ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52722
Скачиваний: 1935
110
Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота,
потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако при медленном истечении крови
клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови.
Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения
имеет решающее значение для выбора лечебной тактики.
Содержание эритроцитов, гемоглобина (Нb), гематокрит (Ht) необходимо определять
сразу при поступлении больного и повторять исследование в дальнейшем. Эти показатели
в первые часы при тяжёлом кровотечении не отражают объективно величину
кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже (максимально она выражена
через 1,5- 2 сут). Наиболее ценными показателями являются Ht и относительная плотность
крови, которые отражают соотношение между форменными элементами крови и плазмой.
При относительной плотности 1,057-1,054, НЬ 65-62 г/л, Ht 40-44 кровопотеря составляет
до 500 мл, при относительной платности 1,049-1,044, НЬ 53-38 г/л, Ht 30-23 - более 1000
мл.
Снижение ЦВД в динамике свидетельствует о недостаточном притоке крови к сердцу
вследствие уменьшения ОЦК. ЦВД измеряют в верхней или нижней полой вене с
помощью катетера, введённого в локтевую или большую подкожную вену бедра.
Наиболее информативным методом установления величины кровопотери является
определение дефицита ОЦК и его компонентов: объёма циркулирующей плазмы, объёма
форменных элементов - глобулярного объёма.
Методика исследования основана на введении в сосудистое русло определённого
количества индикаторов (красителя Эванса синий, радиоизотопов и др.). По концентрации
разведённого в крови индикатора определяют объём циркулирующей плазмы; учитывая
гематокрит, с помощью таблиц высчитывают ОЦК и глобулярный объём. Должные
показатели ОЦК и его компонентов находят по таблицам, в которых указаны масса тела и
пол больных. По разнице между должными и фактическими показателями определяют
дефицит ОЦК, глобулярного объёма, объёма циркулирующей плазмы, то есть величину
кровопотери.
Следует учитывать, что судить о величине кровопотери приходится прежде всего по
клиническим признакам, а также по совокупности лабораторных данных.
В зависимости от объёма излившейся крови и уровня снижения ОЦК выделяют
четыре степени тяжести кровопотери:
I - лёгкая степень: потеря 500-700 мл крови (снижение ОЦК на 10- 15%);
II - средняя степень: потеря 1000-1500 мл крови (снижение ОЦК на 15-20%);
III - тяжёлая степень: потеря 1500-2000 мл крови (уменьшение ОЦК на 20-30%);
IV степень - массивная кровопотеря: потеря более 2000 мл крови (снижение ОЦК
более чем на 30%).
Клинические признаки, наблюдаемые при кровопотере, позволяют определить её
степень. При I степени кровопотери выраженные клинические признаки отсутствуют. При
II степени кровопотери пульс до 100 в минуту, понижение АД до 90 мм рт.ст., кожные
111
покровы бледные, конечности холодные на ощупь. При тяжёлой кровопотере (III степень)
отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и
видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, «холодный» пот. Пульс достигает 120 в
минуту, АД понижено до 70 мм рт.ст. Количество отделяемой мочи уменьшено -
олигурия. При массивной кровопотере (IV степень) больной заторможён, находится в
состоянии ступора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия
(прекращение мочеотделения). Пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный
или не определяется вовсе, с частотой до 130-140 в минуту и более, АД понижено до 30
мм рт.ст. и ниже.
Своевременно начатое лечение может предупредить развитие геморрагического шока,
потому начинать его следует максимально быстро.
В случае тяжёлой кровопотери сразу приступают к введению кровезаменяющих
жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы и, следовательно,
уменьшение ОЦК переносятся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов.
Альбумин, протеин, декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] хорошо удерживаются в
кровяном русле. В случае необходимости можно использовать кристаллоидные растворы,
но следует помнить, что они быстро покидают сосудистое русло. Низкомолекулярные
декстраны (декстран [ср. мол. масса 30 000- 40 000]) восполняют объём внутрисосудистой
жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. Переливание
препаратов крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и
показателе гематокрита менее 30. При тяжёлой острой кровопотере лечение начинают со
струйной инфузии в одну, две или три вены и только после подъема САД выше 80 мм
рт.ст. переходят на капельное вливание.
Для устранения анемии используют инфузии эритроцитарной массы, её
целесообразнее вводить после инфузии кровезаменителей, так как это улучшает
капиллярный кровоток и уменьшает депонирование форменных элементов крови.
Восполнение кровопотери
При дефиците ОЦК до 15% объём инфузионной среды 800-1000 мл (кристаллоиды
80% + коллоиды 20%) - 100% по отношению к дефициту.
При кровопотере 15-25% ОЦК объем трансфузии составляет 150% дефицита - 1500-
2300 мл, соотношения кристаллоидов, коллоидов и плазмы 4:4:2.
При кровопотере 25-35% ОЦК объём восполнения составляет 180- 220% - 2700-4000
мл (кристаллоиды 30% + коллоиды 20%, плазма 30%, эритроцитарная масса 20%).
При дефиците ОЦК более 35% объём трансфузии составляет 220% - 4000-6000 мл
(кристаллоиды 20% + коллоиды 30%, плазма 25%, эритроцитарная масса - 25%).
Переливания препаратов крови показаны при кровопотере, превышающей 35-40%
ОЦК, когда возникают и анемия, и гипопротеинемия. Ацидоз корригируют введением
гидрокарбоната натрия, трометамола (см. Переливание крови). Применение препаратов,
повышающих сосудистый тонус (сосудосуживающих средств), противопоказано до
полного восстановления объёма крови, так как они усугубляют гипоксию. Напротив,
глюкокортикоиды улучшают функции миокарда и снижают спазм периферических
сосудов. Показаны кислородотерапия, гипербарическая оксигенация, применяемая после
остановки кровотечения.
112
НАРУЖНОЕ И ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Наружное кровотечение
Основной признак наличия раны - наружное кровотечение. Цвет крови при этом
бывает разным: алый - при артериальном, тёмно-вишнёвый - при венозном кровотечении.
Кровотечение не только из аорты, но и из бедренной или подмышечной артерии может
привести к смерти через несколько минут после ранения. Повреждение крупных вен
также может быстро вызвать летальный исход. При повреждении крупных вен шеи и
грудной клетки возможно такое опасное осложнение, как воздушная эмболия. Это
осложнение развивается в результате попадания воздуха через рану в вене (в правые
отделы сердца, а затем в лёгочную артерию) и закупорки крупных или мелких её ветвей.
Внутреннее кровотечение
При травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области
сосуда возникает внутреннее кровотечение. Распознать такое кровотечение сложнее, чем
наружное. Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных
кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения.
При остро развившемся малокровии (например, нарушенная внематочная беременность
или разрыв капсулы селезёнки при наличии подкапсульной гематомы) наблюдаются
бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в глазах, головокружение,
жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый - 120-140 в минуту, АД
понижено. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно.
Кровотечение в просвет полых органов
Если кровотечение происходит в просвет полых органов и кровь изливается через
естественные отверстия наружу, источник такого кровотечения определить трудно. Так,
выделение крови через рот может быть обусловлено кровотечением из лёгких, трахеи,
глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Поэтому имеют значение цвет и
состояние изливающейся крови: пенистая алая кровь - признак лёгочного кровотечения,
рвота «кофейной гущей» - желудочного или дуоденального. Чёрный дегтеобразный стул
(мелена) является признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, выделение из прямой кишки алой крови - кровотечения из сигмовидной или
прямой кишки. Гематурия - признак кровотечения из почки или мочевыводящих путей.
С учётом предполагаемой локализации кровотечения для выявления его источника
выбирают специальные методы исследования: зондирование желудка и пальцевое
исследование прямой кишки, эндоскопические методы, например, бронхоскопия - при
заболеваниях лёгких, эзофагогастродуодено-, ректоромано- и колоноскопия - при
желудочно-кишечных кровотечениях, цистоскопия - при поражении мочевыводящей
системы и др.
Большое значение имеют УЗИ, рентгенологические и радиоизотопные методы
исследования, особенно для определения скрытых кровотечений, протекающих с
незначительными или нехарактерными проявлениями. Сущность радиоизотопного метода
состоит в том, что радионуклид (обычно коллоидный раствор золота) вводят внутривенно,
при этом вместе с изливающейся кровью он накапливается в тканях, полости или просвете
внутренних органов. Повышение радиоактивности на участке повреждения обнаруживают
методом радиометрии.
113
Кровотечение в замкнутые полости
Более сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела: полость черепа,
спинномозговой канал, грудную и брюшную полости, перикард, полость сустава. Эти
кровотечения характеризуются определёнными признаками скопления жидкости в
полости и общими симптомами кровопотери.
Гемоперитонеум
Скопление крови в брюшной полости - гемоперитонеум (haemoperitoneum) - связано с
ранением и закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов (печени,
селезёнки), сосудов брыжейки, нарушением внематочной беременности, разрывом
яичника, прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды
брыжейки или сальника, и др.
На фоне кровопотери определяются местные признаки. Живот ограниченно участвует
в дыхании, болезненный, мягкий, иногда определяется лёгкая мышечная защита, слабо
выражены симптомы раздражения брюшины. В отлогих местах живота выявляют
притупление перкуторного звука (при скоплении около 1000 мл крови), перкуссия
болезненна, у женщин можно наблюдать выпячивание заднего свода влагалища, что
определяют при влагалищном исследовании. Больные с подозрением на гемоперитонеум
нуждаются в строгом наблюдении, определении в динамике уровня гемоглобина и
гематокрита; быстрое падение этих показателей подтверждает наличие кровотечения.
Следует помнить, что при одновременном разрыве полого органа местные признаки
кровотечения будут маскироваться симптомами развивающегося перитонита.
Для уточнения диагноза большое значение имеют пункция брюшной полости с
применением «шарящего» катетера, лапароскопия, пункция заднего свода влагалища. При
установленном диагнозе показана экстренная операция - лапаротомия с ревизией органов
брюшной полости и остановкой кровотечения.
Гемоторакс
Скопление крови в плевральной полости - гемоторакс (haemothorax) - обусловлено
кровотечением в связи с травмой грудной клетки и лёгких, в том числе операционной,
осложнением ряда заболеваний лёгких и плевры (туберкулёз, опухоли и др.).
Значительное кровотечение наблюдают при повреждении межрёберных и внутренней
грудной артерий. Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. При
малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полости, при
среднем она достигает угла лопатки, при тотальном - занимает всю плевральную полость.
Кровь в плевральной полости, за исключением случаев сильного и массивного
кровотечения, не свёртывается, так как в крови, истекающей из лёгкого, имеются
антикоагулирующие вещества.
Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, сдавления
и смещения лёгких и средостения. В тяжёлых случаях отмечают беспокойство больного,
боль в груди, одышку, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение
пульса и понижение АД. При перкуссии определяется тупой звук, голосовое дрожание и
дыхание ослаблены. Степень анемии зависит от величины кровопотери. Вследствие
асептического воспаления плевры (гемоплеврита) в плевральную полость поступает и
серозная жидкость. При инфицировании гемоторакса из повреждённого бронха или
лёгкого развивается тяжёлое осложнение - гнойный плеврит. Диагноз гемоторакса
114
подтверждают данными рентгенологического исследования и плевральной пункцией.
Лечение малого и среднего гемоторакса осуществляют плевральными пункциями, при
развитии большого гемоторакса показана экстренная торакотомия с перевязкой сосуда
или ушиванием раны лёгкого.
Гемоперикард
Наиболее частая причина гемоперикарда (haemopericardium) - скопления крови в
околосердечной сумке - кровотечение при ранении и закрытых повреждениях сердца и
перикарда, реже - при разрыве аневризмы сердца, абсцессах миокарда, сепсисе и др.
Скопление в перикарде 400-500 мл крови угрожает жизни больного. Отмечают
беспокойство больного, боль в области сердца, испуганное выражение лица, одышку,
тахикардию, частый слабого наполнения пульс. АД понижено. Выявляют смещение или
исчезновение сердечного толчка, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов
сердца. При нарастании количества крови в перикарде наступает опасное осложнение -
тампонада сердца.
При подозрении на гемоперикард производят диагностическую пункцию. При
медленном развитии гемоперикарда, небольшом скоплении крови возможно проведение
консервативного лечения (покой, холод, пункции перикарда); в тяжёлых случаях
осуществляют экстренную операцию и устраняют причины кровотечения.
Скопление крови в полости черепа
Скопление крови в полости черепа (haemocranion), наблюдаемое чаще вследствие
травмы, приводит к появлению общемозговых и очаговых неврологических симптомов.
Гемартроз
Гемартроз (haemarthrosis) - скопление крови в полости сустава вследствие
кровотечения, возникшего при закрытых или открытых травмах суставов (переломах,
вывихах и т.д.), гемофилии, цинге и ряде других заболеваний. При значительном
кровотечении функции сустава ограничены, контуры его сглажены, определяется
флюктуация, а при повреждении коленного сустава - баллотирование надколенника. Для
уточнения диагноза и исключения костных повреждений производят рентгенологическое
исследование.
Пункция сустава является как диагностической, так и лечебной манипуляцией.
Внутритканевое кровотечение
Внутритканевое кровотечение вызывает образование гематомы, иногда значительных
размеров. Например, при переломе бедренной кости количество выделившейся крови
может превышать 500 мл. Наиболее опасны гематомы, образующиеся при разрыве и
размозжении крупных магистральных сосудов. В случаях, когда гематома сообщается с
просветом артерии, развивается так называемая пульсирующая гематома, а позже, при
образовании капсулы, формируется ложная аневризма. Наряду с общими симптомами
острой анемии для пульсирующей гематомы характерны два основных признака:
синхронная с сердечными сокращениями пульсация над припухлостью и дующий
систолический шум при выслушивании. Конечность при повреждении магистральной
артерии находится в состоянии ишемии, бледная, холодная на ощупь, имеются нарушения