ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52720
Скачиваний: 1935
100
кристаллоидные растворы (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия), 5%
раствор декстрозы. При отсутствии инфузионных сред для увеличения ОЦК
рекомендуется уложить больного на спину на кушетку с опущенным головным концом
(положение Тренделенбурга) - для улучшения венозного возврата.
При повреждении нижних конечностей и таза, большой кровопотере, низком АД
используют пневматический противошоковый костюм с давлением до 100 мм рт.ст.
Сдавление нижних конечностей и таза помогает остановить кровотечение, уменьшить
приток крови к нижним конечностям и увеличить рабочий ОЦК за счёт перемещения
крови.
Обезболивание следует провести перед наложением транспортных шин и
перекладыванием больного при транспортировке. Для этого можно использовать морфин,
тримепередин, метамизол натрия. Следует помнить, что первые три из перечисленных
препаратов угнетают дыхание, вследствие чего их применяют с осторожностью у
пострадавших с нарушением дыхания и у пожилых. В таких случаях лучше использовать
метамизол натрия. Для обезболивания можно применить вдыхание через маску
наркозного аппарата ингаляционных анестетических смесей, чаще используют
динитроген оксид с кислородом в концентрациях 1:1, 2:1.
При лечении травматического шока эффективны ненаркотические анальгетики, в
частности метамизол натрия (4-5 мл 50% раствора). Возможно использование
транквилизаторов (например, диазепама) в дозе 1-2 мл 0,5% раствора. Все препараты
необходимо вводить внутривенно, так как вследствие нарушенного периферического
кровообращения всасывание лекарственных средств, введённых в ткани, замедлено.
Иммобилизацию повреждённых конечностей с помощью транспортных шин следует
провести как можно раньше. Большое значение имеет правильная и осторожная
транспортировка больного. Неосторожное его перемещение усиливает болевой синдром и
усугубляет шок. Если пострадавший в сознании, его укладывают на носилки на спину.
При отсутствии сознания для предотвращения обструкции верхних дыхательных путей
(западение языка, затекание в дыхательные пути крови, рвотных масс) больного лучше
уложить на бок. При повреждении и кровотечении из носа и рта пострадавшего перевозят
в положении на животе, повернув голову в сторону. При западении языка необходимо
использовать воздуховоды.
Геморрагический шок
Реакция организма на значительную острую кровопотерю проявляется в виде
геморрагического шока. Острая потеря 25-30% ОЦК приводит к тяжёлому шоку. Развитие
шока и его тяжесть определяются объёмом и скоростью кровопотери; в зависимости от
этого выделяют компенсированный, некомпенсированный обратимый и
декомпенсированный необратимый шок.
При компенсированном шоке отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот,
малый и частый пульс, АД в пределах нормы или незначительно снижено, мочеотделение
уменьшается. При декомпенсированном обратимом шоке кожа и слизистые оболочки
цианотичны, больной заторможён, пульс малый, частый, снижается АД и ЦВД,
развивается олигурия, индекс Алговера повышен, на ЭКГ отмечается нарушение питания
миокарда. При необратимом шоке сознание отсутствует, АД не определяется, кожные
покровы мраморного вида, отмечается анурия (прекращение мочеотделения), индекс
101
Алговера высокий. Для оценки тяжести геморрагического шока важно определение ОЦК,
объёма кровопотери.
Лечение больных с геморрагическим шоком предусматривает остановку
кровотечения, применение инфузионной терапии для восстановления ОЦК,
использование сосудорасширяющих средств (см. Кровотечение).
Ожоговый шок
В развитии ожогового шока основную роль играют болевой фактор и массивная
плазмопотеря. Особенности ожогового шока - выраженность эректильной фазы,
длительность течения и быстро развивающаяся олигурия и анурия (см. Ожоги).
Анафилактический шок
В основе анафилактического шока лежит взаимодействие в организме антигена и
антител. В хирургической практике анафилактический шок развивается при
использовании белковых кровезаменителей, иммунных препаратов, антибиотиков,
некоторых химических антисептических средств (препаратов йода), а также других
антигенов, вызывающих реакцию у больных, страдающих аллергическими заболеваниями
(бронхиальной астмой, лекарственным дерматитом и др.). Различают следующие формы
анафилактического шока:
1) сердечно-сосудистая форма, при которой развивается острая недостаточность
кровообращения, проявляющаяся тахикардией, часто с нарушением ритма сердечных
сокращений, фибрилляцией желудочков и предсердий, понижением АД;
2) респираторная форма, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью:
одышкой, цианозом, стридорозным клокочущим дыханием, влажными хрипами в лёгких;
это обусловлено нарушением капиллярного кровообращения, отёком лёгочной ткани,
гортани, надгортанника;
3) церебральная форма, вызванная гипоксией, нарушением микроциркуляции и отёком
мозга; она проявляется расстройством сознания, развитием комы, возникновением
очаговых симптомов нарушения центральной иннервации.
По тяжести течения различают четыре степени анафилактического шока: I степень
(лёгкая) характеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокружения,
чувством прилива к голове; при II степени (средней тяжести) к указанным симптомам
присоединяются отёк Квинке, тахикардия, понижение АД, повышение индекса Алговера;
III степень (тяжёлая) проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно-
сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый
пульс, резкое понижение АД, высокий индекс Алговера); IV степень (крайне тяжёлая)
сопровождается потерей сознания, тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточностью:
пульс не определяется, АД низкое.
Лечение проводят по общим принципам лечения шока: восстановление
гемодинамики, капиллярного кровотока, применение сосудосуживающих средств
(эфедрина, эпинефрина, норэпинефрина), нормализация ОЦК и микроциркуляции
(коллоидные растворы, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], желатин). Кроме этого,
применяют средства, инактивирующие антиген в организме человека (например,
пенициллиназу или беталактамазу при шоке, вызванном антибиотиками) или
102
предупреждающие действие антигена на организм (дифенгидрамин, хлоропирамин,
прометазин, большие дозы глюкокортикоидов - преднизолона, дексаметазона,
гидрокортизона, препараты кальция). Вводят их внутривенно.
Для профилактики анафилактического шока важно выявить аллергические
заболевания в анамнезе и учитывать это при назначении средств, способных вызвать
аллергическую реакцию. При неблагополучном аллергологическом анамнезе показано
проведение проб на чувствительность организма к применяемым препаратам, например к
антибиотикам, антисептическим средствам, препаратам йода перед ангиографией и др.
Острая сосудистая недостаточность
Среди патологических состояний, в основе которых лежит острая сосудистая
недостаточность, выделяют обморок, коллапс и кому.
Обморок
Обморок - кратковременная потеря сознания, связанная с острым уменьшением
мозгового кровообращения. Это наиболее лёгкая форма острой сосудистой
недостаточности. К обмороку приводят острое расширение сосудов внутренних органов,
иннервируемых чревными нервами, и депонирование в этих сосудах крови.
Перераспределение крови приводит к резкой ишемии мозга.
Обморок может быть вызван длительным стоянием, быстрым вставанием после
продолжительного лежания, быстрым удалением большого количества асцитической
жидкости, несоблюдением постельного режима после приёма ганглиоблокаторов.
Причиной обморока могут быть болезни сердца (атрио-вентрикулярная блокада,
экстрасистолия и др.).
Клинические признаки - нарушение сознания, бледность кожи, тахикардия, слабый
частый пульс, понижение АД и т.д.
Лечение - горизонтальное положение больного, горячее питьё, вдыхание паров
аммиака, сосудосуживающие средства.
Коллапс
Коллапс - острая сосудистая недостаточность вследствие быстрого депонирования
крови во внутренних органах, что приводит к уменьшению ОЦК, понижению АД и ЦВД, а
также минутного объёма сердца.
Коллапс развивается при остром нарушении сердечной деятельности - слабости
сердечной мышцы, ушибе сердца, острых инфекционных заболеваниях, отравлениях.
Изменения в организме схожи с таковыми при шоке, но не сопровождаются изменениями
в других органах и системах. Это первичная реакция на факторы воздействия на
сосудистую систему. Для коллапса характерны бледность кожных покровов с серым
оттенком, тахикардия (возможно нарушение ритма), глухость сердечных тонов, слабый
частый пульс, понижение АД, учащённое дыхание.
Лечение направлено на восстановление сердечно-сосудистой деятельности с учётом
фактора, вызвавшего коллапс.
103
Кома
Кома - тяжёлое состояние организма, характеризующееся полной потерей сознания и
угнетением жизненно важных функций организма. Причиной комы могут быть
дыхательная недостаточность, гипоксия, травма головного мозга, сахарный диабет,
алкогольное опьянение, интоксикация, недостаточность печени, почек и др.
Лечение направлено на поддержание жизненно важных функций организма и
устранение фактора, вызвавшего кому.
УТОПЛЕНИЕ
У утонувшего сроки клинической смерти сокращаются до 3 мин. Тонущий человек,
пытаясь спастись, прилагает громадные мышечные усилия, что приводит к расходу всего
запаса кислорода, поэтому необходимо как можно раньше начать ИВЛ - сразу, как только
лицо тонущего будет над водой, ещё во время буксировки его к катеру или берегу. Тогда
же при остановке сердца начинают непрямой его массаж, продолжая искусственное
дыхание. Тратить время на удаление воды из нижних дыхательных путей не следует.
Возможностей для проведения сердечно-лёгочной реанимации на берегу больше. При
утоплении всегда переполняется водой желудок, поэтому необходимо как можно раньше
удалить из него воду. Пострадавшего поворачивают на бок и надавливают рукой на
эпигастральную область, затем очищают полость рта от слизи, песка, ила и немедленно
приступают к проведению реанимации. Если у пострадавшего остановки сердца нет, но
дыхание отсутствует, осуществляют ИВЛ методом изо рта в рот. В случае клинической
смерти проводят полную сердечно-лёгочную реанимацию (участвуют 1 или 2 человека).
При утоплении в пресной воде, осмолярность которой ниже осмолярности крови,
жидкость из альвеол быстро всасывается в кровь. Поэтому нет необходимости тратить
время на удаление воды из трахеи и бронхов. При утоплении в солёной воде с
концентрацией соли до 3,5- 4% по закону осмолярности жидкая часть крови (плазма)
устремляется в верхние дыхательные пути. Альвеолы, трахея и бронхи могут быть
заполнены пенистой жидкостью, что мешает проведению ИВЛ. Жидкость можно
частично удалить, подняв пострадавшего за нижнюю часть туловища так, чтобы верхняя
часть туловища и голова свисали. Эту манипуляцию следует проводить очень быстро.
При утоплении в холодной воде проявляется эффект гипотермии, на фоне которой
снижаются обменные процессы и потребление кислорода клетками мозга.
Продолжительность клинической смерти при этом удлиняется, и оживление может быть
успешным даже при длительном пребывании пострадавшего под водой (более 20 мин).
Все пострадавшие должны быть направлены для дальнейшего лечения и наблюдения в
отделение реанимации.
ЭЛЕКТРОТРАВМА, ТЕПЛОВОЙ И СОЛНЕЧНЫЙ УДАР
Поражение электрическим током может вызвать остановку дыхания, а затем и
сердца. В большинстве случаев человек непосредственно соприкасается с источником
энергии, становясь звеном электрической цепи, однако возможно воздействие
электрической энергии на расстоянии - при мощном электрическом разряде. Источником
электротравм может стать почва при ударе молнии в землю или падении на землю
оголенных электрических проводов.
104
При оказании первой помощи, прежде всего, необходимо освободить пострадавшего
от источника тока. Если смертельных поражений нет, пострадавшего укладывают
горизонтально, обеспечив ему полный покой. При отсутствии дыхания нужно немедленно
начать ИВЛ методом изо рта в рот, при остановке сердца - непрямой его массаж.
При тепловом и солнечном ударе происходит перегревание организма, при этом
нарушаются процессы теплопродукции. Тепловой удар происходит у работающих в
душных, плохо проветриваемых помещениях с высокой температурой воздуха, а также у
людей в одежде из синтетической ткани. Солнечный удар возникает при длительном
воздействии прямых солнечных лучей на голову или тело человека. При тепловом и
солнечном ударе появляются покраснение кожи, головная боль, слабость, тошнота, рвота,
тахикардия, повышается температура тела, учащается дыхание. Смерть наступает от отёка
головного мозга.
Для оказания первой помощи больного переносят в прохладное помещение, снимают с
него одежду, дают прохладное питьё, принимают меры по охлаждению организма:
обливают пострадавшего прохладной водой, на область крупных сосудов (шея, паховая
область) кладут пузыри со льдом. При расстройствах дыхания показана
кислородотерапия. В тяжёлых случаях, сопровождающихся остановкой сердца,
немедленно осуществляют сердечно-лёгочную реанимацию с дальнейшей
транспортировкой больного в стационар.