ВУЗ: Северный государственный медицинский университет
Категория: Ответы на вопросы
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 4209
Скачиваний: 6
55. Методы обследования желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, показания к их применению.
Рентгенологическое исследование.
Основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках.
Прямые признаки: симптом ниши, язвенный вал и рубцово-язвенную деформацию стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (конвергенция складок слизистой оболочки, звездчатый рубец, двуполостной желудок в виде улитки или песочных часов).
Дополнительные признаки:
Симптом указательного пальца (втяжение слизистой оболочки на противоположной от язвы стороне), отсутствие фазы формирования луковицы (мегабульбуса) наличие в желудке срединного слоя (газ - жидкость - барий), гиперперистальтику, пилороспазм, перигастрит, перидуоденит.
С целью повышения информативности рентген метода при исследовании пищевода, желудка и ДПК рекомендуется проводить полипозиционный осмотр слизистых оболочек, по ходу исследования делать обзорные и прицельные снимки, позволяющие заметить небольшие скопления бариевой массы соответственно изъязвлениям, кот не видны при рентгеноскопии.
ФГДС.
Эндоскопическое исследование я-я наиболее достоверным и надежным методом, позволяющим подтвердить/отвергнуть диагноз язвенной болезни, установить локализацию язвы, ее форму, размер и осуществлять контроль за заживлением или рубцеванием язвы, оценить эффект лечения. Эндоскопическое исследование позволяет выявить даже весьма незначительные изменения рельефа слизистой оболочки желудка и ДПК в различных ее отделах. Охватить трудно доступные для рентгенологического исследования кардиальный, субкардиальный отделы желудка, постбульбарный отдел ДПК, получить путем прицельной биопсии материал слизистой оболочки из краеобразующей зоны язвы, дна язвы.
Эндоскопическую картину язвенной болезни определяют язвенный или эрозивный дефект и воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
56. Классификация гастродуоденальных перфораций.
По этиологии:
- перфорация хронической язвы.
- перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой и др).
По локализации перфорации:
- язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.
- язва ДПК: передней стенки, задней стенки.
По клинической форме перфорации:
- в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая).
- атипичная: в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость.
- сочетание с желудочно-кишечным кровотечением.
- сочетание со стенозом выходного отдела желудка.
По фазе течения перитонита (клинический период):
- химический перитонит (период первичного шока).
- бактериальный перитонит (период мнимого благополучия)
- разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).
57. Клиника типичной перфорации гастродуоденальной язвы в зависимости от фазы течения заболевания.
Перфорация сопровождается триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анамнез (80%).
1) Первая фаза перфорации (фаза шока):
- Внешний вид больного: лежит неподвижно на спине или правом боку с приведенными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Лицо осунувшееся, бледное, испуганное выражение.
- Дыхание частое и поверхностное.
- Начальная брадикардия (50-60уд/мин – вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нерв окончаний кислотой.
- Напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, затем по всему животу.
- «+» симптом Щеткина-Блюмберга.
- Исчезает/значит уменьшается печеночная тупость – т.к появл свободный газ в брюшной полости.
- Симптом Кервена – болезненность в пр боковом канале и пр подвзд ямке.
- Френикус-симптом – иррадиация болей в надключичную обл, правую лопатку.
- Перистальтика кишечника не выслушивается.
- Резкая болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном/вагинальном исследовании.
2) Фаза мнимого благополучия (Ч/з 6-12ч после перфорации):
- Лицо приобретает нормальную окраску.
- Пульс и АД нормализуются.
- Дыхание перестает быть поверхностным.
- Язык становится сухим и обложенным.
- Напряжение мышц уменьшается, при пальпации сохр болезненность и «+» симптомы раздражения брюшины.
- Перистальтика не выслушивается, печеночная тупость отсутствует.
- При ректальном исследовании – нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность.
3) Фаза гнойного перитонита (Ч/з 12-24ч после перфорации):
- Рвота
- Больной беспокоен.
- Температура тела повышается.
- Учащается дыхание.
- Падает пульсовое давление.
- Вздутие живота, перистальтика отсутствует.
Налицо развернутая картина абдоминального сепсиса.
58. Особенности клинической картины при атипичной, прикрытой, стертой перфорации гастродуоденальной язвы.
1) Атипичная перфорация:
Вариант прободения гастродуоденальных язв, при кот желудочно-кишечное содержимое изливается в ограниченное пр-во или забрюшинную клетчатку. Часто прободение сочетается с кровотечением. Этот вид перфорации наблюдается в случае прободения язв, расположенных забрюшинно на задней стенке ДПК, в кардиальном отделе желудка, язв задней стенки желудка.
Хар-но отсутствие типичных симптомов прободения, т. е. острого начала заболевания (кинжальная боль), доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки, быстрого развития перитонита.
Больных беспокоит незначительная ноющая боль в верхнем этаже брюшной полости, иногда отдающая в спину. Отмечаются слабость, повышение t тела. Вовремя не диагностированная атипичная перфорация осложняется абсцессом сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоной. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается перитонит.
2) Прикрытая перфорация:
Вариант перфорации язвы, при кот отверстие в желудке и ДПК закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи. Чаще прикрытая перфорация бывает при локализации язвы на передней стенке желудка и ДПК.
В течении заболевания выделяют две фазы:
- Фаза перфорации: желудочно-дуоденальное содержимое поступает в брюшную полость.
Клиника не отличается от типичной перфорации язв.
- Фаза угасания симптомов: начинается после прикрытия перфорационного отверстия, что чаще происходит через 30-60 мин после наступления прободения. Постепенно уменьшаются интенсивность боли, напряжение мышц живота, выраженность симптома Щеткина-Блюмберга. Общее состояние больного улучшается. Если перфорационное отверстие прикрылось достаточно прочно, а в свободную брюшную полость поступило незначительное количество желудочного или дуоденального содержимого, то при назначении больному соответствующего лечения м/т наступить выздоровление. Часто прикрытие разрушается и клиника перфоративной язвы прогрессирует (двухфазное прободение).
3) Стертая перфорация:
Происходит на фоне какого-либо тяжелого состояния.
59. Дифференциальная диагностика перфоративной гастродуоденальной язвы.
1. Острый холецистит.
Боль наступает после приема жирной и жареной пищи, локализуется в пр подреберье, смещается под правую лопатку и область правого плеча. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в пр верхнем квадранте живота, кот не достигает такой выраженности, как при перфорации язвы. «+» симптом Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского. При УЗИ выявляют камни в желчном пузыре, утолщение его стенок.
2. Острый панкреатит.
Начинается с резкой постоянной боли в верхней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Нет доскообразного напряжения мышц брюшной стенки, имеется вздутие живота вследствие пареза кишечника. Прощупывание в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку болезненно.
3. Острый аппендицит.
Дифференцировать перфорацию язвы ДПК от острого аппендицита бывает трудно в тех случаях, когда в момент перфорации язвы боль в верхней половине живота была выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое, затекая по правому боковому каналу в пр подвзд область, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота. При перфорации язвы наибольшие болезненность и напряжение мышц брюшной стенки возникают в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался раньше, чем в пр подвзд области.
4. Инфаркт миокарда (Гастралгическая форма).
Хар-ся возникновением острой боли в верхней части живота, смещающейся в область сердца, м/у лопатками. На ЭКГ обнаруживают свежие очаговые изменения миокарда.
5. Базальная пневмония и плеврит.
Боль в верхней половине живота возникает остро, усиливается при дыхании и кашле. Дыхание поверхностное, при прослушивании можно выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Температура тела повышена (38-40°С). Пульс частый. Язык влажный. Живот умеренно напряжен в верхней области. Сохранена печеночная тупость, выслушиваются перистальтические шумы. При рентгенологическом исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии.
60. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни, виды операций.
Показания к хирургическому лечению:
Абсолютные показания:
- перфорация;
- профузное кровотечение;
- стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями.
Относительные показания:
- неэффективность неоднократно проводимой адекватной по подбору медикаментов и срока лечения консервативной терапии;
- повторные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;
- рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы;
- крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.
Характер хирургического вмешательства з/т от вида язвы, ее локализации, хар-ра и распространенности перитонита, наличия сопутствующих перфораций и др осложнений ЯБ, от степени операционно-анестезиологического риска.
Радикальные операции: направлены не т/о на спасение жизни больного, но и на проф-ку дальнейших рецидивов образования язв.
- Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой – золотой стандарт, позволяющий ликвидировать др осложнения заб, сопутствующие перфорации, и создать условия проф-ки дальнейших рецидивов. (Пилоропластика по Джадду).
- Ваготомия с антрумэктомией – используется при перфорации, если выявлены др осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), при сочетанной форме ЯБ.
- Резекция желудка (гемигастроэктомия) – при прободной язве желудка больным с невысоким операционно-анестезиологическом риском, когда перфорирована длительно существующая каллезная язва или существуют сочетанные с перфорацией др осложнения (кровотечение, стеноз).
Паллиативные: различные способы ушивания перфорации, устраняющие т/о угрозу жизни больного.
- Лапароскопическое ушивание – показано лицам молодого возраста, когда перфорируется «немая язва», в анамнезе отмечают невыраженное/благоприятное течение заболевания, дооперационная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии др сочетанных осложнений ЯБ.
61. Пенетрация гастродуоденальной язвы. Клиника, диагностика, лечение.
Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка или ДПК в окружающие ткани и органы.
Стадии пенетрации:
1) Первая стадия:
В рез-те прогрессирования хр воспалительно-некротического процесса в язве пр-т частичное разрушение стенки желудка и ДПК. Снаружи к обл язвы рыхло припаиваются прилежащие органы.
2) Вторая стадия:
Глубокое разрушение всех слоев стенки несущего органа. За его пределы язвенный процесс еще не выходит. Дефект в стенке пенетрируемого органа отсутствует. М/у ним и несущим язву желудком или ДПК образуются плотные фиброзные сращения. При их разрушении в стенке желудка или ДПК образуется сквозной дефект.
3) Третья стадия (поверхностной пенетрации):
Хар-ся полным разрушением всех слоев стенки желудка или ДПК. Язва распространяется на соседние органы с образованием в них небольшого поверхностного плоского дефекта. Структура тканей пенетрируемых органов, расположенных в окружности дна язвы, нарушается. Они уплотняются, склерозируются.
4) Четвертая стадия:
В прилежащем органе или тканях образуются глубокие полости. В месте пенетрации формируется воспалительная опухоль,
Часто язвы пенетрируют в малый сальник, в головку ПЖ, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация в печень, ЖП, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.
Клиника:
Клиника з/т от стадии пенетрации. Течение ЯБ становится более тяжелым, клиника — полиморфной, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита, холецистита, перигастрита, перидуоденита).
При пенетрации язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из эпигастрии распр-ся под правую реберную дугу; при проникновении язвы в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, плечелопаточную область, имитируя коронарную болезнь; при распространении язвы в брыжейку толстой или тонкой кишки (чаще при постбульбарных язвах) боль распространяется вниз к пупку или даже к гипогастрии; при проникновении в полый орган пр-т к образованию свища между желудком (ДПК) и органом, в кот произошло проникновение язвы. Образованию фистулы предшествует период выраженного болевого синдрома, сопровождающегося субфебрильной температурой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы белой крови влево.
При наличии соустья с общим желчным протоком набл иррадиация боли из эпигастрия под пр лопатку, в пр надключичную область, рвота с примесью желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание содержимого желудка и ДПК в ОЖП м/т явиться причиной развития острого холангита.
При образовании фистулы между желудком и поперечной обод кишкой пища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают в желудок. Чаще такая фистула возникает при послеоперационной пептической язве тонкой кишки. Отмечается рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), отрыжка с каловым запахом, дефекация вскоре после приема пиши с наличием в испражнениях неизмененной пищи, похудание.
При пенетрации язвы в ткани забрюшинного пространства (язва локализована в местах, не покрытых брюшиной, кардиальный отдел желудка, задняя стенка ДПК). Развивается флегмона забрюшинного пространства, появл признаки тяжелого гнойно-септического процесса (высокая гектическая температура, озноб, потоотделение, явления интоксикации).