Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

165 

2. Среднемолекулярные декстраны - декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000]. 

3. Препараты желатина. 

4. Препараты на основе оксиэтилкрахмала - гидроксиэтилкрахмал. 

II. Дезинтоксикационные. Низкомолекулярный поливиниловый спирт. 

III. Препараты для парентерального питания. 

1. Белковые гидролизаты - Аминокислоты + Пептиды, Аминокислоты + Декстроза + 

Минеральные соли + Пептиды. 

2. Растворы аминокислот - полиамин. 

3. Жировые эмульсии - Соевых бобов масло + Триглицериды. 

4. Сахара и многоатомные спирты - декстроза, сорбитол, фруктоза. 

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния. 

1. Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера. 

2. Буферные растворы - раствор гидрокарбоната натрия, раствор трометамола. 

V. Переносчики кислорода - перфторан, перфукал. 

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО 

(ПРОТИВОШОКОВОГО) ДЕЙСТВИЯ 

Среднемолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, 

способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня артериального 
давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в 
сосуды межклеточную жидкость. Эти свойства используют при шоке, кровопотере. 
Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее 
длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную 
жидкость. Эти свойства используют при лечении нарушений капиллярной перфузии, для 
дегидратации организма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токсинов через 
почки. 

Декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] - коллоидный раствор декстрана (полимера 

декстрозы бактериального происхождения). Он содержит среднемолекулярную (60 000?10 
000) фракцию декстрана, молекулярная масса которого приближается к таковой 
альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление в крови 
человека. Препарат представляет собой 6% раствор декстрана в изотоническом растворе 
хлорида натрия, рН=4,5-6,5. Выпускается в стерильном виде во флаконах по 400 мл. 
Хранится при температуре от -10 °С до +20 °С. Срок годности 5 лет. Возможно 
замерзание препарата, после оттаивания лечебные свойства восстанавливаются. 

166 

Механизм лечебного действия декстрана [ср. мол. масса 50 000- 70 000] обусловлен 

его способностью увеличивать и поддерживать ОЦК за счёт притягивания в сосудистое 
русло жидкости из межтканевых пространств и удержания её благодаря своим 
коллоидным свойствам (гемодилюция). При применении декстрана [ср. мол. масса 50 000-
70 000] увеличение объёма плазмы крови превышает объём введённого препарата. 
Препарат циркулирует в сосудистом русле 3-4 сут, период его полувыведения составляет 
1 сут. 

По гемодинамическому действию декстран [ср. мол. масса 50 000- 70 000] превосходит 

все известные кровезаменители, за счёт своих коллоидно-осмотических свойств он 
нормализует АД и ЦВД, улучшает кровообращение. В декстране [ср. мол. масса 50 000-70 
000] присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана, способных 
увеличивать диурез и выводить из организма токсины. Декстран [ср. мол. масса 50 000-70 
000] способствует выходу тканевых токсинов в сосудистое русло и затем удалению их 
почками. Показания к применению следующие: 1) шок (травматический, ожоговый, 
операционный); 2) острая кровопотеря; 3) острая циркуляторная недостаточность при 
тяжёлых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.); 4) 
обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики. 

Применение препарата не показано при травме черепа и повышении внутричерепного 

давления, продолжающемся внутреннем кровотечении. 

Разовая доза препарата - 400-1200 мл, при необходимости она может быть увеличена 

до 2000 мл. Декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] вводят внутривенно капельно и 
струйно (в зависимости от состояния больного). В экстренных ситуациях начинают 
струйное вливание, а при повышении АД переходят на капельное со скоростью 60-70 
капель в минуту. 

Декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000] - 10% раствор низкомолекулярного 

(молекулярная масса 35 000) декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. 
Способен увеличивать ОЦК, каждые 20 мл раствора связывают дополнительно 10-15 мл 
воды из межтканевой жидкости. Препарат оказывает мощное дезагрегирующее по 
отношению к эритроцитам действие, способствует ликвидации стаза крови, уменьшению 
её вязкости и усилению кровотока, т.е. улучшает реологические свойства крови и 
микроциркуляцию. Обладает сильным диуретическим эффектом, поэтому его 
целесообразно применять при интоксикациях. Декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000] 
покидает сосудистое русло в течение 2-3 сут, но основное его количество выводится с 
мочой в первые сутки. Показания к применению препарата такие же, как и для других 
гемодинамических кровезаменителей, кроме того его используют для профилактики и 
лечения тромбоэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях, для 
профилактики острой почечной недостаточности. Доза препарата - 500-750 мл. 
Противопоказанием для его применения являются хронические заболевания почек. 

Желатин - 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом 

растворе хлорида натрия. Относительная молекулярная масса 20 000?5000. За счёт 
коллоидных свойств препарат увеличивает ОЦК. В основном используют реологические 
свойства желатиноля, его способность разжижать кровь (снижать вязкость), улучшать 
микроциркуляцию. Питательной ценностью не обладает. Через 2 ч в кровяном русле 
остаётся лишь 20% препарата, полностью выводится в течение 1 сут с мочой. Вводят 
капельно и струйно внутривенно, внутриартериально, препарат используют для 
заполнения аппарата искусственного кровообращения. Максимальная доза на 1 введение - 

167 

2000 мл. Относительными противопоказаниями для его применения служит острый и 
хронический нефрит. 

Трансфузионную терапию в экстренных ситуациях (при шоке, острой кровопотере, 

острой сосудистой недостаточности) следует начинать со средств, способных быстро 
восстановить ОЦК. Использование донорской крови приводит к потере 20-30 мин (время, 
необходимое для определения групп крови, проб на совместимость и др.). По способности 
восстанавливать ОЦК донорская кровь не имеет преимуществ перед коллоидными 
плазмозаменителями. Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК происходит 
нарушение капиллярного кровотока, причинами которого являются увеличение вязкости 
крови, агрегация форменных элементов и микротромбообразование. Указанное 
расстройство микроциркуляции усугубляется трансфузией донорской крови. В связи с 
этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с 
внутривенного введения противошоковых кровезаменителей - декстрана [ср. мол. масса 
50 000-70 000] и декстрана [ср. мол. масса 30 000-40 000]. 

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ 

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОГО ДЕЙСТВИЯ 

3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе 

хлорида натрия. Выпускают во флаконах вместимостью 100, 200 и 400 мл. Хранят при 
температуре не ниже +10 °С. Разовая доза - 250 мл. Препарат вводят дважды с интервалом 
несколько часов, скорость введения - 20-40 капель в минуту. Показаниями к применению 
служат тяжёлые гнойно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся гнойно-
резорбтивной лихорадкой, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, 
ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические состояния. 
Противоказаниями для применения препарата служат тромбофлебиты, 
тромбоэмболическое состояние (из-за опасности эмболии). 

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ 

Белковые гидролизаты 

Белковые гидролизаты применяют для восполнения питательной функции крови. 

Препараты представляют собой растворы продуктов гидролиза белков (гидролизаты), 
содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. 
Последние подвергаются при переливании окончательному расщеплению в печени. 
Аминокислоты + Пептиды получают из технического казеина. Аминокислоты + Декстроза 
+ Минеральные соли + Пептиды готовят из не использованной для переливания цельной 
донорской крови, эритроцитарной массы и сгустков крови, остающихся после заготовки 
плазмы, а также утильной (плацентарной) крови. Цельная белковая молекула не 
подвергается расщеплению в печени, поэтому цельную кровь, плазму, сыворотку нельзя 
считать питательной средой и они могут применяться только с для гемокоррекции. Если в 
комплексе переливаемых аминокислот не содержится хотя бы одна незаменимая 
аминокислота, синтеза белка не происходит. 

Аминокислоты + Пептиды содержит 43-59 г аминокислот и простейших пептидов, 

5,5 г хлорида натрия, 0,4 г хлорида калия, 0,4 г хлорида кальция, 0,005 г хлорида магния 
на 1000 мл апирогенной воды. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. Хранится при 

168 

температуре от 10 до 23 °С. Срок годности 7 лет. Препарат хорошо усваивается 
организмом (усвоение азота достигает 80-93%), не обладает анафилактогенными 
свойствами. При хранении может выпадать незначительный осадок, исчезающий при 
встряхивании флакона. 

Аминокислоты + Декстроза + Минеральные соли + Пептиды содержит заменимые 

и незаменимые аминокислоты и простейшие пептиды, по количественному их составу 
близок к другим гидролизатам. К раствору добавлен 5% раствор декстрозы. Выпускается 
во флаконах по 400 мл. Хранится при температуре 4-20 ?С. Срок годности 3 года. При 
хранении препарата допускается появление небольшого осадка, который легко расходится 
при взбалтывании флакона. Наличие стойкого осадка и мути служит показателем 
непригодности препарата для применения. 

Аминокислотные смеси 

Аминокислотные смеси представляют собой сбалансированные смеси кристаллически 

чистых аминокислот в оптимальных для усвоения соотношениях. Препараты содержат все 
незаменимые и особо ценные заменимые аминокислоты. Растворами аминокислот 
являются следующие препараты: полиамин, аминофузин, мориамин, вамин. 

Полиамин - препарат, содержащий 8 незаменимых аминокислот и D-сорбит. 

Содержание общего азота составляет 1,13%, триптофана - 145 мг в 100 мл апирогенной 
воды. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. Хранится при температуре от -10 до 
+20°С. Срок годности 2 года. 

Доза белковых кровезамещающих растворов при полном парентеральном питании 

определяется суточной потребностью организма в белке (1-1,5 г/кг) и составляет для 
белковых гидролизатов 1500-2000 мл/сут, для аминокислотных смесей - 800-1200 мл/сут, 
при частичном парентеральном питании - соответственно 700-1000 и 400-600 мл/сут 
(половинная доза). Комбинации белковых кровезамещающих растворов, растворов 
аминокислот, препаратов крови (плазма, раствор альбумина) применяют с учётом 
суммарной суточной потребности организма в белке и его содержания в трансфузионных 
средах. 

Показания для применения белковых кровезамещающих растворов и 

аминокислотных смесей. Белковые гидролизаты применяют для подготовки больных к 
операции. 

Различные патологические состояния (онкологические заболевания, гнойно-

воспалительные процессы, заболевания, сопровождающиеся нарушением естественного 
питания, - язвенная болезнь желудка, стеноз пищевода, антрального отдела желудка и др.) 
сопровождаются нарушением белкового обмена, что приводит к гипо- и диспротеинемии. 
Это сказывается на устойчивости организма к операционной травме, инфекциям, 
приводит к нарушениям заживления ран после операции и развитию осложнений. 
Применение гидролизатов белка и аминокислотных смесей позволяет корригировать дис- 
и гипопротеинемию. Использование белковых кровезамещающих растворов после 
операций, особенно на пищеводе, желудке, кишечнике, позволяет поддерживать 
нормальный азотистый баланс организма, обеспечивает более благоприятное течение 
послеоперационного периода. 

Применение белковых гидролизатов показано при гнойно-воспалительных 

заболеваниях (перитоните, эмпиеме плевры, абсцессе лёгкого, обширных флегмонах, 

169 

остеомиелите) и при кишечной непроходимости, которые всегда сопровождаются 
значительным распадом белка и потерей его с экссудатом, гноем, кишечным содержимым. 

Большое значение имеет использование белковых кровезамещающих жидкостей при 

ожоговой болезни, которая сопровождается большими потерями белка вследствие 
ожоговой травмы и последующей плазмопотери, а также в случае присоединения гнойно-
воспалительных осложнений. 

Противопоказаниями для применения белковых кровезамещающих жидкостей 

служат острые расстройства кровообращения (шок, кровопотеря), острая и подострая 
почечная недостаточность, тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия. 

Белковые гидролизаты и аминокислотные смеси вводят внутривенно, очень редко - 

подкожно, а также через зонд, проведённый в тонкую кишку во время операции на 
желудке и пищеводе. 

Жировые эмульсии 

Соевых бобов масло + Триглицериды - 20% эмульсия соевого масла с размером 

частиц менее 1 мкм, энергетическая ёмкость 2100 ккал/л. Жировые эмульсии особенно 
показаны при длительном парентеральном питании (в течение 3-4 нед). Целесообразно их 
использование в случаях, когда необходимо внести большое количество калорий в 
ограниченном объёме жидкости. 

Противопоказаниями для вливаний жировых эмульсий служат шок, ранний 

послеоперационный период, тяжёлые заболевания печени, жировые эмболии, 
тромбофлебит, тромбоэмболия, выраженный атеросклероз, некомпенсированный 
сахарный диабет, нарушения жирового обмена. 

Сахара, многоатомные спирты 

Для покрытия энергетических потребностей организма при парентеральном питании 

используют декстрозу, фруктозу, сорбитол. Очень большую роль играет декстроза, 
которую применяют в виде 5%, 10%, 20% и 40% растворов. Она способна поддерживать 
энергетический обмен. Избыток декстрозы быстро выводится почками, поэтому её редко 
используют самостоятельно, а применяют как энергетическую добавку к другим 
кровезамещающим жидкостям, особенно гидролизатам белков. При нарушении усвоения 
организмом глюкозы (сахарный диабет, стресс, шок) используют фруктозу, сорбитол. 
Фруктоза почти полностью метаболизируется в печени, её усвоение не зависит от 
инсулина. Применяют в виде 5%, 10% или 20% раствора. 

Сорбитол - многоатомный спирт, который усваивается путём расщепления в печени. 

Усвоение его не зависит от инсулина, поэтому его можно использовать для 
парентерального питания больных сахарным диабетом. Применяют в виде 5% раствора. 

Применяемые сахара способствуют накоплению белков в организме, доза их при 

парентеральном питании составляет 250 г/сут. 

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАСТВОРЫ 

Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных 

растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления в