симптомов вторичного перитонита.
Послеоперационный инфильтрат образуется в илеоцекальном углу как следствие оставшейся инф-ии после удаления червеобразного отростка. При этом определяется опухолевидное образование в правой илеоцекальной области, болезненное при пальпации. Лечение послеоперационного инфильтрата консервативное: введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, УВЧ, пиявки.
Поддиафрагмальный абсцесс я-я осложнением перитонита и хар-ся скоплением гноя м/у диафрагмой (сверху) и внутренними органами — печенью, желудком, селезенкой, сальником, петлями кишечника (снизу). Абсцесс иногда может располагаться и в забрюшинном пространстве.
Абсцессы дугласова пространства образуются в рез-те стока воспалительного экссудата в полость таза. Одним из ранних признаков тазового абсцесса я-я дизурические явления, позывы на дефекацию, тенезмы, тупые боли внизу живота, ознобы, высокая температура. При ректальном и вагинальном обследовании можно определить болезненное выбухание в дугласовом пространстве. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок флюктуации, т.е. абсцесса. В начальном периоде этого осложнения проводят консервативное лечение (антибиотики, клизмы с настоем ромашки), а когда гнойник сформировался, производят его вскрытие.
Межкишечные абсцессы. Клиника: боли в животе, частый жидкий стул, ознобы, общая слабость. Затем появляются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. При пальпации живота выявляется опухолевидное образование в брюшной полости разной локализации, чаще в середине живота.
Пилефлебит — тромбоз брыжеечных и воротной вен. Развивается вследствие некротических процессов и тромбоза сосудов брыжейки отростка с последующим поражением мезентеральных сосудов и воротной вены. Тяжесть клиники определяется темпом и распространенностью закупорки печеночных вен. Осложнение чаще начинается остро, через 1—2 сут после аппендэктомии. У больного появляются сильные боли в надчревной области или правом подреберье, напоминающие по интенсивности приступы печеночной колики. Боли сопровождаются тошнотой, нередко кровавой рвотой, коллапсом. Для этого осложнения характерны температура гектического характера, появление желтушности склер и кожных покровов как следствие токсического гепатита. Отмечаются болезненность живота в правом подреберье, увеличение печени, асцит, печеночно-почечная недостаточность. Нередко серозный выпот наблюдается в правой плевральной полости. Иногда расширенная правая тромбированная воротная вена и отек печеночно-дуоденальной связки могут вызвать сдавление общего желчного протока с последующей механической желтухой.
ТЭЛА. Она возникает в первые 2 нед после операции. Клиника ТЭЛА зависит от величины эмбола и степени закупорки просвета артерии. При полной закупорке легочной артерии смерть наступает мгновенно или в ближайшие минуты после возникновения эмболии. Основным признаком этого осложнения является внезапное ухудшение общего состояния, проявляющееся сильной болью в груди, резкой одышкой, напряженным, прерывистым, частым дыханием и почти моментальным исчезновением пульса. Резкая бледность кожных покровов сменяется цианозом лица и верхней половины туловища. Наступает острая недостаточность правых отделов сердца, больной теряет сознание и быстро погибает.
18. Определение и классификация перитонита.
Перитонит – воспаление брюшины. Проявляется как вторичное патол состояние, осложняющее течение первичного патол процесса, травмы, либо заболевания, приведшего к образованию источника – воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости.
Классификация:
1. Этиологическая хар-ка:
- первичный
- вторичный
- третичный.
2. Распространенность:
- местный: отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс), неограниченный (процесс локализуется т/о в одном из карманов брюшины).
- распространенный (разлитой).
3. Характер экссудата:
- серозно-фибринозный
- фибринозно-гнойный
- гнойный
- каловый
- желчный
- геморрагический
- химический.
4. Фаза течения процесса:
- отсутствие сепсиса
- сепсис
- тяжелый сепсис
- септический (инфекционно-токсический) шок.
Первичный перитонит – формы заболевания, при кот воспалит процесс развивается без нарушения целостности полых органов, перитонит я-я результатом спонтанной гематогенной диссеминации м/о в брюшинный покров или транслокации специфической моноинф-ии из др органов.
А) спонтанный перитонит у детей – в период новорожденности или в возрасте 4-5л. Предрасполагающим фактором м/т служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома.
Б) спонтанный перитонит взрослых – нередко разв-ся после дренирования асцита, обусловленного циррозом печени, при длит использовании катетера для перитонеального диализа. Перитонит, разв-ся у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища ч/з фаллопиевы трубы.
В) туберкулезный перитонит – следствие гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражений кишечника, при туберкулезном сальпингите, туб нефрите.
Вторичный перитонит – объединяет несколько разновидностей перитонита.
- перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости.
- послеоперационный перитонит
- посттравматический перитонит:
А) вследствие закрытой (тупой) травмы живота.
Б) вследствие проникающих ранений живота.
Третичный перитонит – воспаление брюшины, носящее «рецидивирующий» хар-р (персистирующий/возвратный перитонит). Обычно он развивается в послеоперационном периоде у больных (пострадавших или раненых), переживших экстремальные ситуации, сопровождающиеся выраженным подавлением механизмов противоинфекционной защиты. Течение перитонита отличается стёртой клинической картиной, ранней полиорганной дисфункцией и проявлением рефрактерного эндотоксикоза. Во время операции источник третичного перитонита удаётся установить далеко не всегда. Сам термин «третичный перитонит» обусловлен тем, что в его этиологии на первый план выступают микроорганизмы, пережившие первичный цикл эмпирической антибиотикотерапии и вторичный цикл антимикробной терапии, ориентированной по результатам микробиологических исследований. Эта «третичная» микрофлора обычно бывает представлена мультирезистентными штаммами стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами, что хар-но для нозокомиальной инфекции. Проведение антибактериальной терапии в данном случае представляет особую проблему.
Главное отличие от вторичного – клиника вторичного перитонита обусловлена защитной реакцией орг-ма в виде высвобождения большого кол-ва противовоспалительных цитокинов в ответ на попадание инф агента. Третичный перитонит – неспособность орг-ма больного сформировать адекватную реакцию на системном и локальном уровнях.
22. Клинические симптомы острого
распространенного перитонита.
Клиника определяется локализацией первичного источника процесса, местными и общими признаками непосредственно воспалительного процесса в брюшине.
В клинике различают 3 стадии:
- реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром (сильные боли в животе, усиливающиеся при перемене положения). Рвота, не приносящая облегчения, задержка стула и газов. Вынужденное положение больного – на боку, с приведенными к животу коленями. Асимметрия живота, живот не участвует в акте дыхания. При пальпации живо напряжен, болезнен. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского «+», тахикардия, повышение температуры. Язык сухой. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;
- токсическая, 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, заостряются черты лица (Лицо Гиппократа), язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника - живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к нарушению функций др органов и в первую очередь к явлению печеночно-почечной недостаточности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усиливается ацидоз. Диурез понижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты;
- терминальная. Может протекать различно. В результате лечения к 3-6 дню с момента заболевания наступает отграничение воспалит процесса с уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.
При прогрессировании процесса на 4-5 день, наступает мнимое улучшение состояния больного. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показания свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4-7 сутки.
25. Диагностика перитонита.
Клиника перитонита подтверждается лабораторными данными: возрастанием лейкоцитарного индекса интоксикации или соотношения нейтрофилы/лимфоциты; признаками дегидратации и сгущения крови (по показаниям гематокрита); повышением осмолярности плазмы и содержания молекул средней массы; Снижение парциального давления кислорода, падение концентрационного индекса по креатинину и мочевине, нарастание азотемии, билирубинемии и активности маркеров цитолиза гепатоцитов (АЛТ, ГГТП).