ВУЗ: Северный государственный медицинский университет
Категория: Ответы на вопросы
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 4210
Скачиваний: 6
Диагностика:
1) При рентгеновском исследовании удается выявить глубокую «нишу» в желудке или ДПК, выходящую за пределы органа (при завершенной пенетрации), малую подвижность язвенной зоны и отсутствие заметных ее изменений в процессе лечения.
2) ФГДС:
Пенетрирующая язва круглая, реже полигональная, глубокая, края высокие (вследствие выраженного воспалительного отека) в виде вала, четко ограниченного от окружающей слиз оболочки. После стихания воспалит процесса ослабевает острота эндоскопических признаков язвы (уменьшение гиперемии и воспалительного вала в/г нее). Пенетрирующая язва приводит к деформации слиз оболочки, образованию грубых рубцов, втяжению, сужению.
3) Лапароскопия: м/о непосредственно видеть припаянность органа, в кот пенетрировала язва, соответственно, к желудку или ДПК.
4) УЗИ органов брюшной полости: м/о видеть измененную акустическую картину печени или ПЖ при пенетрации язвы в эти органы.
Лечение:
Пенетрирующие язвы 1-2 стадии плохо поддаются консервативному лечению. При 3-4 стадиях пенетрации язвы не заживают. Радикальным методом лечения пенетрирующих язв я-я операция. Больным с пенетрирующими язвами 1-2 типов по Джонсону показана резекция желудка. При первой стадии пенетрации небольших язв пилорического отдела желудка и ДПК возможно выполнение ваготомий в сочетании с дренированием желудка. Такой же вариант операции допустим при наличии огромных воспалительных инфильтратов в брюшной полости, разделение кот опасно ввиду возможного повреждения образующих его органов и тканей.
62. Малигнизация желудочных язв. Диагностика и лечение.
Диагностика:
- боль в подложечной обл становится постоянной, иррадиирует в спину, особенно интенсивна ночью;
- исчезает симптом локальности боли при пальпации, боль в эпигастрии становится диффузной;
- отмечается прогрессирующее падение массы тела больного;
- исчезает аппетит;
- появляется немотивированная нарастающая слабость;
- хар-ны прогрессирующая анемия, постоянно положительная реакция Грегерсена (реакция на скрытую кровь в кале) и стойкое снижение кислотности желудочного сока, обнаружение в нем молочной кислоты; стойкое увеличение СОЭ;
- при рентгеноскопии желудка выявляются признаки малигнизации язвы: широкий вход в язвенный кратер, атипичный рельеф слизистой вокруг «ниши», исчезновение складок и перистальтики в пораженном сегменте, вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера язвы, симптом погруженной ниши, появление дефекта наполнения;
- при ФЭГДС появляются характерные признаки «злокачественной язвы»: неправильная форма, неровные, нечеткие, бугристые края. Дно язвы неровное, бугристое, м.б плоским, неглубоким, покрыто сероватым налетом. В некот участках язвы м/т набл подрытость краев. Хар-ны диффузная инфильтрация и деформация стенки желудка в зоне язвы. Ригидность краев язвы при проведении прицельной биопсии и повышенная кровоточивость в зоне язвенного поражения. На слиз оболочке, окружающей язву, эрозии. Для окончательного суждения о хар-ре язвы необходимо производить прицельную биопсию из краев и дна язвы в нескольких участках (не менее 5-6 биоптатов) с последующим гистологическим и цитологическим исследованием материала.
Лечение:
Операцией выбора при малигнизировавшихся язвах в области средней и нижней трети желудка считают субтотальную резекцию желудка с малым и большим сальниками и регионарными лимфатическими узлами. При высоко расположенных малигнизировавшихся язвах показана субтотальная проксимальная резекция желудка, при множественных малигнизировавшихся язвах — тотальная гастрэктомия с удалением обоих сальников и регионарных лимфатических узлов.
63. Язвенный пилородуоденальный стеноз. Понятие и классификация.
Деформация и сужение пилородуоденальной области развивается вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, воспалительного инфильтрата в области язвы при активном язвенном процессе, сдавливающего пилорический канал или просвет луковицы ДПК.
Классификация:
1-я стадия (формирующийся) - отмечаются клинические проявления основного заболевания (ЯБ). Общее состояние больных не нарушено.
2-я стадия (компенсированный) - наряду с «язвенными» болями проявляется чувство переполнения в эпигастрии после приема пищи. Эпизодически появляется рвота, приносящая больному облегчение на некот время.
На Rg: желудок норм размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации на 6-12ч.
На ФГДС: выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 0,5-1см.
3-я стадия (субкомпенсированный) - больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, кот сочетаются с болью и отрыжкой воздухом. Ежедневно, по нескольку раз в день, обильная рвота сразу или через 1—2 часа после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения.
На Rg: желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации на12-24ч.
На ФГДС: желудок растянут. Пилородуоденальный канал сужен до 0,3-1см за счет резкой рубцовой деформации.
4-я стадия (декомпенсированный) - развивается прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Сост больного ухудшается, набл резкое обезвоживание. Хар-на землистая окраска потерявших тургор кожных покровов. Недомогание, апатия и вялость. Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками пищи, съеденной много дней назад.
На Rg: желудок резко растянут, натощак определяется большое кол-во содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24ч.
На ФГДС: желудок больших размеров. Атрофия слиз обол. Разл степени рубцовые сужения пилородуоденального канала.
64. Дифференциальная диагностика пилородуоденального стеноза.
Дифдиагноз пилородуоденального стеноза проводится с органическими сужениями опухолевого генеза и функциональными - гастроптозом и дуоденостенозом.
1) Для пилоростеноза опухолевого генеза хар-ны "синдром малых признаков", кахексия, анемия. При пальпации м/о обнаружить холмистую опухоль, иногда отдаленные метастазы. В желудочном соке отсутствует соляная кислота, имеется молочная кислота. При рентгеноскопии - признаки опухолевого процесса. Окончательное решение вопроса - после проведения ФГДС с биопсией.
2) Гастроптоз хар-ся чувством тяжести в животе, отрыжкой, тошнотой, иногда рвотой. У больных набл отвислый живот, часто расхождения прямых мышц. Желудок расположен низко в брюшной полости с расширением, атонией стенок. У больных выявляют нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, но при рентгеноскопии отсутствует сужение в пилородуоденальной зоне.
3) Дуоденостаз хар-ся: периодические боли, чувство тяжести в эпигастральной области, рвота после приема пищи. Общее состояние больных ухудшается редко. При ФГДС отсутствует патология органического хар-ра в пилородуоденальной зоне, а при рентгеноскопии определяются расширение двенадцатиперстной кишки, ретроградное забрасывание бария в желудок и медленная его эвакуация.
65. Хирургическая тактика в зависимости от стадии пилородуоденального стеноза.
1) При компенсированной стадии:
Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями. Пересекаются все желудочные ветви блуждающих нервов, что пр-т к уменьшению секреторной и инкреторной функции желудка, стойкому пилороспазму, снижению моторной функции желудка и возникновению функциональных нарушений проходимости последнего, что требует обязательного сочетания ваготомии с дренирующей операцией. При стволовой ваготомии пр-т нежелательная парасимпатическая денервация печени, желчных путей, ПЖ.
Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа.
2) При субкомпенсированной стадии:
Стволовая ваготомия с антрумэктомией. Пересекают блуждающие нервы, удаляют антральный отдел желудка и накладывают анастомоз с проксимальным отделом ДПК (резекция желудка по Бильроту I) или с петлей тощей кишки (резекция желудка по Бильроту II).
3) При декомпенсированном стенозе.
Резекция желудка (гемигастроэктомия).
Гастроэнетеростомия – показана пожилым больным. Операция, кот состоит в соединении желудка с тонкой кишкой соустьем в обход привратника.
66. Перечислить болезни, которые могут быть причинами острых желудочно-кишечных кровотечений.
4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.
Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ: м.б обусловлены ЯБЖ или ДПК, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами.
Желудочно-кишечные кровотечения на фоне портальной гипертензии: возникают при хр гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.
Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов: этиологически и патогенетически м.б связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, атеросклерозом, тромбозом мезентериальных сосудов и др.
Желудочно-кишечные кровотечения при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хр лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр.
Факторы, провоцирующие желудочно-кишечное кровотечение: прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физ напряжение, стресс.
67. Клинические симптомы при острых желудочно-кишечных кровотечениях.
Клиника складывается из общих симптомов (резкая слабость, головокружение, потеря сознания, бедность кожи, потливость, шум в ушах, тахикардия, артериальная гипотония, спутанность сознания) и проявлений, характерных для кровотечения в просвете ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия).
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения сопровождаются признаками основного заболевания, приведшего к осложнению. При этом могут отмечать боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка.
68. Классификация острых желудочно-кишечных кровотечений по периодам клинического течения и по степени тяжести.
По периодам клинического течения:
- профузные: одномоментное быстрое поступление в просвет пищеварительного тракта большого количества крови (до 1 л), сопровождающееся развитием типичного симптомокомплекса: рвота кровью, мелена, коллапс.
- торпидные
- продолжающиеся
- остановившиеся кровотечения.
По степени тяжести:
|
Показатели |
Степень кровопотери |
||
|
Легкая |
средняя |
Тяжелая |
|
|
Кол-во эритроцитов |
>3,5*1012/л |
3,5-2,5*1012/л |
<2,5*1012/л |
|
Содержание гемоглобина, г/л |
>100 |
83-100 |
<83 |
|
Пульс в мин |
До 80 |
80-100 |
Более 100 |
|
Систолическое АД |
>110 |
110-90 |
<90 |
|
Гематокрит, % |
>30 |
25-30 |
<25 |
|
Дефицит объема циркулирующих эритроцитов, в % от должного |
До 20 |
20-30 |
30 и более |
I степень (легкая) — умеренная олигурия, беспокойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.
II степень (средняя) —Общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожи, липкий пот, учащенное поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Без компенсации кровопотери больной м/т выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.
III степень (тяжелая) — угнетена двигательная реакция, кожа и СО бледно-цианотичные или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь. Анурия.
69. Методы диагностики источника кровотечения при желудочно-кишечных кровотечениях.
1) Эндоскопия
Проводят верхних и нижних отделов ЖКТ – как во время кровотечения, так и после его остановки. Позволяет диагностировать поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, кот не м. б выявлены рентгенологическим методом. Колоноскопия у больных с активным кровотечением из толстого кишечника м.б затруднена, т.к требуется тщательная подготовка пациента, восполнение ОЦК, адекватная анестезия. Противопоказанием к проведению эндоскопии я-я агональное сост больного, когда результаты исследования не м/т повлиять на дальнейшую тактику ведения.
2) Рентгенологическое исследование:
Как во время кровотечения, так и после его остановки позволяет установить топический диагноз язвы и обнаружить другие заболевания (новообразования, дивертикулы и :др.).
В основном применяют после остановки кровотечения в качестве метода получения дополнит инф-ии об анатомическом состоянии и моторно-эвакуаторной ф-ии ЖКТ.
3) Ангиографический метод:
Применяют в специализированных учреждениях. Техника катетеризации сосудов по Сельдингеру дает возможность визуализировать чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и их ветви, венозные стволы. Показания м/т возникнуть в случае рецидивирующих кровотечений, когда источник не установлен.
Лабораторная диагностика:
- Клинический анализ (определение гематокрита, уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, объема циркулирующей крови).
- Коагулограмма (определение времени свертываемости крови, ретракции кровяного сгустка, протромбинового времени). После острых массивных кровотечений отмечается существенное повышение активности свертывающей системы крови.
- Б/х крови (определение содержания мочевины, креатинина). При ЖКК повышается ур мочевины при нормальных показателях креатинина. Это связано с раздражающим и токсическим действием продуктов распада крови, всасывающихся в кишечнике.
70. Методы эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
1) Воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами:
Метод орошения источника кровотечения закл в локальном нанесении на источник геморрагии р-ров сосудосуживающих, вызывающих хим коагуляцию или агрегацию тромбоцитов.
Прицельное орошение гемостатическими и сосудосуживающими препаратами (10% р-р кальция хлорида, 20—30% раствор аминокапроновой кислоты, растворы тромбина, фибриногена, гемофобина, 0,1 % раствор адреналина, норадреналин, мезатон, этанол, ферокрил, лагоден и пр.) Возможен т/о при небольших (капиллярных кровотечениях), т. к при более интенсивных кровотечениях р-ры препаратов быстро удаляются током крови и не успевают оказывать желаемого действия.