3. ИБС. Нестабильная стенокардия промежуточного риска. Впервые возникшая стенокардия (тяжелое течение).

4. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ.

Рекомендации по профилактике и лечению факторов риска ИБС

- Лечение гипертензии в соответствии с современными рекомендациями.

- Отказ от курения.

- Лечение сахарного диабета.

- Программа физической реабилитации.

- Гиполипидемическая диета и терапия при наличии показаний

- Снижение массы тела у тучных пациентов с наличием гипертензии, гиперлипидемии и сахарного диабета.

- Образовательные программы для пациентов по ИБС.

Основные принципы лечения стенокардии

Цель: предупреждение инфаркта миокарда (ИМ) и смертности от ИБС; уменьшение выраженности симптомов стенокардии и проявлений ишемии, что, очевидно, улучшает качество жизни.

Рекомендации по фармакотерапии

Антитромботическая терапия.

- Аспирин при отсутствии противопоказаний. Клопидогрель при абсолютных противопоказаниях к аспирину. У ряда больных используется умеренно-интенсивная терапия варфарином в дополнении к аспирину.

Антиангинальная терапия.

- Бета-блокаторы, как начальная терапия, при отсутствии противопоказаний у больных, перенесших ИМ.

- Бета-блокаторы, как начальная терапия, при отсутствии противопоказаний у больных без ИМ в анамнезе.

- Антагонисты кальция и/или пролонгированные нитраты, как начальная терапия, когда бета-блокаторы противопоказаны.

- Антагонисты кальция и/или пролонгированные нитраты в комбинации с бета-блокаторами, при недостаточной эффективности начальной монотерапии бета-блокаторами.

- Антагонисты кальция и/или пролонгированные нитраты, как замена бета-блокаторам при развитии недопустимых побочных эффектов.

- Сублингвальный нитроглицерин или нитроглицерин-спрей для немедленного купирования приступа стенокардии.

Гиполипидемическая терапия.

- У пациентов с подтвержденной или предполагаемой ИБС и уровнем холестерина ЛПНП больше 3 ммоль/л, с целью снизить его до уровня меньше 2,6 ммоль/л., используются статины. При преимущественной гипертриглицеринемии применяются производные фиброевой кислоты.

Основные бета— блокаторы: пропранолол (анаприлин), суточная доза 40-160 мг; атенолол, суточная доза 50-100, реже 200 мг; метопролол (эгилок), суточная доза 50-100, реже 200 мг, бисопролол (конкор), суточная доза 5-10 мг.

Основные антагонисты кальция (АК): пролонгированные формы дигидропиридиновых АК — нифедипин медленного освобождения, суточная доза 30-180 мг; кордафлекс суточная доза 20-40 мг, амлодипин (нормодипин), суточная доза 5- 10 мг и недигидропиридиновые АК — верапамил, суточная доза 120-240 мг и дилтиазем, суточная доза 120-320 мг. Следует избегать применения короткодействующих дигидропиридиновых АК.

Основные пролонгированные нитраты: нитросорбид, суточная доза 40-80 мг; изосорбид динитрат (кардикет, изокет), суточная доза 40-80 мг; изосорбид мононитрат (моночинкве), суточная доза 20 мг 2 раза в день или 60-120 мг однократно.

---

Гиполипидемические препараты: статины — правастатин (липостат), суточная доза 20-40 мг, симвастатин (зокор, вазилип) суточная доза 10-20-40 мг, аторвастатин (липримар), суточная доза 20-40 мг и др.; фибраты — гемфиброзил (гевилон), суточная доза 450-900 мг, фенофибрат (липантил), сут. доза 200 мг.

Метаболические средства: триметазидин (предуктал МВ 35 мг 2 раза в день).

Другие антиангинальные средства: молсидамин, аналогичен нитратам; никорандил — активатор калиевых каналов.

Реваскуляризации посредством чрескожной транслюминальной

ангиопластики (ЧТАП) и аорто коронарного шунтирования (АКШ)

у больных стабильной стенокардией

- АКШ у больных ИБС со значимым стенозом основного ствола ЛКА.

- АКШ у больных с трехсосудистым поражением.

- ЧТАП, в том числе со стентированием коронарных артерий, у больных ИБС с многососудистым поражением проксимальных отделов артерий, которые имеют анатомические преимущества для проведения ангиопластики.

- АКШ или ЧТПК у больных с одно- и двухсосудистым поражением,

- Вопрос о выборе метода реваскуляризации индивидуально в каждом конкретном случае.

АКШ — метод хирургической реваскуляризации миокарда, в котором сегменты аутовены и/или аутоартерии используются для шунтирования кровотока вокруг относительно длинных сегментов проксимальнык отделов коронарных артерий.

ЧТАП — технология, которая использует внутрисосудистый катетер с механическими или лазерными приспособлениями, чтобы открыть короткий участок стеноза внутри коронарной артерии.

Стент предстапляет собой конструкцию в виде каркаса, как правило изготовленную из металла, которую устанавливают в просвет коронарной артерии при коронарной ангиопластике (процедура стентирования). Эта конструкция удерживает достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета стенозированной при атеросклерозе артерии.

Тема: ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда (ИМ) — некроз участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

Патогенез инфаркта миокарда

Атеросклероз кооонарных артерий

Патологические изменения сосудистой стенки – стеноз коронарных артерий

Пусковое событие, способствующее взаимодействию первых двух факторов (кровоизлияние в бляшку или спазм коронарных артерий)

Активация системы тромбообразования

Коронаротромбоз

Резкая ишемия миокарда

Некроз миокарда с перифокальным асептическим воспалением

Постинфарктный кардиосклероз

Причины инфаркта миокарда

1. Атеросклероз коронарных артерий (в 90% случаев).

2. Неатеросклеротические причины:

- спазм коронарной артерии (КА),

- эмболии КА (при инфекционном эндокардите, пролапсе митрального клапана, миксоме сердца),

- заболевания КА (артерииты, травмы артерий, диссекция интимы),

---

- врождённые дефекты КА,

- резкое несоответствие потребности миокарда в кислороде и его поступление (аортальные пороки, тиреотоксикоз, длительная артериальная гипотензия),

- нарушение коагуляции (полицитемия, тромбоцитоз, ДВС синдром).

Клинические варианты начала инфаркта миокарда

- болевой (status anginosus);

- астматический (status astmaticus);

- абдоминальный (status abdominalis);

- аритмический;

- цереброваскулярный;

- малосимптоматический.

Синдромы инфаркта миокарда

- болевой синдром,

- резорбционно-некротический,

- кардиогенный шок,

- кардиогенный отёк лёгких,

- нарушения сердечного ритма и проводимости,

- абдоминальный синдром,

- цереброваскулярный синдром.

Периоды течения инфаркта миокарда

1. Прединфарктный — часы, дни.

2. Острый — 12-14 дней, из них:

- шоковая фаза — 1-3 дня,

- лихорадочная фаза — 10-12 дней.

3. Подострый — 3-4 недели.

4. Восстановительный — 3-4 месяца.

Диагностика

- Оценка болевого синдрома.

- Анализ данных анамнеза (стенокардия, АГ, сахарный диабет, наличие факторов риска ИБС, ожирение).

- ЭКГ в динамике.

- Лабораторные данные: Общий анализ крови: лейкоцитоз появляется через несколько часов от начала боли, СОЭ увеличивается через несколько дней (симптом «ножниц»).

- Сывороточные маркеры ИМ (тропонины Т и I, МВ-фракция КФК, реагирующие на некроз миокарда спустя несколько часов, более ранний — миоглобин). Оцениваются в динамике.

- Исследование показателей свёртывающей системы крови (коагулограмма, АЧТВ, фибринолиз, антитромбин III).

- Эхокардиография — выявляет локальные нарушения сократимости стенок левого желудочка, позволяет неинвазивно оценить сократительную функцию левого желудочка (ФВ), помогает в диагностике осложнений ИМ — внутрисердечного тромбоза, разрыва межжелудочковой перегородки, отрыва сосочковых мышц, перикардита, а также в проведении дифференциальной диагностики (например, с расслаивающей аневризмой аорты).

- Рентгенограмма органов грудной клетки (выявляет застой в лёгких и позволяет провести дифференциальную диагностику с пневмотораксом, плевритом, перикардитом).

- Коронарная ангиография. Для определения проходимости инфаркт-связанной артерии и поражения коронарного русла, что позволяет принять решение о необходимости и возможности реваскуляризации миокарда.

Диагностические критерии ИМ

- Болевой приступ в грудной клетке или его эквивалент продолжительностью более 20 минут.

- Последовательность ЭКГ-изменений, характерных для ОИМ.

- Повышение активности кардиоспецифических ферментов (в 2-10 раз по сравнению с нормой).

Достоверные ЭКГ критерии ИМ

- Появление новых зубцов Q шириной более 30 мс и глубиной более 2 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ.

- Вновь появившийся подъём или депрессия сегмента SТ > 1 мм в двух смежных отведениях.

- Полная блокада левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клиники.

---

Локализация ИМ

I, avL, V₄-V₆ – боковой

II, III, avF – нижний

II, III, аvF, I, аvL, V₄-V₆ – нижнебоковой

V₁-V₃ – переднее-перегородочный

V₄ – верхушечный

I, avL, V₁-V₆ – переднебоковой

V_3R-V_4R – правого желудочка

Отношение R/S > 1 в V₁-V₃ – заднебазальный

«Застывшая» на острой фазе ЭКГ свидетельствует о формировании аневризмы сердца.

Биомаркеры ИМ (данные справедливы для ИМ без применения

тромболитических средств)

Биомаркер	Время повышения, ч	Время максимального повышения, ч	Время возвращения к исходному уровню, ч
Миоглобин	3,3 (2,5-4,3)	6,0 (11,9-20,5)	20 (15,5-39)
	5 (4,3-81)	16 (11,9-20,5)	105 (72,6-130)
КК-МВmass	4 (3,5-5,3)	14 (11,5-15,6)	87 (68,8-96,3)
Тропонин Т	5 (3,5-8,1)	18 (12,8-75)	172 (147-296,3)
Тропонин I	4,5 (4-6,5)	19 (12,8-29,8)	168 (105-168)

Примечание: представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95% доверитсльпык интервалов.

Классы тяжести ИМ (по Killip)

I класс - инфаркт миокарда без признаков недостаточности кровообращения.

Смертность – 2-6 %

II класс - инфаркт миокарда с признаками умеренно выраженной недостаточности

кровообращения (тахикардия, влажные хрипы в легких).

Смертность — 10-20%

Ш класс - инфарт миокарда с острой левожелудочковой недостаточностью (отек

легких).

Смертность — 30-40%

IV класс - инфаркт миокарда с кардиогенным шоком.

Смертность более 50%

Осложнения ИМ по периодам:

Острый период	кардиогенный шок
	кардиогенный отек легких
	аритмии и блокады
	перикардит
	разрыв сердца
	острая аневризма сердца
	ранняя постинфарктная стенокардия
Подострый период	аритмии и блокады (но реже, чем в остром периоде ИМ)
	хроническая сердечная недостаточность
	рецидив ИМ
	аневризма сердца
	постинфарктный сидром Дресслера
	тромбоэндокардит с эмболическими осложнениями
Восстановителный	хроническая сердечная недостаточность
период	повторный ИМ
	аритмии и блокады
	хроническая аневризма сердца

Примеры диагностических заключений:

1. ИБС, крупноочаговый Q-инфаркг миокарда в области переднебоковой стенки левого желудочка от 5.01.04. Класс тяжести III (по Killip). Осложнения: альвеолярный отёк легких. Сопутствуюшие заболевания: гипертоническая болезнь III степень, Ш стадия, риск 4. Ожирение II ст.

1. ИБС, не Q-инфаркт миокарда в области нижней стенки левого желудочка от 10.01.04. Класс тяжести II. Осложнения: нарушение ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии, атрио-вентрикулярная блокада I ст. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка вне обострения.

---

Дифференциальный диагноз ИМ проводится

со следующими заболеваниями:

- стенокардия,

- расслаивающая аневризма аорты,

- ТЭЛА,

- перикардит,

- пневмоторакс,

- плеврит,

- болезни пищевода,

- язвенная болезнь желудка.

Лечение

Срочная госпитализация в блок интенсивной терапии (БИТ), минуя приёмный покой больницы. Осмотр больного и запись ЭКГ в первые 10 минут.

Основные задачи лечения:

- купирование болевого синдрома,

- восстановление коронарного кровотока путём тромболизиса или первичной коронарной ангиопластнки,

- уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде,

- ограничение размеров ИМ,

- лечение и профилактика осложнений ИМ.

В БИТ:

- больной подключается к ЭКГ-монитору,

- катетеризуется периферическая или центральная вена;

- экстренное определение биомаркеров некроза в сыворотке крови;

- ингаляция кислорода через носовые катетеры.

Купирование болевого синдрома

- нитроглицерин 0,5 мг в виде таблеток или 0,4 мг в виде аэрозоля сублингвально;

- ацетилсалициловая кислота 0,25 г разжевать;

- морфин в общей дозе до 10мг, вместо эталонного наркотического анальгетика морфина можно использовать промедол 20 мг (у лиц старческого, возраста) или фентанил 0,1 мг с дроперидолом 5-10 мг.

Восстановление коронарного кровотока

В острейшей фазе ИМ при отсутствии противопоказаний осуществляется путем тромболизиса.

При крупноочаговом ИМ с подъёмом SТ как можно раньше (в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли до 12 часов от начала заболевания) ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ в/в кап. в течение 1 часа. При повышенном риске аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести в/в 30 мг преднизолона.

При не Q-ИМ тромболитическая терапия не проводится.

Антиагреганты — аспирин 325 мг (в 1 сутки), затем по 0,125 в сутки. Тиклонидин, плавикс используются при противопоказаниях к аспирину и предполагаемом инвазивном лечении.

Коронарная ангиопластика при остром ИМ. В качестве альтернативы тромболизису для восстановления коронарного кровотока используется коронарная ангиопластика (ЧТКА).

Показания к проведению ЧТКА:

- больным с подъёмом сегмента SТ на ЭКГ, либо с вновь появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) в течение 12 часов с момента развития ИМ (спустя 12 часов, если сохраняются признаки ишемии миокарда);

- пациетам старше 75 лет, у которых в течеиие 36 часов с момента развития ИМ с подъёмом сегмента SТ, либо с БЛНПГ развился кардиогенный шок;

- больным острым ИМ с противопоказаниями к тромболизису;

- при неэффективном тромболизисе (в ближайшие часы и позже).

Антикоагулянтная терапия.

Рекомендуется при внутрисосудистой реваскуляризации миокарда, повышенном риске артериальных эмболий из левых отделов сердца, обширном ИМ или передней его локализации, мерцательной аритмии, предшествующей эмболии или тромбе в полости левого желудочка. При ИМ с депрессией сегмента S-Т гепарип 5000 ЕД в/в болюсом, а далее непрерывная нифузия со скоростью 1000 ЕД/час в течение 48 часов под контролем АЧТВ, с переходом на подкожное введение препарата по 5000 ЕД препарата 4 раза в сутки или на низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин или эноксапарин) в течение 7-10 дней.

---

Смотрите также файлы

• Литосфера — копия.docx

• ПСИХОПАТОЛОГИЯ 1 - 30 (perks included ver.).docx

• Kurs_lektsiy_po_mikrobiologii_GGMU_2012.pdf

• Химия-1.docx

• Химия-2.docx