Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

160 

Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и ощущение стеснения за грудиной, 
боль в пояснице, мышцах, иногда озноб. Наблюдаются одышка, затруднение дыхания. 
Лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, 
непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, АД 
понижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть. 

При переливании несовместимой крови во время операции под наркозом проявления 

шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови 
указывают повышение или падение АД, повышенная, иногда значительно, 
кровоточивость тканей в операционной ране. При выведении больного из наркоза 
отмечаются тахикардия, понижение АД, возможна острая дыхательная недостаточность. 

Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, 

несовместимой по Rh-фактору, развиваются через 30-40 мин, а иногда и через несколько 
часов после переливания, когда уже перелито большое количество крови. Протекает такое 
осложнение тяжело. 

При выведении больного из шока может развиться острая почечная недостаточность. 

В первые дни отмечают снижение диуреза (олигурию), низкую относительную плотность 
мочи, нарастание явлений уремии. При прогрессировании острой почечной 
недостаточности может наступить полное прекращение мочеотделения (анурия). В крови 
нарастает содержание остаточного азота и мочевины, билирубина. Длительность этого 
периода в тяжёлых случаях продолжается до 8-15 и даже до 30 сут. При благоприятном 
течении почечной недостаточности постепенно восстанавливается диурез и наступает 
период выздоровления. При развитии уремии больные могут умереть на 13-15-й день. 

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить 

переливание крови и, не дожидаясь выяснения причины несовместимости, начать 
интенсивную терапию. 

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин-К, ландыша 

гликозид, при низком АД - норэпинефрин, в качестве антигистаминных средств - 
дифенгидрамин, хлоропирамин или прометазин, вводят глюкокортикоиды (50-150 мг 
преднизолона или 250 мг гидрокортизона) с целью стимуляции сосудистой деятельности 
и замед- ления реакции антиген-антитело. 

2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции применяют 

кровезамещающие жидкости: декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], солевые растворы. 

3. С целью удаления продуктов гемолиза вводят Повидон + Натрия хлорид + Калия 

хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, гидрокарбонат или 
лактат натрия. 

4. Для поддержания диуреза применяют фуросемид, маннитол. 

5. Срочно проводят двустороннюю поясничную прокаиновую блокаду для снятия 

спазма почечных сосудов. 

6. Больным дают для дыхания увлажнённый кислород, при дыхательной 

недостаточности проводят ИВЛ. 

161 

7. При лечении гемотрансфузионного шока показано раннее проведение плазмообмена 

с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой её свежезамороженной плазмой. 

8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, 

прогрессирование уремии служат показаниями к гемодиализу, гемосорбции, 
плазмаферезу. 

При возникновении шока реанимационные мероприятия проводят в том учреждении, 

где это произошло. Лечение почечной недостаточности осуществляют в специальных 
отделениях для экстраренального очищения крови. 

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит 

инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает 
непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после неё. Сразу появляются 
сотрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, 
частый нитевидный пульс, резкое понижение АД, непроизвольные мочеиспускание и 
дефекация. 

Для подтверждения диагноза большое значение имеет бактериологическое 

исследование крови, оставшейся после переливания. 

Лечение предусматривает незамедлительное применение противошоковой, 

дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей обезболивающие и 
сосудосуживающие средства (фенилэфрин, норэпинефрин), кровезамещающие жидкости 
реологического и дезинтоксикационного действия (декстран [ср. мол. масса 30 000- 40 
000], Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + 
Натрия гидрокарбонат), электролитные растворы, антикоагулянты, антибиотики широкого 
спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины). 

Наиболее эффективно раннее дополнение комплексной терапии обменными 

переливаниями крови. 

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания - 

неправильном заполнении системы для трансфузии (в ней остаётся воздух), 
несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. В таких случаях 
воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в лёгочную 
артерию, закупорив её ствол или ветви. Для развития воздушной эмболии достаточно 
одномоментного поступления в вену 2-3 см

3

 воздуха. Клиническими признаками 

воздушной эмболии лёгочной артерии являются резкая боль в груди, одышка, сильный 
кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные 
беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха. Исход чаще 
неблагоприятный. При первых признаках эмболии необходимо прекратить переливание 
крови и начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение 
сердечно-сосудистых средств. 

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками 

крови, образовавшимися при её хранении, или тромбами, оторвавшимися из 
тромбированной вены при вливании в неё крови. Осложнение протекает по типу 
воздушной эмболии. Небольшие тромбы закупоривают мелкие ветви лёгочной артерии, 
развивается инфаркт лёгкого (боль в груди; кашель, вначале сухой, затем с кровянистой 
мокротой; повышение температуры тела). При рентгенологическом исследовании 
определяется картина очаговой пневмонии. 

162 

При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, 

применяют сердечно-сосудистые средства, вдыхание кислорода, вливания фибринолизина 
[человека], стрептокиназы, гепарина натрия. 

Массивной гемотрансфузией считают переливание, при котором за короткий период 

времени (до 24 ч) в кровяное русло вводится донорская кровь в количестве, 
превышающем 40-50% ОЦК (как правило, это 2-3 л крови). При переливании такого 
количества крови (особенно длительных сроков хранения), полученной от разных 
доноров, возможно развитие сложного симптомокомплекса, называемого синдромом 
массивной гемотрансфузии. Основными факторами, определяющими его развитие, 
являются воздействие охлаждённой (рефрижераторной) крови, поступление больших доз 
цитрата натрия и продуктов распада крови (калия, аммиака и др.), накапливающихся в 
плазме при её хранении, а также массивное поступление в кровяное русло жидкости, что 
приводит к перегрузке сердечно-сосудистой системы. 

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больного 

больших доз консервированной крови при струйном её переливании или нагнетании под 
давлением. Возникают одышка, цианоз, жалобы на боли в правом подреберье, частый 
малый аритмичный пульс, понижение АД и повышение ЦВД. При признаках перегрузки 
сердца вливание следует прекратить, сделать кровопускание (200-300 мл) и ввести 
сердечные (строфантин-К, ландыша гликозид) и сосудосуживающие средства, 10% 
раствор хлорида кальция (10 мл). 

Цитратная интоксикация развивается при массивной гемотрансфузии. Токсической 

дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови 
реципиента, развивается гипокальциемия, что наряду с накоплением в крови цитрата 
приводит к тяжёлой интоксикации, симптомами которой являются тремор, судороги, 
учащение пульса, понижение АД, аритмия. В тяжёлых случаях присоединяются 
расширение зрачков, отёк лёгких и мозга. Для предупреждения цитратной интоксикации 
необходимо во время гемотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводить 
5 мл 10% раствора хлорида кальция или раствор глюконата кальция. 

Вследствие переливания больших доз консервированной крови длительных сроков 

хранения (более 10 сут) может развиться тяжёлая калиевая интоксикация, что приводит 
к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. Гиперкалиемия проявляется 
брадикардией, аритмией, атонией миокарда, в анализе крови выявляется избыточное 
содержание калия. Профилактикой калиевой интоксикации являются переливание крови 
небольших сроков хранения (3-5 сут), применение отмытых и размороженных 
эритроцитов. С лечебной целью используют инфузии 10% хлорида кальция, 
изотонического раствора хлорида натрия, 40% раствора декстрозы с инсулином, 
сердечные препараты. 

При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по 

групповой и резус-принадлежности от многих доноров, вследствие индивидуальной 
несовместимости белков плазмы возможно развитие серьёзного осложнения - синдрома 
гомологичной крови. Клиническими признаками этого синдрома являются бледность 
кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс. АД понижено, ЦВД 
повышено, в лёгких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. 
Отёк лёгких может нарастать, что выражается в появлении крупнопузырчатых влажных 
хрипов, клокочущего дыхания. Отмечаются падение гематокрита и резкое уменьшение 
ОЦК, несмотря на адекватное или избыточное возмещение кровопотери; замедление 

163 

времени свёртывания крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз 
эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови. 

Профилактика синдрома гомологичной крови предусматривает восполнение 

кровопотери с учётом ОЦК и его компонентов. Очень важна комбинация донорской крови 
и кровезамещающих жидкостей гемодинамического (противошокового) действия 
(декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000], декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]), 
улучшающих реологические свойства крови (её текучесть) за счёт разведения форменных 
элементов, снижения вязкости, улучшения микроциркуляции. 

При необходимости массивной трансфузии не следует стремиться к полному 

восполнению концентрации гемоглобина. Для поддержания транспортной функции 
кислорода достаточно уровня 75-80 г/л. Восполнять недостающий ОЦК следует 
кровезамещающими жидкостями. Важное место в предупреждении синдрома 
гомологичной крови занимает аутотрансфузия крови или плазмы, т.е. переливание 
больному абсолютно совместимой трансфузионной среды, а также размороженных и 
отмытых эритроцитов. 

Инфекционные осложнения. К ним относится перенос с кровью острых 

инфекционных заболеваний (гриппа, кори, тифа, бруцеллёза, токсоплазмоза и др.), а также 
передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путём (гепатита В и С, 
СПИДа, цитомегаловирусной инфекции, малярии и др.). 

Профилактика таких осложнений сводится к тщательному подбору доноров, 

санитарно-просветительной работе среди доноров, чёткой организации работы станций 
переливания крови, донорских пунктов. 

164 

ГЛАВА 7  

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ 

Источники получения цельной человеческой крови и её компонентов небезграничны и 

в настоящее время уже не могут обеспечить потребности хирургии, особенно если учесть 
всё возрастающее число оперативных вмешательств с применением аппаратов 
искусственного кровообращения, которые требуют большого количества крови. 
Получение и применение трупной крови, препаратов из утильной крови также не решили 
полностью эту проблему. 

Достижения химии, энзимологии позволили создавать гетеробелковые, 

полисахаридные и синтетические препараты из доступного сырья. 

Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная 

среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определённую 
функцию крови. 

Смеси различных кровезамещающих жидкостей или последовательное их применение 

могут воздействовать на организм комплексно. 

Кровезамещающие жидкости должны отвечать следующим требованиям: 

1) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови; 

2) полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными 

системами; 

3) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях; 

4) не оказывать токсического действия на органы и ткани; 

5) выдерживать стерилизацию, в течение длительного срока сохранять свои физико-

химические и биологические свойства. 

Кровезамещающие жидкости принято делить на коллоидные растворы - декстраны 

(декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000], декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]), 
препараты желатина; солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, 
раствор Рингера-Локка; буферные растворы - раствор гидрокарбоната натрия, раствор 
трометамола; растворы сахаров и многоатомных спиртов (декстроза, сорбитол, 
фруктоза); белковые препараты (гидролизаты белков, растворы аминокислот); 
препараты жиров - жировые эмульсии (например, Соевых бобов масло + 
Триглицериды); препараты оксиэтилкрахмала (гидроксиэтилкрахмал). 

Классификация кровезамещающих жидкостей (в зависимости от направленности 

действия) 

I. Гемодинамические (противошоковые). 

1. Низкомолекулярные декстраны - декстран [ср. мол. масса 30 000- 40 000], Декстран 

[ср. мол.масса 30 000-50 000] + Маннитол + Натрия хлорид.