Файл: Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции.pdf

Исследование на НР также входит в обязательную схему обследования больного с яз-

венной болезнью. НР обнаруживается у абсолютного большинства пациентов. 

Алгоритм  диагностических  методов  при  подозрении  на  язвенное  кровотечение  сле-

дующий:  сбор  анамнеза  и  осмотр  больного,  определение  группы  крови  и  резус-
принадлежности, эндоскопия и при необходимости – рентгеноскопия желудка и двенадцати-
перстной кишки и УЗИ брюшной полости.   

Дифференциальная диагноз ЯБ проводится с многочисленной группой патологиче-

ских  состояний,  сопровождающихся  гастродуоденальными  изъязвлениями  («стрессовые» 
язвы, лекарственные язвы), а также с гастродуоденитом и вторичными симптоматическими 
язвами (гепатогенные, панкреатогенные и эндокринные язвы). 

Осложнения  ЯБ  в  детском  возрасте  отмечаются  у  8,5%  больных,  у  мальчиков  в  2 

раза чаще, чем у девочек. В структуре осложнений доминируют кровотечения (80%), кото-
рые при язвенной болезни 12-перстной кишки встречаются в 6 раз чаще, чем при язвенной 
болезни желудка, на втором месте по частоте (11%) – стенозирующие процессы. Перфорация 
язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы. Пенетрация чаще всего 
возникает на фоне длительного и тяжелого течения болезни, а также при неадекватной тера-
пии. 

Лечение  язвенной  болезни  комплексное  (режим,  лечебное  питание,  медикаментоз-

ная и немедикаментозная терапия) и этапное (стационар – поликлиника – санаторий).  

Тактика ведения больных должна быть дифференциальной и строго индивидуальной. 

В  период обострения  заболевания  лечение проводится  в  условиях  стационара.  Назначается 
постельный режим до исчезновения самостоятельных болей в животе (в первой стадии  – на 
3-4 недели, во второй – на 2-3 недели, в третьей – на 1-2 недели). Основа лечения диетотера-
пия, которая строится на принципах антацидных свойств пищи, механического, химического 
и  термического  щажения  слизистой  оболочки  верхних  отделов  пищеварительного  тракта 
(диета 1а, 1б, 1 по Певзнеру). Кратность приемов пищи 4-5 раз в день.  

Медикаментозная  терапия  предусматривает  воздействие  на  основные  патогенетиче-

ские звенья. Основная ее цель - снижение кислотно - пепсической активности желудочного 
сока,  эрадикация  (уничтожение,  элиминация)  Helicobacter  pуlori,  повышение  защитных 
свойств  слизистой  оболочки  желудка  и  12-перстной  кишки,  коррекция  моторно-
эвакуаторной  функции  гастродуоденальной  системы,  а  также  уменьшение  или  устранение 
боли, предупреждение рецидивов и осложнений. 

К  препаратам,  используемым  в  педиатрической  практике  для  эрадикационной  тера-

пии российской  группой экспертов по изучению хеликобактериоза в 1999г. были рекомен-
дованы следующие: 

1. Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) - 4мг/кг 
2. Амоксицилин (Флемоксин - солютаб) - 25 мг/кг (мах - 1 г/сут.) 
Кларитромицин (Клацид) - 7,5 мг/кг (мах - 500мг/сут) 
Рокситромицин (Рулид) - 5-8 мг/кг (мах - 300мг/сут) 
Азитромицин (Сумамед) - 10мг/кг (мах - 1г/сут.) 

3. Макмирор 15 мг/кг 
Фуразолидон - 20мг/кг 
Метронидазол - 40мг/кг 
4. Омепрозол (Лосек) - 0,5 мг/кг 
Ранитидин (Зонтак) – 3 мг/кг 
С учетом рекомендованных препаратов предложены различные их сочетания (схемы) 

в виде двойной, тройной и квадротерапии (4 препарата). 

Основой лечения являются использование схем тройной эрадикационной терапии на 

основе блокаторов протонового насоса или  H

2 

-гистаминовых рецепторов в сочетании с ан-

тибиотиками, метронидозолом и нитрофуранами, которые входят в национальные рекомен-
дации по лечению хеликобактериоза. 

В схему квадротерапии к вышеперечисленным препаратам дополнительно назначает-

ся Де-нол. Продолжительность эрадикации 7 дней.  

В детской практике из антибиотиков для проведения эрадикационной терапии наибо-

лее часто используется полусинтетический производный пенициллинового ряда амоксицил-
лин. Он устойчив в кислой среде желудочного содержимого, практически не влияет на био-
ценоз  кишечника,  разрешен  к  применению,  у  детей  различного  возраста  резистентность 
штаммов Helicobacter pуlоri к нему практически не различается. 

Другой группой антибиотиков, исследуемых для эрадикации хеликобактериоза явля-

ются макролиды, обладающие высокими кислотоустойчивыми свойствами (кларитромицин, 
азитромицин, рокситромицин). Однако, к  ряду препаратов этой группы вырабатывается ус-
тойчивость. 

В ряде стран Восточной Европы отмечается также высокая первичная резистентность 

Н. pуlоri к метронидозолу (от 40% до 75%). В место метронидозола в схемах эрадикации ис-
пользуется кислотоустойчивый препарат нитрофуранового ряда фуразолидон. 

После  завершения  эрадикационной  терапии  назначается  антациды:  альмагель,  рема-

гель, фосфалюциль, маалокс, гелносиллок, тальцид, тальцид рени, викалин и др. 

В  качестве  антисекреторных  средств  широко  используются  блокаторы  H

+

/K

+

  АТФ-

азы омепразол (омез), лансопразол, пантогразол, рабокразол и др.) 

Назначаются витамины группы В, витамин U (по 0,05-0,1 г 3 раза в день). Антацидная 

терапия является одним из основных патогенетических факторов лечения (неадсорбируемые 
препараты  –  альмагель,  ремагель,  фосфалюгель,  маалокс,  гастрофарм,  а  также  препараты 
висмута – викалин, Де-Нол и другие). 

Для  снятия  болевого  синдрома  назначают  спазмолитики  миотропного  ряда  (папаве-

рин, Но-шпа, галидор, реглан в возрастной дозировке) одновременно с периферическими М-
холиноблокаторами (гастроцепин, метацин, пробантин, платифиллин по ½ таблетки 3 раза в 
день до еды и перед сном), препараты белладоны по 0,005-0,01г   2-3 раза в день. Патогене-
тически обоснованным является назначение препаратов, блокирующих Н2-рецепторы гиста-
мина, снижающих секрето- и кислотообразование (ранитидин в дозе 4-5 мг на 1 кг массы в 
течение 3-4 недель, а также препараты нового поколения – фамотидин, низотидин). 

В качестве антисекреторных средств широко используются ингибиторы Н

+

/К

+ 

АТФа-

зы (омепразол в возрастной дозировке). Учитывая важную роль пилорического хеликобакте-
риоза в возникновении ЯБ, используются различные схемы антибактериальной терапии яз-
венной болезни (Де-Нол + оксициллин, Де-Нол + амоксициллин + метранидозол, Де-Нол + 
оксициллин + трихопол и др.). 

Важное место в комплексном лечении язвенной болезни занимает седативная терапия 

(настой корня валерианы, настойка пустырника, препараты брома, по показаниям – элениум, 
триоксазин,  седуксен).  С  целью  ускорения  процессов  регенерации  назначают  производные 
пиримидина (метилурацил по 0,3-0,5 г  3 раза в день, пентоксил 0,1-0,5г 3 раза в день в тече-
ние месяца). Из немедикаментозных способов лечения используется фитотерапия, иглореф-
лексотерапия,  лазеротерапия,  гипербарическая  оксигенация,  прием  минеральных  вод.  Фи-
зиолечение  при  язвенной  болезни  имеет ограниченное  применение,  учитывая  возможность 
осложнений.  Наиболее  часто  назначаются:  электросон,  воротник  по  Щербаку  с  бромистым 
натрием, синусоидальные модулированные токи (СМТ). 

Санаторное лечение детей с ЯБ проводится в условиях специализированного гастро-

энтерологического  санатория  (местно  и на  курортах  Кавказских  Минеральных  Вод).  Опти-
мальный срок для направления в санаторий – первые 3 месяца после наступления ремиссии 
ЯБ. 

Прогноз.    Благоприятное  или  неблагоприятное  и  течение  язвенной  болезни  у  детей 

определяется  частотой  рецидивирования  заболевания  и  сроками  заживления  язвенного  де-
фекта. 

Диспансерное наблюдение.  

1.Наблюдение специалистами. Первый год наблюдения: педиатр, гастроэнтеролог - 1 раз в 3 
месяца.  В  последующие  годы  -  2  раза  в  год.  Осмотр  невропатолога,  других  специалистов, 
ЛОР, стоматолог - 1 раз в год.  
2.Методы обследования:  
- исследование желудочной секреции вне обострения - 1 раз в год (или pH - метрия). 

- ЭГДС  -  2 раза в год на первом году после обострения (через 6 мес. после обострения и в 
конце первого года наблюдения). В последующие годы - 1 раз в год. 
- диагностика хеликобактериоза экспресс - методом (при положительном тесте в анамнезе) - 
1 раз в год. 



анализ крови (эритроциты, гемоглобин) - 2 раза в год. 

Основные пути оздоровления: 
-Диета I -1 год, через 1-2 года после обострения - диета5. 
-Медикаментозная  терапия  (антациды,  H

2  - 

блокаторы  рецепторов  гистамина,  ингибиторы 

"протоновой помпы", прокинетики, вегетотропные препараты, поливитаминотерапия) 
-Физиолечение  (СМТ  ног область  эпигастрия,  микроволновая  терапия,  электрофорез  брома 
на воротниковую область, электрофорез на эпигастральную область новокаина, папаверина 
№ 10-12 
-ЛФК №10 
-  Санаторно-курортное лечение: в местных условиях, санатории Кавказских Минеральных 

Вод (Железноводск). 

Профилактика. Первичная профилактика  - это выявление фактора риска, способст-

вующих формированию заболевания и по возможности своевременное их устранение.  

Вторичная  профилактика  -  это  комплекс  реабилитационных  мероприятий,  проводи-

мых в процессе диспансерного наблюдения за детьми с язвенной болезнью. 

Диспансерное наблюдение ребенка с ЯБ осуществляет педиатр и гастроэнтеролог дет-

ской поликлиники, по достижении 15 лет больной с диспансерного учета не снимается и пе-
редается под наблюдение терапевта. 

Вопросы для тестового контроля 

№ 

п/п 

Содержание вопросов 

Эталоны 

ответов 

1 

 К основным проявлениям ЯБ у детей относятся: а) голодные боли, б) боли в 

суставах, в) ночные боли, г) субфебрилитет, д) поносы 

а, б 

2 

Основными  методами  диагностики  ЯБ  являются:  а)  ультразвуковое  исследо-

вание  органов  брюшной  полости,  б)  общий  анализ  крови,  в)  эзофагогастро-

дуоденоскопия,  г)  копрограмма,  д)  рентгеноскопия  желудка  и  12-перстной 

кишки 

в, д 

3 

С  антацидной  целью  при  язвенной  болезни  наиболее  часто  назначаются:  а) 
гидрокарбонат натрия. б) альмагель, в) фосфалюгель 

г) жженая магнезия, д) маалокс 

б, в, д 

4 

Осложнения  язвенной  болезни  у  детей:  а)  кровотечения,  б)  гастро-

эзофагальный рефлюкс. в) стенозирующие процессы, г) пенетрация, д) малиг-

низация язвы 

а, в, г 

5 

К факторам защиты слизистой оболочки желудка относятся: бикарбонаты, б) 

соляная кислота, в) простогландины, г) пепсин, д) слизь 

а, б, д 

6 

Наиболее частая область иррадиации болей при язвенной болезни у детей: а) 

левое плечо, б) спина, в) паховая область, в) поясница, д) правое подреберье 

б, г 

7 

Симптомы массивных кровотечений при язвенной болезни у детей: а) рвота в 
виде кофейной гущи, б) дегтеобразный стул, в) артериальная гипертензия, г) 

тахикардия, д) дыхание Куссмауля 

а, б, г 

8 

В схему лечения хеликобактериоза включают: а) галидор, б) Де-нол, в) трихо-

пол, г) атропина сульфат, д) витамин U 

б, в 

9 

Симптомы, свидетельствующие о повышении кислотности желудочного сока: 

а)  жидкий  водянистый  стул,  б)  изжога,  в)  отрыжка  воздухом,  г)  тошнота,  д) 

горечь во рту  

б, г 

10 

К блокаторам Н

2 

  рецепторов  гистамина  относятся:  а)  ранитидин,  б)  фамоти-

дин, в) низотидин, г) ранитек, д) фосфалюгель 

а, б, в 

Ситуационные задачи 

№ 
п/п 

Содержание задач 

Эталоны ответов 

1 

Мальчик  14  лет  страдает  хронический  га-
стродуоденитом  с  9  –  летнего  возраста. 
Наследственность  отягощена:  у  дедушки 
по отцу и у отца язвенная болезнь. Дедуш-
ка умер от прободной язвы желудка. Ребе-
нок наблюдается и лечится в поликлинике 
по месту жительства. За последний год на-
блюдается  ухудшение  состояния.  Стал  бо-
лее  раздражительным,  сон  беспокойный, 
появилась  отчетливая  сезонность  обостре-
ний, мойнигановский ритм болей. Послед-
ние  2  недели  беспокоят  интенсивные  при-
ступообразные  боли  в  эпигастрии  и  пило-
родуоденальной  зоне,  с  иррадиацией  в 
спину,  ночные,  натощак,  поздние;  иногда 
возникает  рвота,  без  примесей  крови.  При 
пальпации  живота  мышечный  дефанс.  По-
ложительный  симптом  Менделя.  Фиброга-
стродуоденоскопия:  выраженные  воспали-
тельные  изменения  слизистой  оболочки 
желудка и 12 – перстной кишки. На слизи-
стой  оболочки  луковицы  овальной  формы 
дефект  размером  1,5  см  в  диаметре,  окру-
женный  воспалительным  валом  с  четкими 
краями. 
Ваш диагноз? Укажите план терапии. 

.Диагноз:  Язвенная  болезнь  луковицы  двена-
дцатиперстной  кишки,  обострение  (свежая 
язва)  средней  степени  тяжести,  неосложнен-
ная.  Подростковый  возраст  больного,  отяго-
щенная наследственность (язвенная болезнь у 
отца и дедушки), длительность заболевания 5 
лет,  усиление  астено-вегетативного  синдро-
ма, отчетливая сезонность и мойнигановский 
ритм  болей,  интенсивность  болей  с  иррадиа-
цией  в  спину,  рвота,  мышечный  дефанс  при 
пальпации  живота,  положительный  симптом 
Менделя  являются  основанием  для  диагноза. 
Данные  фиброгастродуоденоскопии  подтвер-
дили  диагноз  язвенной  болезни  и  уточнили 
локализацию язвы.  
Лечение.  Режим  и  диета,  как  при  хрониче-
ском  гастродуодените.  Антациды:  альмагель, 
фосфалюгель,  маалокс.  Антисекреторные 
препараты:  гастроцепин,  ранитидин.  Препа-
раты висмута: викалин, викаир, де - нол. Для 
повышения  защитных  свойств  слизистой 
оболочки  –  ликвиритон,  пентоксил,  метацил, 
облепиховое  масло,  винилин,  витамин  U,  су-
кральфат.  Физиотерапевтическое  лечение: 
парафиновые  аппликации,  УВЧ,  диатермия, 
электрофорез  с  новокаином,  магния  сульфа-
том, кальция хлоридом.  

2 

Больной 15 лет обследован в гастроэнтеро-
логическом  отделении  по  поводу  болей  в 
эпигастральной и пилородуоденальной об-
ластях.  Внутрижелудочная  рН  –  метрия 
выявила  усиление  кислотообразующей 
функции  тела  желудка:  рН  базальной  сек-
реции  –  1,4,  стимулированной  –  1,1.  Фиб-
рогастроскопия:  диффузная  гиперемия  и 
отек  слизистой  оболочки  желудка,  гипер-
плазированные  лимфоидные  фолликулы  в 
антральном  отделе,  пятнистая  гиперемия 
слизистой луковицы 12 – перстной кишки. 
Проведение уреазного теста и иммунофер-
ментного анализа выявило НР (Helicobacter 
pуlori). 
 Ваш диагноз? Назначьте лечение. Опреде-
лите  мероприятия  и  длительность  диспан-
серного наблюдения. 
 
 

Диагноз: Хронический гастродуоденит с уси-
лением  кислотообразующей  функции  желуд-
ка хеликобактериозной зтиологии.  
Лечение  больного  с  хроническим  гастродуо-
денитом  в  фазе  обострения  с  высоким  уров-
нем  кислотной  продукции  должно  прово-
диться  в  стационаре.  На  3-5  дней  назначают 
облегченный  постельный  режим,  далее  па-
латный  и  больничный.  Диета  должна  быть 
механически,  термически  и  химически  ща-
дящей. Сначала назначают стол 1 по Певзне-
ру,  затем  –  стол  5.  Для  борьбы  с  инфекцией 
НР существует несколько схем лечения. Схе-
ма  №1:  денол,  амоксициллин,  метронидазол 
7-10  дней.  Схема  №3:  денол  4  нед,  амокси-
циллин 7-10 дней. Де - нол может быть заме-
нен на вентрисол, амоксициллин – на кларит-
ромицин  рокситромицин.  Из-за  высокого 
уровня  кислотной  продукции  показаны  анта-
цидные  препараты  (альмагель,  фосфалюгель, 
маалокс),  антисекреторные  средства  (фамо-
тидин,  ранитидин).  Необходимо  повысить 
защитные свойства слизистой оболочки.  
В  фазе  неполной  клинической  ремиссии  це-
лесообразно  продолжить  лечение  в  условиях 
местного  специализированного  санатория. 
Общая  продолжительность  диспансерного 
наблюдения  –  3-5  лет.  Противорецидивное 

лечение  (осень-весна)  включает  снижение 
учебной  нагрузки,  строгий  режим  питания, 
фитотерапию,  витамины,  минеральные  воды. 
Проводят  санацию  хронических  очагов  ин-
фекции. 

Рекомендуемая литература: 

Основная: 
1

. 

Шабалов Н.П. Детские болезни. Изд - е 5-е. В двух томах. Т. 1.,  Ст.- Пб: Питер, 

2006.-829 с. 

Дополнительная: 
1. Лекции по педиатрии. Том 3. Гастроэнтерология // Под редакцией В.Ф. Демина, 

С.О. Ключникова, Л.Н. Цветковой, Ю.Г. Мухиной. РГМУ, Москва, 2003г., 320 с. 

2. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение // Под редакцией А.В. Ка-

линина  и А.И. Хазанова. – Москва, 2007 – 602 с. 

Занятие № 9. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ  

У ДЕТЕЙ 

Цель занятия: Изучить клинические особенности холецистопатий в детском возрасте, мето-
ды ранней диагностики, принципы лечения и профилактики на современном этапе. 
Вопросы для самоподготовки: 
1.  Современные представления об этиопатогенезе дискинезий желчевыводящих путей, вос-

палительных заболеваний, желчекаменной болезни. 

2.  Классификация заболеваний желчевыделительной системы. 
3.  Клинические особенности гипер- и гипомоторной дискинезии, воспалительных заболева-

ний желчевыделительной системы. 

4.  Диагностика холецистопатий. 
5.  Дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний желчевыделительной системы. 
6.  Этапное лечение заболеваний желчевыделительной системы. 
Хронические  заболевания  желчевыделительной  системы  (холепатии) занимают одно из 
центральных мест в детской гастроэнтерологии, уступая по частоте лишь патологии гастро-
дуоденальной зоны. Хроническое, преимущественно рецидивирующее течение этих заболе-
ваний,  требует  ранней  диагностики,  своевременной  и  рациональной  терапии,  длительного 
диспансерного наблюдения. 

Классификация заболеваний желчевыделительной системы 

1. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей. 
 

а) гипермоторная – гипертония, гиперкинезия; 

б) гипомоторная – гипотония, гипокинезия; 

в) смешанная 

2. Дискриния желчного пузыря 

3. Воспалительные заболевания: 
 

а) холецистит;    б) холангит;   в) холецистохолангит. 

По течению  - острое, хроническое (рецидивирующее). 

4. Врожденные пороки (аномалии) желчного пузыря и желчных путей. 

5. Желчнокаменная болезнь 

6. Паразитарные заболевания: аскаридоз, лямблиоз, описторхоз, эхинококкоз, фасциолез. 

7. Опухолевидные заболевания 
Самой ранней и распространенной формой билиарной патологии у детей является дискине-
зия желчевыводящих путей. 
Под дискинезией желчевыводящих путей понимают нарушения моторики желчного пузыря 
и сфинктерного аппарата, клинически проявляющиеся болями в правом подреберье. 
Этиопатогенез.  Ведущее  значение  в  возникновении  дискинезий  желчевыводящих  путей 
(ДЖВП) принадлежит нарушениям нейрогуморальной регуляции, приводящим к изменени-