ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53420
Скачиваний: 1953
130
ГЛАВА 6
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
Трансфузиология (transfusio - переливание, logos - учение) - наука о переливании
крови, её компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путём
воздействия на состав крови, биологических жидкостей организма.
Переливание крови - мощное средство лечения самых различных заболеваний, а при
ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические
операции и др.) - единственное и пока незаменимое средство спасения жизни больных.
Кровь, её компоненты и препараты, полученные из крови, широко применяют не только
хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры, инфекционисты,
врачи других специальностей.
Интерес врачей к переливанию крови для лечения больных известен давно - о таких
попытках упоминают Цельс, Гомер, Плиний и др.
В Древнем Египте за 2000-3000 лет до н.э. пытались переливать кровь здоровых людей
больным, причём эти попытки носили порой курьёзный, иногда трагический характер.
Большой интерес представляло переливание крови молодых животных, чаще ягнят,
больному или немощному старику. Кровь животных предпочитали по тем соображениям,
что они не подвержены человеческим порокам - страстям, излишествам в еде, питье.
В истории переливания крови можно выделить три периода, резко различающиеся во
времени: 1-й период продолжался несколько тысячелетий - с древних времен до 1628 г.,
когда с открытием Гарвеем кровообращения начался 2-й период. Наконец, 3-й - самый
короткий, но наиболее значительный период, связан с именем К. Ландштайнера,
открывшего в 1901 г. закон изогемагглютинации.
Второй период в истории переливания крови характеризовался совершенствованием
техники гемотрансфузии: кровь переливали из вены в вену, используя серебряные
трубочки, а также использовали шприцевой метод; объём переливаемой крови определяли
по убывающему весу ягненка. На основе учения Гарвея французский учёный Жан Дени в
1666 г. впервые произвёл переливание крови человеку, хотя и неудачно. Эмпирический
подход к переливанию крови позволил всё же накопить определённый опыт. Так,
появление беспокойства, покраснения кожных покровов, озноба, дрожания расценивалось
как несовместимость крови, и переливание крови сразу прекращали. Число удачных
гемотрансфузий было невелико: к 1875 г. описано 347 случаев трансфузии крови человека
и 129 - крови животных. В России первое успешное переливание крови после
кровотечения при родах осуществил в 1832 г. Г. Вольф в Петербурге.
О большой перспективе гемотрансфузий в 1845 г. писал И.В. Буяльский, считая, что со
временем они займут достойное место среди операций в экстренной хирургии.
В 1847 г. вышла работа А.М. Филомафитского «Трактат о переливании крови как о
единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь», в которой с
позиций науки того времени излагались показания, механизм действия, методики
переливания крови. Естественно, и изложенный механизм, и практические рекомендации
основывались в основном на эмпирических методах исследования и не обеспечивали
131
безопасности переливания крови. С 1832 г. до конца XIX века было проведено всего 60
гемотрансфузий, из них 22 - С.П. Коломниным, современником Н.И. Пирогова.
Современный период в учении о переливании крови начинается с 1901 г. - времени
открытия К. Ландштайнером групп крови. Выявив различные изоагглютинационные
свойства крови людей, он установил три разновидности (группы) крови. Я. Янским в 1907
г. была выделена IV группа крови. В 1940 г. К. Ландштайнер и А.С. Винер открыли
резусфактор (Rh-фактор).
Группы крови разделяют с учётом наличия в эритроцитах человека антигенов
(агглютиногенов А и В) и соответственно в сыворотке крови антител (агглютининов α и
β). При контакте одноимённых агглютиногенов и агглютининов происходит реакция
агглютинации (склеивания) эритроцитов с последующим их разрушением (гемолизом). В
крови каждого человека могут находиться лишь разноимённые агглютиноген и
агглютинин. По Янскому выделены четыре группы крови, в клинической практике
используют понятие «группа крови по системе АВ0».
Важный этап в гемотрансфузиологии - открытое А. Юстеном (Hustin А, 1914) свойство
цитрата натрия (лимоннокислого натрия) предотвращать свёртываемость крови. Это
послужило основной предпосылкой для развития непрямого переливания крови, так как
представилась возможность заготавливать кровь впрок, хранить её и использовать по мере
необходимости. Цитрат натрия как основная часть консервантов крови используется и до
настоящего времени.
Вопросам переливания крови в нашей стране уделялось много внимания - известен
вклад хирургов XIX века Г. Вольфа, С.П. Коломнина, И.В. Буяльского, А.М.
Филомафитского, а также живших в советское время В.Н. Шамова, С.С. Юдина, А.А.
Багдасарова и др. Научная разработка вопросов переливания крови и практическое
применение метода начались в нашей стране после первых публикаций В.Н. Шамова
(1921). В 1926 г. был организован Институт переливания крови в Москве. В 1930 г. в
Харькове и в 1931 г. в Ленинграде начали работать аналогичные институты, в настоящее
время такие институты имеются и в других городах. В областных центрах методическую и
организационную работу выполняют областные станции переливания крови. Особый
вклад в разработку и внедрение в практику метода переливания трупной крови внесли
В.Н. Шамов и С.С. Юдин.
В настоящее время трансфузиология оформилась в самостоятельную науку (учение о
переливании крови) и выделилась в отдельную врачебную специальность.
ИСТОЧНИКИ КРОВИ
Кровь, её препараты и компоненты широко используют в медицинской практике для
лечения различных заболеваний. Заготовку крови, её консервацию, разделение на
компоненты и изготовление препаратов осуществляют станции переливания крови или
специальные отделения в больницах. Для получения препаратов крови используют
специальные сепарирующие, морозильные, лиофилизирующие установки. Основным
источником крови являются доноры. В нашей стране донорство добровольное: любой
здоровый гражданин может стать донором. Состояние здоровья доноров определяют при
обследовании. Обязательно проводят реакцию фон Вассермана на сифилис, исследование
на носительство вирусов гепатита и ВИЧ.
132
Для переливания может быть использована утильная кровь, при этом первостепенное
значение имеет плацентарная кровь. Ранее использовали кровь, полученную при
кровопускании, применявшемся для лечения больных эклампсией, с гипертоническим
кризом. Из утильной крови готовят препараты - протеин, тромбин, фибриноген и др.
Плацентарную кровь собирают сразу же после рождения ребёнка и перевязки пуповины.
С соблюдением асептики вытекающую из сосудов пуповины кровь собирают в
специальные сосуды с консервантом. Из одной плаценты получают до 200 мл крови.
Кровь каждой родильницы собирают в отдельные флаконы.
Идея использования и методика заготовки, хранения и переливания трупной крови
принадлежит нашему соотечественнику В.Н. Шамову. Много сделал для широкого
практического применения трупной крови С.С. Юдин. Используют кровь от трупов
практически здоровых людей, умерших внезапно, без длительной агонии, от случайных
причин (закрытых травматических повреждений, острой сердечной недостаточности,
инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, поражения электрическим током). Не
используют кровь умерших от инфекционных, онкологических заболеваний, отравлений
(кроме алкогольных), заболеваний крови, туберкулёза, сифилиса, СПИДа и др. Кровь
внезапно умерших отличается тем, что в течение 1-4 ч после смерти она не свёртывается
вследствие выпадения фибрина (дефибринированная кровь). Кровь берут в сроки не позже
6 ч после смерти. Самостоятельно вытекающую из вен кровь с соблюдением правил
асептики собирают в специальные ёмкости и используют для переливания или
приготовления компонентов или препаратов крови. От трупа можно получить от 1 до 4 л
крови. Полученную из разных источников кровь на станциях заготовки крови
расфасовывают, проверяют групповую (по системе АВ0) и резуспринадлежность,
исключают наличие в крови вирусов гепатита, ВИЧ. Ампулы или пакеты с кровью
маркируют с указанием объёма, даты заготовки, групповой и резус-принадлежности.
Важным источником крови является больной, у которого в предоперационном
периоде производят изъятие крови с последующим её консервированием и переливанием
ему же во время операции (аутогемотрансфузия).
Возможно использование крови, излившейся в серозные полости (плевральную,
брюшную) при заболеваниях или травматических повреждениях, - аутокровь. Такая кровь
не нуждается в проведении проб на совместимость и вызывает меньше реакций при
переливании.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ
Переливание крови является в сущности трансплантацией живой ткани со сложными и
многообразными функциями. Гемотрансфузия позволяет восполнить утраченный ОЦК,
что определяет восстановление кровообращения, активизацию обмена, улучшение
транспортной роли крови в переносе кислорода, питательных веществ, продуктов
метаболизма. Это заместительная (субституционная) роль переливаемой крови. С
последней вводят ферменты, гормоны, участвующие во многих функциях организма.
Переливаемая кровь длительное время сохраняет функциональную способность за счёт
форменных элементов, ферментов, гормонов и др. Так, эритроциты в течение 30 дней
способны нести функциональную нагрузку - связывать и переносить кислород.
Длительное время сохраняется также фагоцитарная активность лейкоцитов.
Важное свойство переливаемой крови - способность повышать гемостатическую
(кровоостанавливающую) функцию крови. Это особенно важно при нарушениях в
свёртывающей системе крови, наблюдаемых при таких патологических процессах, как
133
гемофилия, холемия, геморрагический диатез, а также при кровотечениях.
Гемостатический эффект переливаемой крови обусловлен введением факторов
свёртывания крови. Наиболее выраженное гемостатическое действие оказывает свежая
кровь или кровь, хранившаяся недолго (до нескольких дней).
Дезинтоксикационное действие перелитой крови определяется разведением
циркулирующих в крови реципиента токсинов, абсорбцией некоторых из них
форменными элементами и белками крови. При этом имеет значение увеличение
транспорта кислорода как окислителя ряда токсичных продуктов, а также переноса
токсичных продуктов в органы (печень, почки), обеспечивающие связывание или
выведение токсинов.
Переливаемая кровь оказывает иммунокорригирующее действие: в организм
вводятся нейтрофилы, обеспечивающие фагоцитоз, лимфоциты (Т-, В-клетки),
определяющие клеточный иммунитет. Стимулируется и гуморальный иммунитет за счёт
введения иммуноглобулинов, интерферона и других факторов.
Таким образом, механизм действия переливаемой крови сложен и многообразен, что
определяет лечебную эффективность гемотрансфузий в клинической практике при
лечении самых разнообразных заболеваний: не только хирургических, но и внутренних,
инфекционных и др.
ОСНОВНЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ
Консервированная кровь
Готовят с применением одного из консервирующих растворов. Роль стабилизатора при
этом играет цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает
свёртывание крови, роль консерванта - декстроза, сахароза и др. В состав
консервирующих растворов входят антибиотики. Консерванты добавляют в соотношении
с кровью 1:4. Хранят кровь при температуре 4-6 °С. Кровь, консервированная раствором
глюгицир, хранится 21 день, раствором циглюфад - 35 дней. В консервированной крови
менее устойчивы к хранению факторы гемостаза и иммунные факторы, функция
связывания кислорода сохраняется в течение длительного периода. Поэтому с целью
остановки кровотечения переливают кровь со сроком хранения не более 2-3 сут, с целью
иммунокоррекции - не более 5-7 сут. При острой кровопотере, острой гипоксии
целесообразно использовать кровь небольших (3-5 дней) сроков хранения.
Свежецитратная кровь
В качестве стабилизирующего раствора используют 6% раствор цитрата натрия в
соотношении с кровью 1:10. Такую кровь используют непосредственно после заготовки
или в ближайшие часы.
Гепаринизированная кровь
Гепаринизированную кровь применяют для заполнения аппаратов искусственного
кровообращения. В качестве стабилизатора и консерванта используют гепарин натрия с
декстрозой и хлорамфениколом. Гепаринизированную кровь хранят при температуре 4 ?С.
Срок хранения - 1 сут.
134
Компоненты крови
В современных условиях в основном используют компоненты (отдельные составные
части) крови. Трансфузии цельной крови проводят всё реже из-за возможных
посттрансфузионных реакций и осложнений, обусловленных большим количеством
антигенных факторов, имеющихся в цельной крови. Кроме того, лечебный эффект
компонентных трансфузий выше, так как при этом осуществляется целенаправленное
воздействие на организм. Существуют определённые показания к компонентной
трансфузии: при анемии, кровопотере, кровотечении показаны трансфузии
эритроцитарной массы; при лейкопении, агранулоцитозе, иммунодефицитом состоянии -
лейкоцитарной массы; при тромбоцитопении - тромбоцитарной массы; при
гиподиспротеинемии, нарушениях свёртывающей системы, дефиците ОЦК - плазмы
крови, альбумина, протеина.
Компонентная гемотрансфузионная терапия позволяет получить хороший лечебный
эффект при меньшем расходовании крови, что имеет большую экономическую
значимость.
Эритроцитарная масса
Эритроцитарную массу получают из цельной крови, из которой удалено 60-65%
плазмы путём отстаивания или центрифугирования. Она отличается от донорской крови
меньшим объёмом плазмы и высокой концентрацией эритроцитов (гематокритное число
0,65-0,80). Выпускают во флаконах или пластиковых мешках. Хранят при температуре 4-6
°С.
Эритроцитарная взвесь
Эритроцитарная взвесь представляет собой смесь эритроцитарной массы и
консервирующего раствора в соотношении 1:1. Стабилизатор - цитрат натрия. Хранят при
температуре 4-6 °С. Срок хранения - 8-15 дней.
Показаниями к переливанию эритроцитарной массы и взвеси служат кровотечение,
острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемии.
Замороженные эритроциты
Замороженные эритроциты получают путём удаления из крови лейкоцитов,
тромбоцитов и белков плазмы, для чего кровь подвергают 3- 5-кратному отмыванию
специальными растворами и центрифугированию. Замораживание эритроцитов может
быть медленным - в электрохолодильниках при температуре от -70 до -80 °С, а также
быстрым - с использованием жидкого азота (температура -196 °С). Замороженные
эритроциты хранят в течение 8-10 лет. Для размораживания эритроцитов контейнер
опускают в водяную баню температуры 45 °С и затем отмывают от ограждающего
раствора. После размораживания эритроциты хранят при температуре 4 °С не более 1 сут.
Преимущество размороженных эритроцитов - отсутствие или низкое содержание
сенсибилизирующих факторов (белков плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов), факторов
свёртывания, свободного гемоглобина, калия, серотонина. Это определяет показания к их
трансфузии: аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация
больного, сердечная, почечная недостаточность, тромбоз, эмболия. Можно использовать
кровь универсального донора и избежать синдрома массивной гемотрансфузии. Отмытые