ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52772
Скачиваний: 1935
170
интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические
свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжёлых
интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных
пространств в кровеносное русло, что способствует дефициту жидкости в
интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную
массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и
восстанавливают объём жидкости. Все солевые кровезамещающие жидкости быстро
покидают кровяное русло. Для увеличения срока циркуляции в крови целесообразно
применять их вместе с коллоидными растворами.
Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой 0,9% водный раствор
хлорида натрия. Выпускается в герметичных флаконах или приготовляется в аптеке. При
значительных потерях организмом жидкости, сопровождающихся внеклеточной
дегидратацией, можно за сутки вводить до 2 л препарата. Он быстро покидает кровяное
русло, поэтому его эффективность при шоке и кровопотере незначительна. Применяют в
комбинации с переливанием крови, кровезамещающих растворов противошокового
действия.
Раствор Рингера-Локка. Состав препарата: хлорида натрия 9 г, гидрокарбоната
натрия 0,2 г, хлорида кальция 0,2 г, хлорида калия 0,2 г, декстрозы 1 г,
бидистиллированной воды до 1000 мл. Раствор по своему составу более физиологичен,
чем изотонический раствор хлорида натрия. Его применяют для лечения шока, а также
для восполнения кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плазмы,
кровезамещающих жидкостей гемодинамического действия.
В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5-7% раствор
гидрокарбоната натрия и 3,66% раствор трометамола.
Переносчики кислорода. К этой группе относятся производные перфторуглеродов
(пефторан, перфукол) и препараты растворимого гемоглобина. Их называют
«искусственной кровью». Они обладают свойством обратимо связывать кислород.
Вопросы, связанные с их клиническим применением, до конца не выяснены: недостаточно
исследована их фармакокинетика, препараты не лишены токсичности.
ПРИНЦИПЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
При тяжёлых состояниях организма, обусловленных шоком, кровопотерей, операцией
и нарушением естественного приёма пищи, необходима трансфузионная терапия, которая
наряду с восполнением дефицита ОЦК и восстановлением водно-электролитного баланса
обеспечивает потребности организма в энергетических и пластических материалах,
значительно возрастающие при стрессовых состояниях. Из-за недостатка пластических
материалов снижаются репаративные способности тканей, что особенно важно в
послеоперационном периоде. Недостаток энергетических материалов приводит к
расходованию белков тканей и пластических материалов, введённых в виде гидролизатов
и аминокислот. Все это определяет необходимость сбалансированного парентерального
питания с учётом потребностей организма. Минимальная суточная энергетическая
потребность организма составляет 25 ккал, белка - 1-1,5 г/кг, жира - 1-2 г/кг.
Энергетические возможности кровезаменителей для парентерального питания
следующие: 1 г декстрозы даёт 4 кал, 1 л 20% раствора декстрозы - 800 кал, 1 г липидов -
171
9 кал. В качестве источника энергии может использовать алкоголь: 1 г спирта даёт 7 кал,
за сутки вводят не более 50-100 мл спирта, добавляемого к другим трансфузионным
средам в 5- 7% концентрации. Рациональное парентеральное питание включает растворы
кристаллоидов, гидрокарбоната натрия (или трометамола), декстраны и витамины с
учётом водно-электролитного и кислотно-основного состояния организма. Белка в
гидролизатах содержится около 5%, в плазме и сыворотке крови - 7,5-9%.
Для покрытия энергетических потребностей организма применяют жировые эмульсии.
Использование с этой целью изотонического раствора декстрозы сопряжено с
необходимостью введения больших объёмов жидкости, а высококонцентрированные
растворы опасны из-за развития гиперосмолярности плазмы. В то же время применение
только жировых эмульсий как источника энергии влечёт за собой появление в организме
кетоновых тел. Поэтому при парентеральном питании сочетают жировые эмульсии и
углеводы.
Использование нативных белков в виде цельной крови, плазмы, протеина, альбумина
нецелесообразно для парентерального питания, так как период полураспада белков в
организме равен 14-30 дням. Поэтому содержащие белок компоненты крови применяют
для срочного замещения дефицита объёма плазмы. Введённые с ними белки длительно
циркулируют в кровяном русле и выполняют соответствующие функции.
При парентеральном питании общий объём трансфузии за сутки составляет 2500-3000
мл (1500 мл на 1 м
2
поверхности тела плюс 500 мл при повышении температуры тела на
каждый градус). Общая калорийность растворов должна соответствовать количеству
вводимой жидкости (в миллилитрах). Ориентировочная схема парентерального питания с
учётом энергетических и пластических потребностей организма может быть следующей.
1. 20% раствор декстрозы - 500 мл, 70% раствор этанола - 50 мл, гидролизаты белка
(или раствор аминокислот) - 500 мл, раствор Рин- гера-Локка - 500 мл, витамины С, B
1
, В
2
.
Вводят внутривенно капельно в течение 4-5 ч в первую половину суток. По показаниям
трансфузионный состав дополняют растворами гидрокарбоната натрия, трометамола,
хлорида калия.
2. 20% раствор декстрозы - 500 мл, Соевых бобов масло + Триглицериды - 500 мл,
гидролизаты белка (или раствор аминокислот) - 500 мл, 20% раствор альбумина, протеина
или плазмы - 50-100 мл. Вводят внутривенно капельно в течение 4-5 ч во вторую
половину суток. Вводят витамины с учётом суточной потребности организма. По
показаниям добавляют растворы электролитов и др. Для повышения усвоения белков
применяют анаболические гормоны (нандролон).
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА
ПРИ ТРАНСФУЗИИ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ ЖИДКОСТЕЙ
Определение показаний к переливанию
Оценка состояния больного позволяет выявить необходимость трансфузии
гемодинамических (противошоковых) кровезамещающих жидкостей, которые показаны
при различных видах шока, острой кровопотере, а декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000],
кроме того, - при нарушениях микроциркуляции, связанных с тромбофлебитом,
тромбоэмболией, операциями на сосудах. При гнойной интоксикации, травматическом
172
токсикозе проводят трансфузии кровезаменителей дезинтоксикационного действия.
Полное или частичное парентеральное питание назначают, если энтеральное питание
невозможно или ограничено - при гипопротеинемии, заболеваниях, сопровождающихся
значительным распадом белка (гнойных заболеваниях, ожогах). При обезвоживании,
нарушении электролитного баланса, кислотно-основного состояния показано переливание
электролитных растворов, гидрокарбоната натрия, трометамола.
Выявление противопоказаний для переливания
Следует выяснить, имеются ли у больного острая печёночная недостаточность,
декомпенсация сердечной деятельности, тромбоз, эмболия. Важно собрать
трансфузиологический и аллергологический анамнез, т.е. сведения о переносимости
больным в прошлом кровезамещающих жид- костей, определить наличие у него
аллергических заболеваний. Белковые кровезамещающие жидкости противопоказаны при
декомпенсированной печёночной недостаточности, остром гломерулонефрите,
аллергических заболеваниях, активном туберкулёзе лёгких.
Выбор пути введения кровезаменителей
Основной путь введения препаратов - внутривенный, как исключение - подкожный.
Белковые гидролизаты вводят также через зонд, проведённый трансназально в кишечник
после операции на пищеводе, желудке. Для обеспечения трансфузии кровезамещающих
жидкостей необходимо следующее оснащение: 1) система для переливания (разового
пользования) с капельницей; 2) игла для венепункции; 3) короткая и длинная иглы для
флакона в случае применения системы многократного пользования; 4) стерильный лоток;
5) резиновый жгут; 6) спирт для обработки места инъекции и резинового колпачка
флакона; 7) стерильные марлевые шарики; 8) стойка для ампулы; 9) зажим типа Мора для
регулирования скорости капельного введения препарата; 10) зажим Бильрота; 11)
лейкопластырь.
Определение комбинаций кровезаменителей
Определение комбинаций кровезаменителей обусловлено показаниями к
трансфузионной терапии: травматический шок, гнойная интоксикация, ожоговый шок,
острая кровопотеря, длительное голодание в послеоперационном периоде, белковая
недостаточность, нарушение водно-солевого баланса, изменения рН крови (ацидоз),
подготовка к операции истощённых больных с нарушениями пищеварения.
Определение пригодности кровезамещающих жидкостей
Следует учитывать срок годности препарата, возможные нарушения указанного в
инструкции режима хранения (перегревание или замерзание растворов), нарушение
целостности флакона. Признаками непригодности служат помутнение раствора, наличие
хлопьев, плёнки на поверхности, осадка. Допускается наличие небольшого осадка лишь в
Аминокислоты + Пептиды.
Техника переливания
Монтирование системы для инфузий осуществляют так же, как при переливании
крови. Систему разового пользования заполняют раствором так, чтобы в ней не было
воздушных пузырьков и можно было пользоваться капельницей для подсчёта капель.
После обработки операционного поля и пункции вены иглой через неё шприцем вводят
173
20- 25 мл 0,5% раствора прокаина, затем к игле подключают систему для капельного
введения кровезамещающих растворов. Разовая доза для подкожного введения не должна
превышать 500 мл. Подкожное введение препарата применяют исключительно редко, так
как такой способ менее эффективен: усваиваемость белка значительно ниже, а при шоке
не достигается эффекта быстрого увеличения ОЦК.
Проведение биологической пробы
Проведение биологической пробы необходимо при переливании белковых
гидролизатов, жировых эмульсий, декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000]. Биологическая
проба предусматривает прерывистое вливание 5, 10 и 15 мл препарата с интервалом 3
мин. Если реакция (беспокойство, тахикардия, затруднённое дыхание, гиперемия лица,
зуд кожи, появление сыпи, падение АД) отсутствует, трансфузию можно продолжать.
При трансфузии жировых эмульсий проводят растянутую биологическую пробу: в
течение первых 10 мин вводят препарат со скоростью 10-20 капель в минуту, при
отсутствии реакций введение продолжают со скоростью 20-30 капель в минуту. При
трансфузии декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] после вливания первых 10 мл и
последующих 30 мл делают перерыв на 3 мин, при отсутствии реакции трансфузию
продолжают.
Определение скорости введения препарата
В экстренных ситуациях начинают струйное введение кровезамещающих жидкостей
противошокового действия, а затем переходят на капельное - 60-70 капель в минуту.
Кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия и электролитные растворы
вводят со скоростью 40-50 капель в минуту. При введении белковых препаратов со
скоростью 20 капель в минуту печенью ассимилируется 85% аминного азота, пирогенных
и токсических реакций не наблюдается; при скорости 40-60 капель в минуту усваивается
73% азота, в ряде случаев наблюдаются осложнения; при скорости 100 капель в минуту
усваивается 22% азота, часто наблюдаются осложнения. Наиболее целесообразно вводить
гидролизаты белка и растворы аминокислот со скоростью 20- 40 капель в минуту.
Наблюдение за состоянием больного
Необходимо следить за самочувствием больного, его поведением, внешним видом,
цветом кожных покровов, определять частоту пульса и дыхания. При появлении первых
признаков трансфузионных реакций (например, беспокойство, головная боль, гиперемия
лица, сыпь на коже, тахикардия, учащение дыхания) вливание замедляют или
прекращают. Если реакция не проходит самостоятельно, вводят соответствующие
лекарственные средства.
Регистрация переливания
По окончании инфузии делают соответствующую запись в истории болезни и журнале
регистрации переливаний кровезамещающих жидкостей, отметив количество и вид
введённых препаратов, наличие реакции.
Побочные реакции
Побочные реакции на введение кровезамещающих растворов встречаются редко. Так,
при использовании белковых гидролизатов и жировых эмульсий они наблюдаются в 1-
174
1,5% случаев, при вливании декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] - в 0,1% как
проявление индивидуальной повышенной чувствительности к препарату.
Различают аллергические, пирогенные, токсические реакции. Аллергические
реакции на введение белковых гидролизатов возможны у больных с тяжёлыми гнойными
процессами, ожогами вследствие аутосенсибилизации и у лиц, страдающих
аллергическими заболеваниями. Проявляются в виде цианоза, удушья, тахикардии, отёка
век, лица (отёка Квинке), кожного зуда и сыпи. Пирогенные реакции заключаются в
повышении температуры тела, появлении озноба к концу трансфузии кровезаменителей
или после неё. Для предупреждения реакции нужно применять системы разового
пользования, менять систему при длительном (более 1 сут) вливании, использовать
препараты с учётом срока их хранения. Токсические реакции выражаются в головной
боли, тахикардии, увеличении печени, болях в пояснице, изменении мочи. Причиной их
является повышенное содержание в гидролизате белка продуктов его распада.
Категорически запрещена трансфузия кровезамещающих жидкостей с признаками
непригодности или просроченным сроком хранения.
При появлении осложнений во время вливания кровезамещающих жидкостей следует
немедленно прекратить трансфузию или замедлить скорость введения препарата,
инъецировать внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, антигистаминные
препараты (дифенгидрамин, хлоропирамин), 20 мл 40% раствора декстрозы, 1 мл 0,2%
раствора платифиллина, 1 мл 1% раствора тримепередина. При падении АД применяют
сосудосуживающие и сердечные средства, кристаллоидные растворы, глюкокортикоиды.
Для предупреждения осложнений необходимо соблюдать правила переливания,
выяснить трансфузиологический и аллергологический анамнез, не превышать суточную
дозу и скорость введения белковых препаратов (20-40 капель в минуту), обязательно
проводить биологическую пробу при переливании белковых кровезаменителей, декстрана
[ср. мол. масса 50 000-70 000] и жировых эмульсий. Если предположительно возможна
реакция на введение препарата, предварительно (за 10- 15 мин) вводят прометазин,
хлоропирамин или дифенгидрамин и хлорид кальция.