Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

175 

ГЛАВА 8. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ 

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 

Операция - выполнение специального механического воздействия на органы или 

ткани с лечебной или диагностической целью. 

Классификация хирургических операций 

Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по 

возможности полного излечения или облегчения состояния больного. 

По срочности выполнения различают: 

1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента 

поступления больного в хирургическое отделение; 

2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления; 

3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не 

ограничены). 

Выделяют операции радикальные и паллиативные. 

Радикальной считают операцию, при которой путём удаления патологического 

образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Объём 
оперативного вмешательства, определяющий его радикализм, обусловлен характером 
патологического процесса. При доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, 
невриномах, полипах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При 
злокачественных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается удалением 
части или всего органа, учитывая возможность метастазирования опухоли. Поэтому 
радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа включают 
удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так, 
радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей 
молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с 
лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. При воспалительных 
заболеваниях объём вмешательства, определяющий радикальность операции, 
ограничивается удалением патологически изменённых тканей: например, производят 
остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление патологически 
изменённого органа - аппендэктомию, холецистэктомию и др. 

Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения 

непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при 
распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция 
невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают 
резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим 
сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с метастазами, когда опухоль 
полностью обтурирует просвет пищевода, и он становится непроходимым для пищи и 
даже воды, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную 

176 

операцию - наложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществляют 
введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения 
или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются метастазы 
опухоли или сама опухоль. При воспалительных или других заболеваниях также 
выполняют паллиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, 
осложняющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы ликвидировать 
интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной инфекции, а основной очаг 
воспаления в кости остаётся. При остром гнойном холецистите у престарелых, лиц, 
страдающих сердечной недостаточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы 
предупредить развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют 
паллиативную операцию - холецистостомию: наложение свища на жёлчный пузырь. 
Паллиативные операции могут играть роль определённого этапа в лечении больных, как в 
приведённых примерах (вскрытие флегмоны при остеомиелите или холецистостомия при 
остром холецистите). В последующем при улучшении общего состояния больного или 
создании местных благоприятных условий может быть выполнена радикальная операция. 
При неоперабельных онкологических заболеваниях, когда радикальное вмешательство 
невозможно из-за распространённости процесса, паллиативная операция является 
единственным пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного. 

Операции могут быть одномоментными и многомоментными (двухили 

трёхмоментными). При одномоментной операции все её этапы производят 
непосредственно один за другим без разрыва во времени. Каждая из многомоментных 
операций состоит из определённых этапов хирургического лечения больного, 
разделённых во времени. Как пример можно привести многомоментные операции в 
ортопедии или в онкологической практике. Например, при опухоли толстой кишки, 
вызвавшей кишечную непроходимость, вначале накладывают анастомоз между 
приводящей и отводящей петлями кишки или свищ на приводящую петлю (1-й этап), а 
затем, после улучшения состояния больного, выполняют резекцию кишки вместе с 
опухолью (2-й этап). 

В современных условиях при развитии обезболивания, интенсивной терапии 

появилась возможность одновременно выполнять у больного две и более операции - 
симультанные (одновременные) операции. Например, у больного с паховой грыжей и 
варикозным расширением большой подкожной вены можно в один приём выполнить две 
операции: грыжесечение и флебэктомию. У больного язвой желудка и хроническим 
калькулёзным холециститом резекция желудка и холецистэктомия при хорошем 
состоянии больного могут быть произведены одновременно с использованием одного 
хирургического доступа. 

В хирургической практике возможны ситуации, когда вопрос о возможности 

выполнения операции решается лишь во время самого оперативного вмешательства. Это 
касается онкологических заболеваний: при установленном диагнозе опухоли того или 
иного органа предполагается выполнение радикальной операции; во время вмешательства 
выясняется, что намечавшаяся операция невозможна из-за метастазирования опухоли в 
отдалённые органы или прорастания в соседние. Такую операцию называют пробной. 

В настоящее время к диагностической операции прибегают редко в связи с наличием 

высокоинформативных диагностических методов исследования. И тем не менее, 
возможны случаи, когда последним средством установления диагноза остаётся 
хирургическая операция. Если диагноз подтверждается, такая операция обычно 
заканчивается как лечебная. К диагностическим операциям относят биопсию: взятие для 
гистологического исследования образования, органа или их части. Этот диагностический 

177 

метод играет важную роль в дифференциальной диагностике между доброкачественным и 
злокачественным новообразованием, опухолевым и воспалительным процессом и др. 
Такие исследования помогают уточнить показания к операции или выбрать адекватный её 
объём, как, например, при раке или язвенной болезни желудка: в первом случае 
выполняют гастрэктомию (удаление всего желудка), во втором - резекцию желудка 
(удаление его части). 

Различают операции типичные (стандартные) и атипичные. Типичные операции 

выполняют по чётко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. 
Атипичные ситуации возникают в случае необычного характера патологического 
процесса, вызвавшего необходимость в оперативном лечении. К ним относятся тяжёлые 
травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы, 
огнестрельные ранения. В этих случаях операции могут выходить за рамки стандартных, 
требуют от хирурга творческих решений при определении объёма операции, выполнении 
пластических элементов, осуществлении одновременно вмешательства на нескольких 
органах: сосудах, полых органах, костях, суставах и т.д. 

Различают закрытые и открытые операции. К закрытым относят репозиции костных 

отломков, некоторые виды специальных операций (эндоскопические), поворот плода на 
ножку в акушерстве и др. 

С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций. 

Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с 

помощью увеличительных очков или оперативного микроскопа. При этом используют 
специальные микрохирургические инструменты и тончайшие шовные нити. 
Микрохирургические операции всё больше внедряются в практику сосудистой хирургии, 
нейрохирургии. С их помощью успешно выполняют реплантации конечностей, пальцев 
после травматической ампутации. 

Эндоскопические операции осуществляют с использованием эндоскопических 

приборов. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, кишечника, мочевого пузыря, 
останавливают кровотечение из слизистой оболочки этих органов, коагулируя лазерным 
лучом кровоточащий сосуд или закрывая его просвет специальным клеем. С помощью 
эндоскопов удаляют камни из жёлчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из 
бронхов, пищевода. 

Используя эндоскопические приборы и телевизионную технику, выполняют 

лапароскопические и торакоскопические операции (холецистэктомию, аппендэктомию, 
ушивание перфоративных язв, резекции желудка, лёгкого, ушивание булл в лёгком при 
буллёзной болезни, грыжесечение и др.). Такие закрытые эндоскопические операции 
стали основными при ряде заболеваний (например, холецистэктомия, краевая резекция 
лёгкого) или являются альтернативой открытым операциям. С учётом показаний и 
противопоказаний этот вид операций находит всё более широкое применение в хирургии. 

Эндоваскулярные операции - вид закрытых внутрисосудистых оперативных 

вмешательств, выполняемых под рентгенологическим контролем: расширение суженной 
части сосуда с помощью специальных катетеров, искусственная закупорка (эмболизация) 
кровоточащего сосуда, удаление атеросклеротических бляшек и др. 

Повторные операции могут быть запланированными (многомоментные операции) и 

вынужденными - при развитии послеоперационных осложнений, лечение которых 

178 

возможно только хирургическим путём (например, релапаротомия при несостоятельности 
швов межкишечного анастомоза с развитием перитонита). 

Этапы хирургической операции 

Хирургическая операция состоит из следующих основных этапов: 

• хирургический доступ; 

• основной этап операции (хирургический приём); 

• ушивание раны. 

Хирургический доступ 

Требования, предъявляемые к хирургическому доступу, - минимальная 

травматичность, обеспечение хорошего угла оперативной деятельности, а также условий 
для тщательного выполнения основного этапа операции. Хороший доступ определяет 
минимальную травматизацию тканей крючками, обеспечивает хороший обзор 
операционного поля и тщательный гемостаз. Для всех существующих типичных операций 
разработаны соответствующие хирургические доступы, лишь при нетипичных операциях 
(например, при обширных повреждениях тканей при травме, огнестрельных ранениях) 
приходится выбирать хирургический доступ с учётом изложенных выше требований. 

Хирургический приём 

Основные приёмы при выполнении операции, техника конкретных оперативных 

вмешательств излагаются в курсе оперативной хирургии, окончание основного этапа 
операции (перед ушиванием раны) обязательно включает тщательную проверку гемостаза 
- остановки кровотечения, что является важным моментом профилактики вторичных 
кровотечений. 

Ушивание раны 

Завершающий этап операции - ушивание раны. Оно должно проводиться тщательно во 

избежание прорезывания швов, развязывания лигатур, расхождения краёв операционной 
раны. Значительные трудности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, 
когда приходится закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи или свободной 
пересадкой кожи. 

При выполнении всех этапов операции непременным условием является бережное 

обращение с тканями, недопустимы грубое сдавление тканей инструментами, их 
перерастяжение, надрывы. Чрезвычайно важен тщательный гемостаз. Соблюдение 
перечисленных условий позволяет предупредить развитие осложнений после операции - 
вторичных кровотечений, гнойно-воспалительных осложнений, возникающих при эндо- и 
экзогенном инфицировании ран. 

Предупреждение инфицирования ран во время операции - непременное условие её 

выполнения. Меры профилактики складываются из выполнения правил асептики (см. 
Асептика) и специальных мер во время операции. Обеспечение асептичности выполнения 
операции начинается с обработки операционного поля, которую производят после 
введения больного в наркоз или перед местной анестезией. После предварительного 

179 

мытья кожи раствором аммиака, диэтиловым эфиром операционное поле обрабатывают 
по Гроссиху-Филончикову или другим способом. В последнее время для закрытия 
операционного поля после его обработки применяют самоклеющиеся стерильные плёнки 
(их наклеивают на кожу). Непосредственно место хирургического доступа изолируют 
стерильными простынями при больших операциях или полотенцами - при малых. 
Простыни или полотенца укладывают на кожу или на наклеенную плёнку. После этого 
изолированный участок кожи обрабатывают спиртовым раствором йода, хлоргексидина. 

В случаях, когда имеется источник возможного загрязнения раны (гнойные, кишечные 

свищи, гангрена конечности), его предварительно изолируют: накладывают стерильные 
салфетки, заворачивают стопу при её гангрене в полотенце, иногда зашивают свищ. 

Во время операции каждый из её участников - ассистенты (помощники хирурга), 

операционная сестра - должен чётко знать свои обязанности. Распоряжения хирурга 
беспрекословно выполняются всеми участниками операции. 

После осуществления хирургического доступа края и стенки операционной раны 

закрывают салфетками или полотенцем, чтобы предупредить возможность случайного 
инфицирования раны контактным или воздушным путём. 

Для предупреждения воздушного инфицирования запрещаются лишние разговоры 

участников операции, хождение в операционной; пользование маской обязательно не 
только для непосредственных участников операции, но и для всех находящихся в 
операционной. 

Предупреждение контактного и имплантационного инфицирования достигается 

обязательной сменой инструментов при их загрязнении. Существуют основные этапы, 
требующие смены всех инструментов, хирургических игл, иглодержателей, 
отграничивающих салфеток, полотенец. В частности, это переход от инфицированного 
этапа операции (например, наложения швов на кишку) к менее инфицированному 
(наложение второго ряда серозных швов, ушивание раны). При работе на 
инфицированном органе (удаление червеобразного отростка, жёлчного пузыря при их 
гнойном воспалении, вскрытие полого органа, например толстой кишки) необходимо 
предварительно изолировать окружающие ткани марлевыми салфетками и выполнить 
меры предосторожности, чтобы избежать контакта воспалённого органа с раной, 
предупредить попадание содержимого органов, гноя на окружающие ткани. 

После выполнения основного этапа операции удаляют все салфетки, с помощью 

которых были изолированы ткани, меняют инструменты, кожу обрабатывают раствором 
йода, йод+калия йодидом и затем накладывают швы на рану. Операционная рана должна 
быть ушита так, чтобы в ней не оставалось карманов, замкнутых полостей; края раны 
должны быть хорошо сопоставлены друг с другом. Швы затягивают до соприкосновения 
стенок и краёв раны с умеренным натяжением. Недостаточно затянутые швы могут 
привести к расхождению краёв раны, а сильно затянутые - к некрозу (омертвению) краёв, 
стенок раны. 

Разработаны различные способы ушивания раны в зависимости от характера операции, 

лечения больного в послеоперационном периоде, состояния тканей и наличия 
воспалительных изменений: 

1) ушивание раны наглухо;