Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

180 

2) дренирование полости, раны; 

3) наложение временных швов с учётом повторных вмешательств; 

4) оставление раны открытой. 

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 

Предоперационный период - время от поступления больного в лечебное 

учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и 
зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. 

Основные задачи предоперационного периода: 1) установить диагноз; 2) определить 

показания, срочность выполнения и характер операции; 3) подготовить больного к 
операции. Основная цель предоперационной подготовки больного - свести до минимума 
риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. 

Установив диагноз хирургического заболевания, следует выполнить в определённой 

последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к 
операции: 

1) определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания; 

2) провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические 

исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем; 

3) определить степень анестезиолого-операционного риска; 

4) провести психологическую подготовку больного к операции; 

5) осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза; 

6) провести профилактику эндогенной инфекции; 

7) выбрать метод обезболивания, провести премедикацию; 

8) осуществить предварительную подготовку операционного поля; 

9) транспортировать больного в операционную; 

10) уложить больного на операционный стол. 

Определение срочности операции 

Сроки выполнения операции определяются показаниями, которые могут быть 

жизненными (витальными), абсолютными и относительными. 

Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых 

малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного. Такие операции выполняют в 
экстренном порядке. Жизненные показания к операции возникают при следующих 
патологических состояниях. 

181 

• Продолжающееся кровотечение при разрыве внутреннего органа (печени, селезёнки, 

почки, маточной трубы при развитии в ней беременности), ранении крупных сосудов, язве 
желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях, если продолжающееся 
кровотечение не будет срочно остановлено во время операции, оно может быстро 
привести к смерти больного. 

• Острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера - острый 

аппендицит, ущемлённая грыжа, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболия. Эти 
заболевания чреваты развитием гнойного перитонита или гангрены органа при 
тромбоэмболии, представляющих опасность для жизни больного. 

• Гнойно-воспалительные заболевания - абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый 

остеомиелит и др. В этих случаях отсрочка операции может привести к развитию у 
больных общей гнойной инфекции - сепсиса. 

Абсолютные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых 

невыполнение операции, длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему 
жизни больного. Эти операции выполняют в срочном порядке, через несколько дней или 
недель после поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболеваниям 
относятся злокачественные новообразования, стеноз привратника, механическая желтуха, 
хронический абсцесс лёгкого и др. Длительная отсрочка операции может привести к 
появлению метастазов опухоли, общему истощению, печёночной недостаточности и 
другим тяжёлым осложнениям. 

Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях, не 

представляющих угрозы для жизни больного (грыже, варикозном расширении 
поверхностных вен нижних конечностей, доброкачественных опухолях). Эти операции 
выполняются в плановом порядке. 

При определении необходимости хирургической операции выясняют 

противопоказания для её проведения: сердечная, дыхательная и сосудистая 
недостаточность (шок), инфаркт миокарда, инсульт, печёночно-почечная недостаточность, 
тромбоэмболическая болезнь, тяжёлые нарушения обмена веществ (декомпенсация 
сахарного диабета, прекоматозное состояние, кома), тяжёлая анемия, выраженная 
кахексия. Указанные изменения со стороны жизненно важных органов должны 
оцениваться индивидуально, соответственно объёму и тяжести предполагаемой операции. 
Оценку состояния больного проводят совместно с соответствующими специалистами 
(терапевтом, невропатологом, эндокринологом). При относительных показаниях к 
операции и наличии заболеваний, увеличивающих её риск, вмешательство откладывают, и 
соответствующие специалисты проводят лечение заболеваний. 

При выполнении операции по жизненным показаниям, когда предоперационная 

подготовка ограничена несколькими часами, оценку состояния больного и подготовку его 
к операции проводят совместно хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт. 
Необходимо определить объём операции, метод обезболивания, средства для 
лекарственной и трансфузионной терапии. Объём операции должен быть минимальным, 
направленным на спасение жизни больного. Например, у тяжелобольного с острым 
холециститом операцию ограничивают холецистостомией; у больного с острой кишечной 
непроходимостью, вызванной опухолью толстой кишки, операция заключается в 
наложении колостомы (толстокишечного свища) и т.д. 

182 

Выбор метода обезболивания у этих больных должен быть строго индивидуальным. 

Предпочтение следует отдать НЛА. 

При заболеваниях лёгких, бронхиальной астме показан наркоз галотаном, при 

сердечной недостаточности некоторые операции могут быть выполнены под местной 
анестезией. 

Оценка операционно-анестезиологического риска 

Хирургическая операция и анестезия представляют для больного потенциальную 

опасность. Поэтому объективная оценка операционно-анестезиологического риска очень 
важна при определении показаний к операции и выборе метода анестезии. Это позволяет 
уменьшить опасность операции за счёт адекватной предоперационной подготовки, выбора 
рационального объёма оперативного вмешательства и вида обезболивания. Обычно 
применяют балльную оценку операционно-анестезиологического риска, которая 
проводится с учётом трёх факторов: общего состояния больного, объёма и характера 
операции, вида анестезии. 

I. Оценка общего состояния больного: 

1) общее удовлетворительное состояние больного с локализованными хирургическими 

заболеваниями при отсутствии сопутствующих заболеваний и системных расстройств - 
0,5 балла; 

2) состояние средней тяжести: больные с лёгкими или умеренными системными 

расстройствами - 1 балл; 

3) тяжёлое состояние: больные с выраженными системными расстройствами, 

связанными с хирургическим или сопутствующими заболеваниями, - 2 балла; 

4) крайне тяжёлое состояние: больные с крайне тяжёлыми системными 

расстройствами, обусловленными основным или сопутствующим заболеванием, 
представляющим угрозу для жизни больного без оперативного вмешательства или во 
время его выполнения, - 4 балла; 

5) терминальное состояние: больные с декомпенсацией функций жизненно важных 

органов и систем, определяющих вероятность смерти во время операции и в ближайшие 
часы после её выполнения, - 6 баллов. 

II. Оценка объёма и характера операции: 

1) операции на поверхности тела и малые гнойные операции - 0,5 балла; 

2) более сложные операции на поверхности тела, внутренних органах, позвоночнике, 

периферических нервах и сосудах - 1 балл; 

3) продолжительные и обширные операции на внутренних органах, в травматологии, 

урологии, онкологии, нейрохирургии - 1,5 балла; 

4) сложные операции на сердце, крупных сосудах, расширенные операции в 

онкологии, повторные и реконструктивные операции - 2 балла; 

183 

5) сложные операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (с 

использованием аппарата искусственного кровообращения - АИК), трансплантация 
внутренних органов - 2,5 балла. 

III. Оценка характера анестезии: 

1) местная потенцированная анестезия - 0,5 балла; 

2) регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, 

ингаляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием - 1 балл; 

3) стандартный комбинированный эндотрахеальный наркоз - 1,5 балла; 

4) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной 

гипотермией, управляемой артериальной гипотензией, массивной инфузионной терапией, 
электрокардиостимуляцией - 2 балла; 

5) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным 

кровообращением (использованием АИК), гипербарической оксигенацией, с 
использованием интенсивной терапии, реанимации - 2,5 балла. 

Степень риска оценивают по сумме баллов: I степень (незначительный риск) - 1,5 

балла; II степень (умеренный риск) - 2-3 балла; III степень (значительный риск) - 3,5-5 
баллов; IV степень (высокий риск) - 8,5-11 баллов. 

Полученный показатель позволяет сократить опасность оперативного вмешательства 

за счёт уменьшения его объёма, правильного выбора характера операции и анестезии с 
наименьшей степенью риска. 

Дополнительные исследования 

Правильно оценить состояние больного перед операцией помогает тщательное его 

обследование. В период предоперационной подготовки возникает необходимость в 
проведении дополнительных исследований. 

Из анамнеза необходимо выяснить наличие жажды, объём потери жидкости с рвотой, 

объём кровавой рвоты и ориентировочный объём кровопотери при наружном 
кровотечении. Выясняют аллергологический и трансфузиологический анамнез: 
переносимость больным в прошлом трансфузионных средств, а также наличие 
заболеваний печени и почек, количество выделяемой мочи в связи с развившимся 
заболеванием. 

При осмотре кожи и слизистых оболочек следует обратить внимание на их сухость, 

спадение поверхностных вен, что указывает на дегидратацию, волемические нарушения. 
Цианоз кончиков пальцев, мраморность кожных покровов свидетельствуют о нарушении 
микроциркуляции, дыхательной недостаточности. 

Обязательными являются определение частоты и характера пульса, АД, а у 

тяжелобольных - ЦВД (в норме - 50-150 мм вод.ст.), а также проведение ЭКГ-
исследования. Определяют глубину и частоту дыхания, отмечают наличие одышки, 
шумов и хрипов при аускультации лёгких. 

184 

Для оценки выделительной функции почек определяют диурез - суточный и почасовой 

(в норме 30-40 мл/ч), относительную плотность мочи. 

С целью оценки состояния гомеостаза повторно периодически определяют 

концентрацию Нb, показатель гематокрита, кислотно-основного состояния, содержание 
основных электролитов (Na+, К+, Са

2

+, Mg

2

+, С1

-

), ОЦК и его компоненты. Изменения 

гомеостаза не носят специфического характера, они проявляются при различных 
хирургических заболеваниях (травма, кровотечение, хирургическая инфекция). 

В экстренных ситуациях лабораторные исследования должны быть ограничены, чтобы 

не задерживать операцию. При установленном диагнозе исследования крови и мочи 
(общие анализы) позволяют определить степень выраженности воспалительных 
изменений и кровопотери (содержание НЬ, гематокрит). По общему анализу мочи 
оценивают состояние функций почек. По возможности исследуют экспресс-методом 
электролитный состав крови, ОЦК. Эти данные важны для проведения трансфузионной 
терапии как с дезинтоксикационной (при гнойном воспалении), так и с заместительной 
(при кровопотере) целью. Выясняют наличие у больного хронических воспалительных 
заболеваний (воспаления зубов, хронического тонзиллита, фарингита, гнойничковых 
заболеваний кожи, воспаления придатков матки, предстательной железы и др.), проводят 
санацию очагов хронической инфекции. Если операцию выполняют по относительным 
показаниям, больной может быть выписан для лечения хронических воспалительных 
заболеваний. 

Время для подготовки к операции крайне ограничено при экстренных вмешательствах 

и практически отсутствует в экстремальных ситуациях (при ранении сердца, массивных 
внутренних кровотечениях), когда больного сразу доставляют в операционную. 

Подготовка к операции 

Подготовка к операции начинается до поступления больного в хирургическое 

отделение. Врач поликлиники или скорой помощи при первом контакте с больным 
определяет предварительные показания к операции, проводит исследования, которые 
позволяют установить диагноз, проводит психологическую подготовку больного, 
разъясняя ему необходимость операции и убеждая в благоприятном её исходе. Если 
нарушены функции жизненно важных органов, возникли кровотечение, шок, врач 
начинает проводить противошоковые мероприятия, остановку кровотечения, применяет 
сердечные, сосудистые средства. Эти действия продолжаются при транспортировке 
больного в хирургическое отделение и являются началом подготовки больного к 
операции. 

Психологическая подготовка направлена на успокоение больного, вселение в него 

уверенности в благоприятном исходе операции. Больному разъясняют неизбежность 
операции и необходимость её экстренного выполнения, делая это в мягкой форме, 
спокойным голосом, чтобы внушить больному доверие к врачу. Особенно важно убедить 
больного, если он отказывается от операции, недооценивая тяжесть своего состояния. Это 
касается таких заболеваний и состояний, как острый аппендицит, ущемлённая грыжа, 
перфорация полого органа (например, при язве желудка), внутрибрюшное кровотечение 
(при нарушенной внематочной беременности, разрыве печени, селезёнки), проникающее 
ранение живота, груди, когда промедление с операцией может привести к 
прогрессированию перитонита, тяжёлой кровопотере и непоправимым последствиям.