ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52762
Скачиваний: 1935
155
гемотрансфузиях в прошлом, резус-конфликтная беременность, выкидыши), в
критических ситуациях, когда невозможно определить Rh-фактор крови реципиента, и в
случае вынужденной трансфузии резус-положительной крови больному с неизвестной
резус- принадлежностью.
Из вены реципиента берут кровь, как и для определения индивидуальной (групповой)
совместимости, центрифугируют. Для исследования применяется центрифужная или
другая стеклянная пробирка вместимостью не менее 10 мл. Использование пластиковых
пробирок и пробирок меньшей вместимости затрудняет оценку результатов. На пробирке
нужно указать фамилию, инициалы, группу крови больного, фамилию, инициалы, группу
крови донора и номер контейнера с кровью.
На стенку пробирки пипеткой наносят 2 капли сыворотки крови больного, 1 каплю
донорской крови, 1 каплю 33% раствора декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], затем
пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают в
течение 3 мин таким образом, чтобы её содержимое растеклось по стенкам (это делает
реакцию более выраженной). Затем в пробирку доливают 2-3 мл изотонического раствора
хлорида натрия и перемешивают путём 2-3-кратного переворачивания пробирки до
горизонтального уровня (не взбалтывать!).
Переворачивая пробирку, смотрят сквозь неё на свет или лампу дневного света. Если
содержимое пробирки остаётся равномерно окрашенным и в нём нет признаков
агглютинации, жидкость при переворачивании слегка опалесцирует, значит кровь донора
совместима с кровью больного, в ней отсутствуют изоиммунные антитела.
Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов в виде взвеси мелких или
крупных комочков на фоне просветлённой или полностью обесцвеченной жидкости,
значит кровь донора несовместима с кровью больного и переливать её нельзя (рис. 44, см.
цв. вкл.).
Эта проба одновременно позволяет определить совместимость крови при наличии
других изоиммунных антител (Келл, Лютеран, Кидд и др.), по существу её можно считать
универсальной для определения совместимости крови при наличии у реципиента
изоиммунной сенсибилизации.
В случаях, когда при проведении проб на групповую совместимость по системе АВ0
или Rh-фактору обнаружена истинная агглютинация, необходим индивидуальный подбор
донорской крови на станции переливания крови. Если состояние больного требует
экстренной трансфузии крови, её подбирают из имеющегося запаса - одноимённую по
группе и Rh-фактору, не дожидаясь результатов исследования и поступления крови со
станции переливания. С кровью из каждого флакона и сывороткой реципиента проводят
пробу на групповую совместимость по системе АВ0 и Rh-фактору. Если агглютинация
отсутствует, эту кровь можно переливать больному, начав трансфузию с биологической
пробы. Если выявлена агглютинация в пробах на групповую и резус-принадлежность с
одноимённой кровью из всех флаконов из имеющегося запаса крови, последнюю
переливать нельзя, не дождавшись индивидуально подобранной крови со станции
переливания.
Получив кровь со станции переливания, необходимо выполнить контрольное
определение её группы крови и Rh-фактора во флаконе, а также пробы на групповую и
резус-совместимость. Лишь в том случае, если совпадает групповая и резус-
принадлежность крови донора и больного и отсутствует агглютинация в пробах на
156
групповую совместимость по системе АВ0 и Rh-фактору, можно приступать к
переливанию крови, начав с биологической пробы.
Приготовление системы и начало трансфузии
Для переливания крови применяют пластиковую систему разового пользования с
капроновым фильтром, предупреждающим попадание тромбов в кровяное русло
больного. Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для поступления
воздуха во флакон, длинной трубки для вливания крови с двумя иглами на концах - для
введения во флакон и для пункции вены больного. Система снабжена капельницей с
капроновым фильтром и пластинчатым зажимом для регулирования скорости введения.
Выпускается в стерильном виде в полиэтиленовом мешке, из которого её извлекают
непосредственно перед использованием.
Монтируя систему для переливания крови, необходимо соблюдать правило:
переливать кровь из той же ёмкости, в которой она хранилась после заготовления.
При переливании крови из пластикового мешка её перемешивают в мешке, на
центральную отводную трубку мешка накладывают кровоостанавливающий зажим,
трубку обрабатывают спиртом или 10% спиртовым раствором йода и обрезают на 1-1,5 см
ниже зажима. С канюли системы для переливания снимают предохранительный колпачок
и присоединяют систему к мешку, соединяя конец трубки мешка и канюлю системы.
Мешок подвешивают вверх дном к штативу, систему с капельницей приподнимают и
переворачивают таким образом, чтобы фильтр в капельнице располагался сверху.
Снимают зажим с трубки, капельницу наполовину заполняют кровью и накладывают
зажим. Систему возвращают в исходное положение, фильтр в капельнице находится внизу
и должен быть заполнен кровью. Снимают зажим и заполняют кровью часть системы,
расположенной ниже фильтра, до полного вытеснения из неё воздуха и появления из иглы
капель крови. Несколько капель крови из иглы помещают на тарелку для контрольного
определения группы крови донора и проведения проб на совместимость. На глаз
определяют отсутствие в системе пузырьков воздуха. Система готова для переливания.
Скорость инфузии регулируют с помощью зажима. Если необходимо присоединить новый
мешок, зажимом перекрывают систему, кровоостанавливающим зажимом перекрывают
трубку, мешок отсоединяют и заменяют новым.
При переливании крови из стандартного флакона алюминиевый колпачок с
крышки снимают, резиновую пробку обрабатывают спиртом или спиртовым раствором
йода и прокалывают двумя иглами. К одной из них подсоединяют короткую трубку для
поступления воздуха, конец которой устанавливают выше дна флакона, к другой - систему
для разового пользования, флакон располагают в штативе вверх дном. Систему заполняют
кровью аналогичным образом (рис. 45).
Закончив монтирование и заполнение системы, определив групповую совместимость
крови по системе АВ0 и Rh-фактору, приступают непосредственно к переливанию крови,
подсоединив систему к игле (если вена была пунктирована заранее и в неё вливались
кровезамещающие жидкости), или осуществляют пункцию вены и подсоединяют систему
для трансфузии крови.
Проведение пробы на биологическую совместимость
Переливание крови или её компонентов (эритроцитарной массы, эритроцитарной
взвеси, плазмы) начинают с проведения биологической пробы. Для этого первые 15-20 мл
157
крови вводят струйно и останавливают переливание на 3 мин, наблюдая за состоянием
больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение
пульса, одышка, затруднение дыхания, гиперемия лица, понижение АД указывают на
несовместимость крови донора и реципиента. При отсутствии признаков несовместимости
пробу повторяют ещё дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При
проведении троекратной биологической пробы в перерыве между вливаниями крови
возможно тромбирование иглы, во избежание чего в этот период производят медленное
капельное вливание крови или кровезамещающих жидкостей.
Рис. 45. Система для переливания крови и жидкости: а - система в собранном виде; 1
- колпачок иглы; 2 - флакон с кровью; 3 - трубка для поступления воздуха; 4 - воздушный
фильтр; 5 - трубка для переливания; 6 - зажим для регулирования скорости введения
крови; 7 - игла для поступления крови из ампулы; 8 - фильтр-капельница; 9 - игла для
пункции вены; 10 - соедини тельная трубка; б - система для переливания крови и
жидкости из разных флаконов.
Наблюдение за переливанием крови
Скорость трансфузии регулируют с помощью специального зажима, сдавливающего
резиновую или пластиковую трубку системы. Кровь следует вводить капельно со
скоростью 50-60 капель в минуту. При необходимости струйного введения крови зажим
открывают полностью или подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха во
флакон (переливание под давлением).
В течение всего периода трансфузии необходимо наблюдать за больным, чтобы при
первых признаках реакции на переливание или осложнения приостановить вливание и
начать лечебные мероприятия.
158
В случае тромбирования иглы не следует пытаться прочистить её мандреном или под
давлением крови (раствора из шприца) прогнать тромб в вену больного. В таких случаях
необходимо перекрыть зажимом систему для вливания, отсоединить её от вены, удалить
иглу из вены и на место пункции наложить повязку, затем другой иглой следует
пунктировать другую вену и продолжить переливание.
Во время переливания допустимо смешивать кровь со стерильными растворами
кровезамещающих жидкостей в герметичных стандартных упаковках.
Когда во флаконе, ампуле, пластиковом мешке остаётся около 20 мл крови,
трансфузию прекращают. Иглу из вены извлекают и на место пункции накладывают
асептическую повязку. Оставшуюся во флаконе кровь, не нарушая асептики, помещают в
холодильник, где она хранится при температуре 4 ?С в течение 48 ч. При появлении у
больного реакции или осложнений эта кровь может быть использована для выяснения
причины их возникновения (бактериологическое исследование крови, определение
групповой или резус-принадлежности, проверка пробы на совместимость перелитой крови
с кровью больного).
Регистрация переливания крови
После завершения переливания крови в истории болезни и специальном журнале для
регистрации переливания крови делают запись с указанием дозы перелитой крови, её
паспортных данных, результатов проб на совместимость, наличия или отсутствия реакций
или осложнений.
Наблюдение за больным после гемотрансфузии
После переливания крови или её компонентов больному необходим постельный режим
в течение 3-4 ч. За ним наблюдают в течение суток
врач и медицинские сёстры, которые выясняют жалобы больного, оценивают его
общее состояние, поведение, внешний вид, состояние кожных покровов. Ежечасно в
течение 4 ч больному измеряют температуру тела, подсчитывают пульс. На следующий
день выполняют общий анализ крови и мочи. Изменения в поведении больного, окраска
кожных покровов (бледность, цианоз), появление жалоб на боли за грудиной, в пояснице,
повышение температуры тела, учащение пульса, падение АД являются признаками
посттрансфузионной реакции или осложнения. В таких случаях необходимо принять
срочные меры по оказанию больному помощи. Чем раньше начинается лечение
осложнений, тем благоприятнее исход. Отсутствие указанных симптомов свидетельствует
о том, что переливание прошло без осложнений. Если в течение 4 ч после трансфузии
крови при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать,
что реакции на переливание не было.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ
Переливание крови при тщательном соблюдении правил является безопасным методом
терапии. Нарушение правил переливания, недоучёт противопоказаний, погрешности в
технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным осложнениям.
159
Характер и степень выраженности осложнений различны. Они могут не
сопровождаться серьёзными нарушениями функций органов и систем и не представлять
опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и лёгкие аллергические реакции.
Развиваются они вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела,
общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отёк
отдельных частей тела (отёк Квинке).
На долю пирогенных реакций приходится половина всех осложнений, они бывают
лёгкими, средними и тяжёлыми. При лёгкой степени температура тела повышается в
пределах 1 °С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести
сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1,5-2 °С, учащением пульса
и дыхания. При тяжёлых реакциях наблюдают потрясающий озноб, температура тела
повышается более чем на 2 °С (40 ° С и выше), отмечаются выраженная головная боль,
боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.
Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и
лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов.
При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и
приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать НПВС. При реакциях лёгкой и
средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжёлых реакциях больному
дополнительно назначают НПВС в инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора
хлорида кальция, капельно вливают раствор декстрозы. Для предупреждения пирогенных
реакций у тяжёлых анемизированных больных следует переливать отмытые и
размороженные эритроциты.
Аллергические реакции - следствие сенсибилизации организма реципиента к Ig,
чаще они возникают при повторных трансфузиях. Клинические проявления аллергической
реакции: повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка,
удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и
десенсибилизирующие средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, хлорид кальция,
глюкокортикоиды), при явлениях сосудистой недостаточности - сосудотонизирующие
средства.
При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по
системе АВ0 и Rh-фактору, развивается гемотрансфузионный шок. В основе его
патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови.
Основные причины несовместимости крови - ошибки в действии врача, нарушение правил
переливания.
В зависимости от уровня снижения САД различают три степени шока: I степень - до
90 мм рт.ст.; II степень - до 80-70 мм рт.ст.; III степень - ниже 70 мм рт.ст.
В течении гемотрансфузионного шока различают периоды: 1) собственно
гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии, который характеризуется
снижением диуреза и развитием уремии; продолжительность этого периода 1,5-2 нед; 3)
период восстановления диуреза - характеризуется полиурией и уменьшением азотемии;
продолжительность его - 2-3 нед; 4) период выздоровления; протекает в течение 1-3 мес (в
зависимости от тяжести почечной недостаточности).
Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии, после
переливания 10-30 мл крови, в конце трансфузии или в ближайшее время после неё.