Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

115 

чувствительности, пульс на дистальных отделах артерии не определяется. В таких случаях 
показана экстренная операция с целью восстановления кровоснабжения конечности. 

Внутритканевое кровотечение может привести к пропитыванию (имбибиции) тканей 

кровью. Такой вид внутреннего кровотечения называют кровоизлиянием. Кровоизлияние 
может произойти в мышцы, жировую клетчатку, мозг, сердце, почку и др. 

Кровоизлияния не бывают значительными по объёму, но могут привести к тяжёлым 

последствиям (например, кровоизлияние в вещество мозга). 

ВЛИЯНИЕ КРОВОПОТЕРИ НА ОРГАНИЗМ. ЗАЩИТНО-

КОМПЕНСАТОРНЫЕ РЕАКЦИИ 

Развившаяся постгеморрагическая гиповолемия приводит к расстройству 

кровообращения в организме. В результате включаются защитно-компенсаторные 
процессы, направленные на восстановление соответствия ОЦК и ёмкости сосудистого 
русла, тем самым организм приспособительными реакциями обеспечивает поддержание 
кровообращения. Указанные реакции включают три основных механизма. 

1. Уменьшение объёма сосудистого русла за счёт повышения тонуса вен (веноспазма) 

и периферических артериол (артериолоспазма). 

2. Компенсация утраченной части ОЦК за счёт аутогемодилюции вследствие 

перемещения межклеточной жидкости в кровеносное русло и выхода крови из депо. 

3. Компенсаторная реакция органов жизнеобеспечения (сердца, лёгких, головного 

мозга). 

В основе вено- и артериолоспазма лежит рефлекторная реакция баро- и 

хеморецепторов сосудов, стимуляция симпатико-адреналовой системы. Повышение 
тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10-15%. Вазоконстрикции подвергаются сосуды 
кожи, почек, печени, брюшной полости, при этом сосуды мозга, сердца, лёгких остаются 
без изменения, что обеспечивает поддержание кровообращения именно в этих жизненно 
важных органах (централизация кровообращения). 

Перемещение тканевой жидкости в сосудистое русло происходит быстро. Так, в 

течение нескольких часов возможен переход жидкости в объёме до 10-15% ОЦК, а за 1,5-
2 сут может перемещаться до 5-7 л жидкости. Приток тканевой жидкости не позволяет в 
полной мере восстановить утраченную кровь, так как она не содержит форменных 
элементов и отличается низким содержанием белка. Происходит гемодилюция 
(разведение, разжижение крови). 

Развившаяся тахикардия, обусловленная воздействием симпатикоадреналовой 

системы, позволяет поддерживать минутный объём сердца на нормальном уровне. 
Гипервентиляция обеспечивает адекватный газообмен, что очень важно в условиях 
гипоксии, обусловленной пониженным уровнем гемоглобина крови и нарушением 
кровообращения. 

Активация вследствие гиповолемии секреции антидиуретического гормона гипофиза и 

альдостерона вызывает увеличение реабсорбции в почках и задержку в организме ионов 
натрия и хлора. Развившаяся олигурия уменьшает выведение жидкости из организма, тем 
самым поддерживая уровень волемии. 

116 

Подобная компенсаторная реакция не может продолжаться длительное время, 

развившееся состояние сосудистого сопротивления приводит к срыву компенсации. 
Гипоксия печени, почек, подкожной клетчатки вызывает серьёзные метаболические 
нарушения. 

Прогрессирование нарушений в организме обусловлено сладжированием 

(склеиванием) эритроцитов в капиллярах вследствие их спазма и замедления кровотока, а 
также нарастающей гипоксией тканей. В обмене веществ анаэробные процессы 
превалируют над аэробными, нарастает тканевой ацидоз. Такие нарушения тканевого 
метаболизма и микроциркуляции приводят к полиорганной недостаточности: в почках 
уменьшается или прекращается клубочковая фильтрация и развивается олигурия или 
анурия, в печени возникают некротические процессы, снижается сократительная 
способность сердца вследствие поражения миокарда, в лёгких развивается 
интерстициальный отёк с нарушением газообмена через лёгочно-капиллярную мембрану 
(«шоковое лёгкое»). 

Таким образом, даже при остановленном кровотечении потеря крови приводит к 

серьёзным изменениям всех систем жизнедеятельности организма, что делает 
необходимым использование самых разнообразных средств и методов лечения, основным 
среди которых является восполнение кровопотери, и чем ранее оно выполнено, тем лучше 
для больного. 

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ 

Кровотечение из мелких артерий и вен, а также из капилляров в большинстве случаев 

прекращается самопроизвольно. Редко происходит самостоятельная остановка 
кровотечения из крупных сосудов. 

Одна из важных защитных систем организма - свёртывающая система крови. 

Спонтанный гемостаз в ряде случаев позволяет организму справиться с кровотечением 
самостоятельно. 

Гемостаз - сложный биохимический и биофизический процесс, в котором участвуют 

кровеносный сосуд и окружающие его ткани, тромбоциты и плазменные факторы 
свёртывающей и противосвёртывающей системы крови. 

Сокращение гладкомышечных клеток сосуда приводит к вазоконстрикции, в зоне 

повреждения сосудов нарушенный эндотелий создаёт поверхность, место для образования 
тромба. Изменение гемодинамики, замедление кровотока делают возможным процесс 
тромбообразования, а тромбопластин повреждённого сосуда и окружающих тканей 
(тканевой тромбопластин) принимает участие в процессе свёртывания крови. Изменение 
электрического потенциала повреждённого сосуда, обнажение коллагена, накопление 
активных биохимических веществ (гликопротеидов, фактора фон Виллебранда, ионов 
кальция, тромбоспандина и др.) обеспечивают адгезию (прилипание) тромбоцитов к об- 
нажённому коллагену стенки сосуда. Прилипшие тромбоциты создают условия для 
агрегации тромбоцитов - сложного биохимического процесса с участием эпинефрина, 
АДФ, тромбина с образованием арахидоновой кислоты, простагландинов, тромбоксана и 
других веществ. Агрегированные тромбоциты вместе с тромбином и фибрином образуют 
тромбоцитарный сгусток - поверхность для последующего тромбообразования с участием 
свёртывающей системы крови. 

117 

В 1-ю фазу свёртывание происходит с участием плазменных факторов (VIII, IX, XI, 

XII фактора Хагемана) и тромбоцитов крови - образуется кровяной тромбопластин. 
Последний вместе с тканевым тромбопластином в присутствии ионов Са

2

+ переводит 

протромбин в тромбин (2-я фаза свёртывания), а тромбин в присутствии XIII фактора 
переводит фибриноген в фибрин-полимер (3-я фаза). Процесс образования сгустка 
заканчивается ретракцией последнего с формированием тромба. Тем самым 
обеспечивается гемостаз, и кровотечение из мелких сосудов надёжно останавливается. 
Весь процесс тромбообразования происходит очень быстро - в течение 3-5 мин, а такие 
процессы, как адгезия тромбоцитов, переход протромбина в тромбин, образование 
фибрина, занимают несколько секунд. 

Продолжающееся кровотечение в случае, если организм не справился с ним 

самостоятельно, служит показанием для временной остановки кровотечения. 

Методы временной остановки кровотечения 

Наложение жгута 

Наиболее надёжный метод - наложение жгута, однако он применяется главным 

образом в области конечностей. 

Рис. 28. Наложение жгута: а - подготовка к наложению жгута; б - начало 

наложения; в - фиксация первого тура; г - окончательный вид после наложения жгута. 

118 

Кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 м, с 

одной стороны заканчивающуюся металлической цепочкой, с другой - крючком. При 
установленном артериальном кровотечении накладывают жгут проксимальнее места 
повреждения. 

Предполагаемую область наложения жгута обёртывают мягким материалом 

(полотенцем, простынёй и пр.), т.е. создают мягкую прокладку. Жгут растягивают, 
накладывают ближе к цепочке или крючку и делают жгутом 2-3 тура, последующие витки 
накладывают, растягивая жгут. Затем крючок прикрепляют к цепочке (рис. 28). 
Обязательно указывают время наложения жгута, так как сдавление им артерии дольше 2 ч 
на нижней конечности и 1,5 ч на верхней чревато развитием омертвения конечности. 
Контролем правильности наложения жгута являются прекращение кровотечения, 
исчезновение пульсации периферически расположенных артерий и лёгкая «восковая» 
бледность кожи конечности. Если транспортировка раненого занимает более 1,5-2 ч, 
следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут до восстановления 
артериального тока крови. При этом повреждённый сосуд придавливают тупфером в ране 
или производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь, несколько 
выше или ниже того места, где он находился. 

Рис. 29. Наложение армейского жгута. 

В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют: зимой - через 

30 мин, летом через 50-60 мин. 

Для остановки кровотечения может использоваться специальный армейский жгут или 

импровизированная закрутка (рис. 29). 

К наложению жгута на шею (при кровотечении из сонной артерии) с планкой или 

через подмышечную впадину на здоровой стороне прибегают редко. Можно использовать 
шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом (рис. 
30). На неё натягивают жгут, который придавливает марлевый валик и сдавливает сосуды 
с одной стороны. При отсутствии шины можно в качестве каркаса использовать 
противоположную руку - её кладут на голову и прибинтовывают. Наложение жгута для 
сдавления брюшной аорты опасно тем, что может произойти травма внутренних органов. 

119 

Рис. 30. Наложение жгута на шею. 

Рис. 31. Наложение жгута при повреждении бедренной (а) и подмышечной (б) артерий 

Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий 

представлено на рис. 31. 

После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности транспортной шиной, в 

холодное время года конечность укутывают во избежание отморожения. Затем после 
введения анальгетиков пострадавшего со жгутом быстро транспортируют в клинику в 
положении лёжа. 

Грубое и длительное сдавление тканей жгутом может привести к парезам и параличам 

конечности вследствие как травматического повреждения нервных стволов, так и 
ишемического неврита, развивающегося в результате кислородного голодания. 
Недостаток кислорода в тканях, расположенных дистальнее наложенного жгута, создаёт 
благоприятную почву для развития газовой анаэробной инфекции, т.е. для роста бактерий, 
размножающихся без кислорода. Учитывая опасность развития тяжёлых осложнений, 
лучше производить временную остановку кровотечения наложением пневматической 
манжетки на проксимальную часть конечности. При этом давление в манжетке должно 
несколько превышать АД. 

Пальцевое прижатие артерии 

Пальцевое прижатие артерии на протяжении при правильном выполнении ведёт к 

прекращению кровотечения, но оно кратковременно, так как трудно продолжать прижатие 
сосуда более 15-20 мин. Прижатие артерии производят на тех участках, где артерии 
располагаются поверхностно и вблизи кости: сонная артерия - поперечный отросток C

6

, 

подключичная - I ребро, плечевая - область внутренней поверхности плечевой кости,