ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52730
Скачиваний: 1935
125
удалении опухолей. Локальное замораживание ткани может быть произведено без какого-
либо повреждения здоровых клеток, окружающих участок крионекроза.
Химические и биологические методы
Кровоостанавливающие вещества делят на средства резорбтивного и местного
действия. Резорбтивное действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное
- при непосредственном его контакте с кровоточащими тканями.
Вещества общего резорбтивного действия
Гемостатические вещества общего резорбтивного действия широко используются при
внутренних кровотечениях. Наиболее эффективно прямое переливание плазмы,
тромбоцитарной массы, препаратов крови: протромбинового комплекса,
антигемофильного глобулина, криопреципитата и др. Эти препараты эффективны при
кровотечениях, связанных с врождённой или вторичной недостаточностью отдельных
факторов свёртывания крови при ряде заболеваний (пернициозной анемии, лейкозах,
гемофилии и др.).
Фибриноген получают из донорской плазмы. Применяют при гипо-, афибриногенемии,
профузных кровотечениях другой природы, с заместительной целью.
В настоящее время широко используют ингибиторы фибринолиза, обладающие
способностью понижать фибринолитическую активность крови. Кровотечения, связанные
с повышением последней, наблюдаются при операциях на лёгких, сердце, предстательной
железе, при циррозе печени, септических состояниях, переливании больших доз крови.
Применяют как биологические антифибринолитические препараты (например,
апротинин), так и синтетические (аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную
кислоту).
Этамзилат - препараты, ускоряющие образование тромбопластина, они нормализуют
проницаемость сосудистой стенки, улучшают микроциркуляцию. В качестве средств,
нормализующих проницаемость сосудистой стенки, применяют рутозид, аскорбиновую
кислоту.
Викасол (менадиона натрия бисульфит) - синтетический водорастворимый аналог
витамина К. Как лечебное средство используют при кровоточивости, связанной с
понижением содержания в крови протромбина. Показан при остром гепатите и
обтурационной желтухе, паренхиматозных и капиллярных кровотечениях после ранений и
хирургических вмешательств, желудочно-кишечных кровотечениях, язвенной болезни,
геморроидальных и длительных носовых кровотечениях.
Для процесса превращения протромбина в тромбин нужно очень малое количество
ионов кальция, которые обычно уже имеются в крови. Поэтому применение препаратов
кальция в качестве кровоостанавливающего средства целесообразно только в случае
переливания массивных доз цитратной крови, ибо при взаимодействии кальция с
цитратом последний утрачивает свои антикоагулирующие свойства.
Вещества местного действия
Широко используют гемостатические вещества местного действия. При
паренхиматозном кровотечении из раны печени применяют своеобразный биологический
126
тампон - мышечную ткань или сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке.
Особое значение в хирургии имеет применение фибринной плёнки, биологического
антисептического тампона, гемостатической коллагеновой губки. Гемостатическая и
желатиновая губки, биологический антисептический тампон используют для остановки
капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных
органов, для тампонады синусов твёрдой мозговой оболочки.
Тромбин - препарат, получаемый из плазмы крови доноров, способствует переходу
фибриногена в фибрин. Препарат эффективен при капиллярных и паренхиматозных
кровотечениях различного происхождения. Перед употреблением его растворяют в
изотоническом растворе хлорида натрия. Раствором препарата пропитывают стерильные
марлевые салфетки или гемостатическую губку, которые накладывают на кровоточащую
поверхность. Противопоказано применение тромбина при кровотечениях из крупных
сосудов, так как возможно развитие распространённых тромбозов со смертельным
исходом.
Комбинированные методы
Для усиления действия гемостаза иногда комбинируют различные способы остановки
кровотечения. Наиболее распространены окутывание мышечной тканью или смазывание
клеем сосудистого шва, одновременное применение при паренхиматозном кровотечении
различного вида швов, биологических тампонов и др.
Для лечения больных с ДВС-синдромом важны устранение вызвавшей его причины,
восстановление ОЦК, проведение мероприятий по ликвидации почечной недостаточности,
а также нормализация гемостаза - введение гепарина натрия и (струйно) нативной или
свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы; при необходимости применяют
ИВЛ.
Для остановки кровотечения, вызванного действием лекарственных препаратов,
используют нативную или свежезамороженную плазму, при передозировке
антикоагулянтов непрямого действия - менадиона натрия бисульфит (витамин К), при
передозировке гепарина натрия - протамина сульфат, для инактивации
фибринолитических препаратов - аминокапроновую кислоту, апротинин.
Для остановки кровотечения у больных гемофилией применяют криопреципитат,
антигемофильную плазму, нативную плазму, нативную донорскую плазму,
свежецитратную кровь, прямые переливания крови.
ВТОРИЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Вторичные кровотечения могут быть ранними (в первые 3 сут) и поздними - через
большой промежуток времени после ранения (от 3 до нескольких дней, недель). Деление
на ранние и поздние определяется причинами возникновения вторичных кровотечений
(как правило, они различаются и по времени проявления). Причиной ранних вторичных
кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения: не-
достаточный контроль гемостаза при операции или хирургической обработке раны, слабо
завязанные лигатуры на сосудах. К кровотечению могут привести повышение АД после
операций (если больной или раненый оперирован при пониженном давлении), шок,
геморрагическая анемия, управляемая артериальная гипотензия, когда возможны
выталкивание тромбов из крупных или мелких сосудов, соскальзывание лигатур.
127
Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения
в свёртывающей или противосвёртывающей системе крови (гемофилия, сепсис, холемия и
др.), неосторожная смена повязок, тампонов, дренажей, при которой возможны отрыв
тромба и появление кровотечения.
Основные причины вторичных кровотечений - гнойно-воспалительные осложнения в
ране, развитие некроза, что может привести к расплавлению тромбов. Причиной поздних
кровотечений могут быть также пролежни сосудов при давлении на них костных или
металлических осколков, дренажей. Образовавшийся некроз стенки сосуда может
привести к его разрыву и возникновению кровотечения.
Вторичные кровотечения, как и первичные, могут быть артериальными, венозными,
капиллярными, паренхиматозными, а также наружными и внутренними.
Тяжесть состояния больного определяется объёмом кровопотери, зависит от калибра и
характера повреждения сосуда. Вторичные кровотечения по воздействию на организм
более тяжёлые, чем первичные, так как возникают на фоне состояния после
произошедшей ранее кровопотери (вследствие первичного кровотечения или
оперативного вмешательства). Поэтому при вторичном кровотечении тяжесть состояния
больных не соответствует объёму кровопотери.
Клиническая картина вторичных кровотечений складывается из общих и местных
симптомов, как и при первичном кровотечении. При наружных кровотечениях в первую
очередь наблюдают промокание повязки: ярко-красной кровью - при артериальном
кровотечении, тёмной - при венозном. Кровотечение в рану, закрытую швами, приводит к
образованию гематомы, что сопровождается появлением болей, ощущением распирания в
ране, припухлости.
Для внутренних вторичных кровотечений характерны прежде всего общие признаки
кровопотери: нарастающая слабость, бледность кожных покровов, увеличение частоты и
уменьшение наполнения пульса, снижение АД. По данным лабораторных исследований,
происходит снижение концентрации гемоглобина и показателя гематокрита. Местные же
симптомы определяются локализацией кровоизлияния: гемоперитонеум, гемоторакс,
гемоперикард. При кровотечении в желудочно-кишечный тракт возможны кровавая рвота
или рвота «кофейной гущей», стул с примесью крови, мелена.
Остановка вторичного кровотечения
Принципы остановки вторичного кровотечения такие же, как и первичного. При
выявленном вторичном кровотечении срочно предпринимают меры по временной его
остановке с использованием тех же приёмов и средств, что и при первичном
кровотечении, - наложение жгута, пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка,
тампонирование. При массивном кровотечении из раны производят временную его
остановку одним из способов, а затем снимают швы и осуществляют тщательную ревизию
раны. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, затем лигируют. При капиллярном
кровотечении в ране её туго тампонируют марлевым тампоном или гемостатической
губкой.
Перевязка кровоточащего сосуда в гнойной ране ненадёжна из-за вероятности
повторения кровотечения вследствие прогрессирования гнойно-некротического процесса.
В подобных ситуациях применяют перевязку сосуда на протяжении в пределах
здоровых тканей. Для этого из дополнительного резерва обнажают сосуд проксимальнее,
128
вне места его повреждения, и накладывают лигатуру. При окончательной остановке
вторичного кровотечения следует учитывать общее состояние больного и производить его
после выведения больного из геморрагического шока. С этой целью осуществляют
переливание крови, кровезаменителей противошокового действия.
При установленном вторичном кровотечении в брюшную, плевральную полости,
желудочно-кишечный тракт, когда временная остановка невозможна из-за анатомических
особенностей расположения кровоточащего сосуда, несмотря на тяжесть состояния
больного, наличие шока, показана экстренная операция - релапаротомия, реторакотомия.
Хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения и противошоковые
мероприятия проводят одновременно.
При операции определяют источник кровотечения и проводят окончательную его
остановку - лигирование, прошивание, перевязку сосуда вместе с окружающими тканями,
наложение швов на кровоточащую паренхиму органа - печени, яичника и др. Кровь,
излившуюся в серозные полости, если она не загрязнена содержимым желудочно-
кишечного тракта и со времени кровотечения прошло не более 24 ч, собирают, фильтруют
и вливают больному (реинфузия крови). После окончательной остановки кровотечения
продолжают восполнение кровопотери, противошоковую терапию.
Механические способы комбинируют с химическими и биологическими средствами
остановки кровотечения. Если причиной кровотечения было нарушение активности
свёртывающей или противосвёртывающей системы крови, используют специальные
факторы повышения свёртывающей системы крови или снижения активности
противосвёртывающей системы: криопреципитат плазмы, антигемофильный фактор,
фибриноген, тромбоцитарную массу, аминокапроновую кислоту и др.
Профилактикой вторичных кровотечений служат следующие основные моменты.
1. Тщательная окончательная остановка первичного кровотечения при повреждении
сосудов и во время любого оперативного вмешательства. Перед ушиванием раны зону
оперативного вмешательства необходимо тщательно осмотреть (проверка гемостаза).
Если уверенности в полной остановке кровотечения нет, проводят дополнительные
приёмы - лигирование, электрокоагуляцию сосуда, применение гемостатической губки.
Лишь при полном гемостазе операцию заканчивают ушиванием раны.
2. Тщательное проведение первичной хирургической обработки ран, удаление
инородных тел - свободно лежащих костных отломков, металлических инородных тел
(осколков снарядов, пуль, дроби и др.).
3. Предупреждение гнойных осложнений со стороны раны: скрупулёзное выполнение
правил асептики и антисептики во время операции, антибактериальная терапия.
4. Дренирование ран, полостей с учётом топографии сосудов, чтобы предупредить
образование пролежней их стенки, аррозии.
5. Исследование перед каждой плановой операцией состояния свёртывающей и
противосвёртывающей системы крови больного: времени свёртывания, времени
кровотечения, уровня протромбина, количества тромбоцитов. При изменении этих
показателей, а также больным с не- благополучным в отношении повышенной
кровоточивости анамнезом или страдающим заболеваниями крови, желтухой, необходима
развёрнутая коагулограмма. В случае нарушений в состоянии свёртывающей системы
129
крови проводят целенаправленную предоперационную подготовку для нормализации или
улучшения её состояния. Контроль за состоянием гемокоагуляции у этих больных,
которые являются угрожаемыми в плане вторичного кровотечения, осуществляют
систематически в послеоперационном периоде.
6. Тщательное наблюдение за больными, перенёсшими операцию, с целью
своевременного выявления вторичного кровотечения. Медицинский персонал должен
знать клинические признаки вторичного кровотечения и его опасность для жизни
больного. К таким признакам относятся промокание повязки кровью, нарастающая
слабость, бледность кожных покровов, частый пульс, слабое его наполнение, падение АД.
Ухаживающий персонал должен владеть способами временной остановки кровотечения
(пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, наложение жгута).