Файл: Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции.pdf

ям сочетанного сокращения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыделительной 
системы.  Среди  множества  других  этиологических  факторов  большое  значение  придается 
нарушению характера и режима питания, гиподинамии, наследственной предрасположенно-
сти, аллергической перестройке организма, нервным перенапряжениям и стрессовым ситуа-
циям. 
В  возникновении  воспалительных  заболеваний  ведущая  роль  принадлежит  инфекционно-
аллергическому фактору, а также снижению местной иммунной защиты билиарного тракта. 
Возбудителем  заболевания  чаще  всего  является  условно-патогенная  микробная  флора  (ки-
шечная  палочка,  стафилококк,  стрептококк,  протей),  реже  –  вирусная  инфекция.  Микробы 
проникают в желчные пути гематогенным, лимфогенным и восходящим путем (из кишечни-
ка при наличии дисбиоза). Важным условием развития воспаления является наличие застоя 
желчи и нарушение физико-химических свойств желчи (дискриния). 
Клиника.  Ведущими  проявлениями  холецистопатий  являются  боли  в  правом  подреберье, 
диспептические расстройства и признаки хронической интоксикации.  Симптоматика диски-
незий желчевыводящих путей зависит от  характера моторных нарушений. При гипермотор-
ной ДЖВП боли в животе приступообразного характера (схваткообразные, колющие, режу-
щие),  кратковременные,  чаще  всего  связаны  с  отрицательными  эмоциями  или  физической 
нагрузкой.  Боли  могут  иррадиировать  в  правое  плечо,  подложечную  и  околопупочную  об-
ласти. 
При ДВЖП по гипотоническому типу боли в животе тупого характера, постоянные, ноюще-
го характера, возникают после нарушения питания, перенесенных интеркуррентных заболе-
ваний.  Из  диспептических  расстройств  наиболее  часто  наблюдается  снижение  аппетита, 
тошнота, реже – рвота и отрыжка горечью.  
При воспалительных заболеваниях тяжесть клинических проявлений нарастает и обусловле-
на фазой патологического процесса. В период обострения хронического холецистита (холе-
цистохолангита)  явления  интоксикации  ярко  выражены  (слабость,  вялость,  утомляемость, 
головные боли), усиливаются диспептические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка, неус-
тойчивость стула). Больных беспокоят боли в правом подреберье приступообразного или ту-
пого  характера  в  зависимости от  характера  сопутствующей  дискинезии.  Боли  усиливаются 
при  беге,  ходьбе,  при  приеме  острой,  жирной  пищи.  При  холецистохолангите  (холангите) 
может  быть  повышение  температуры  до  субфебрильных,  реже  до  фебрильных  цифр.  При 
пальпации живота – болезненность в правом подреберье, положительные пузырные симпто-
мы  (Кера,  Ортнера,  Мерфи,  Георгиевского  - Мюсси).  Умеренное  увеличение  печени  (+1,5-
2см по срединно-ключичной линии) наблюдается лишь при холангите или холецистохолан-
гите. В фазу стихания обострения в желчных путях самостоятельных болей в животе не на-
блюдается,  диспептические  расстройства  выражены  в  умеренной  степени,  при  пальпации 
живота – умеренная болезненность в правом подреберье. 
Острый холецистит у детей в отличие от взрослых встречается редко (4-5% в структуре всех 
заболеваний  желчевыделительной  системы).  Заболевание  начинается  остро,  отмечаются 
сильнейшие боли в правом подреберье, эпигастрии, характерна иррадиация болей в правое 
плечо, правую лопатку, правую часть поясницу, реже - в подвздошную область. Боли сопро-
вождаются тошнотой, повторной рвотой с примесью желчи. Ребенок беспокоен, для умень-
шения  болей  постоянно  меняет  положение.  Температура  повышается  до  фебрильных  цифр 
(38-40



С).  При  поверхностной  пальпации  живота  выражен  дефанс  в  правом  подреберье,  а 

затем наблюдается мышечное напряжение всей брюшной стенки. Глубокая пальпация живо-
та  практически  невозможна.  В  анализе  крови  увеличение  СОЭ  (25-30  мм/час),  лейкоцитоз 
(12-20х10

9

/л), нейтрофилез со сдвигом влево. У детей чаще встречается катаральный холеци-

стит.  Наиболее  тяжелой  формой  острого  холецистита  является  гангренозный,  характери-
зующийся перфорацией желчного пузыря, развитием перитонита. 
Желчекаменная  болезнь  (ЖКБ)  -  это  обменное  заболевание  гепатобилиарной  системы,  ха-
рактеризующиеся образованием камней в желчном пузыре и протоках. Распространенность 
ЖКБ среди детей России за последнее десятилетие увеличилась в 10 раз (с 0,1 до1%). Среди 
взрослых  частота  ЖКБ  колеблется  в  пределах  3-12%.  Женщины  страдают  ЖКБ  в  3-4  раза 
чаще,  чем  мужчины.  Факторами  риска  формирования  ЖКБ  в  детском  возрасте  являются: 

ранний перевод на искусственное вскармливание (доказано, что естественное вскармливание 
оказывает  превентивный  эффект  гиперлипидемии),  ожирение;  влияние  ксенобиотиков,  ле-
карственных  средств  (метронидазол,  эритромицин,  ванкомицин  и  др.  снижают  конверсию 
холестерина);  изменение  состава  микробной флоры  кишечника  (индигенная  флора  хозяина 
способствует поддержанию стабильного уровня холестерина, появление избыточного коли-
чества патогенной флоры усиливает синтез холестерина).  
Желчекаменная болезнь чаще различаются на фоне аномалий желчевыделительной системы 
(перегибы,  перетяжки,  стриктуры),  прослеживается  отягощенная наследственность  преиму-
щественно по женской линии. У детей чаще выявляются билирубиновые камни, холестери-
новые камни чаще всего формируются у подростков. У трети детей имеется сочетание ЖКБ 
с дисметаболической нефропатией (гипероксалурия, уратурия). 
В  клинической  картине  ЖКБ  выделяют  3  варианта  течения:  1)  бессимптомное  камненоси-
тельство;  2)  клиническая  манифестация  (боли  в  животе,  диспепсические  расстройства);  3) 
желчекаменная  (печеночная)  колика.  Бессимптомное  камненосительство  -  это  отсутствие 
клиники  заболевания,  камни  в  желчном  пузыре  (или  протоках)  являются  диагностической 
находкой при ультразвуковом обследовании ребенка. При манифестной форме боли в живо-
те могут быть острыми, приступообразными, тупого характера. Появлению болей, как пра-
вило, предшествует прием жирной пищи либо физическая нагрузка. При печеночной колике 
приступ болей продолжается от нескольких минут до нескольких часов, отмечается тошнота 
и многократная рвота, не приносящая облегчения. При осмотре: положительный "пузырные" 
симптомы, может быть иктеричность склер, обесцвеченный стул, потемнение мочи. Наибо-
лее  информативным  методом  диагностики  является  ультразвуковое  исследование  (УЗИ) 
желчного пузыря и протоков. 
Диагностика и план обследования. Основа диагностики заболеваний желчевыделительной 
системы – дуоденальное зондирование и ультразвуковое исследование печени и желчевыде-
лительной системы. По показаниям проводится внутривенная рентгеноконтрастная холеци-
стография. 
Дуоденальное зондирование с последующей микроскопией порций желчи является одним из 
доступных  методов  исследования  билиарной  системы.  При  воспалительных  заболевания  в 
порциях  желчи  «В»  и  «С»  обнаруживают  признаки  воспаления  (хлопья  слизи,  лейкоциты, 
клетки цилиндрического эпителия). При ДЖВП признаки воспаления отсутствуют, но отме-
чаются  нарушения  ритма  желчеотделения  (при  гипертонической  дискинезии  –  удлинение 
времени пузырного рефлекса, быстрое опорожнение желчного пузыря; при гипотонической 
дискинезии  время  пузырного  рефлекса  уменьшается,  а общая  продолжительность желчеот-
деления увеличивается за счет увеличения выделения порции «В»). Изменяется и объем пор-
ции «В» желчи: при гипертонической ДЖВП резко уменьшен (3-5 мл при норме 10-30мл), 
при гипотонической - наблюдается значительное его увеличение (60-80мл и более). 
Ультразвуковое  исследование  желчного  пузыря  и  печени  позволяет  выявить  их  аномалии, 
определить  двигательные  нарушения  (характер  дискинезии)  и  признаки  воспаления  (утол-
щение  и  уплотнение  стенок  желчного  пузыря),  а  также  состояние  паренхимы  печени.  При 
нормальной функции желчного пузыря начало его сокращения соответствует 30-45 мин. по-
сле приема желчегонного завтрака (ксилит их расчета 0,5гр на 1 кг массы больного). Сокра-
щение желчного пузыря менее чем на 55% от первоначального его объема расценивается как 
гипомоторная ДЖВП, а сокращение более, чем на 75% - как гипермоторная ДЖВП. 
При воспалительных заболеваниях желчевыделительной системы в период обострения могут 
быть также признаки воспаления в клиническом анализе крови (незначительный лейкоцитоз, 
ускорение СОЭ до 15-20мм/час). 
Дифференциальный диагноз заболеваний желчевыделительной системы проводится с хро-
ническим  гастритом, гастродуоденитом,  дуоденитом,  хроническим  панкреатитом,  глистной 
инвазией, хроническим колитом и т.д. Дифференциальный диагноз печеночной колики про-
водят с острым аппендицитом, почечной коликой, дискинезией желчевыводящих путей, ди-
вертикулами  12-  перстной  кишки,  паразитарными  заболеваниями  желчевыводящих  путей 
(аскаридоз, фасциолез, эхинококкоз). 
Лечение.  Режим  больного  зависит  от  фазы  заболевания.  В  период  обострения  назначается 

постельный режим до исчезновения самостоятельных болей в животе.  
Диета у детей с холецистопатиями в фазе обострения должна быть легкоусвояемой, физио-
логичной с исключением жирных, жареных блюд, мясных и рыбных бульонов, экстрактив-
ных веществ (стол 5 по Певзнеру). Питание дробное до 4-5 раз в сутки. 
Медикаментозная терапия. С целью устранения болей в животе назначают препараты белла-
донны (1мг на год жизни на прием), 0,1% раствор атропина внутрь по 1/2 капли на год жизни 
на  прием,  миотропные  спазмолитики  (но-шпа,  папаверин).  Однако  спазмолитики  одновре-
менно снижают сократительную активность желудочно-кишечного тракта, проявление сис-
темного эффекта, подавление секреции пищеварительных желез. В связи с этим в последние 
годы с успехом используются препараты с изолированным спазмолитическим действием на 
различные отделы желчевыводящих путей (гепабене, дюспаталин (мебеверин), одестон, бус-
копан). 
Антибиотикотерапия при воспалительных заболеваниях желчевыделительной системы имеет 
ограниченное применение (острый холецистит, выраженный болевой синдром с повышени-
ем температуры, лейкоцитозом, ускорением СОЭ и выраженными воспалительными измене-
ниями в желчи). Чаще всего используются полусинтетические пенициллины, эритромицин, 
линкомицин и др. в возрастной дозировке курсом 7-10 дней. 
При хроническом воспалении желчных путей рекомендуется назначение никодина или цик-
валона в дозе 1/2-1 таб. 3 раза в день, обладающих помимо желчегонного эффекта противо-
воспалительным действием. Желчегонную терапию проводят длительно прерывистыми кур-
сами (не менее 2-х курсов по 7-10 дней в стационаре) с последующим приемом в амбулатор-
ных условиях по 10 дней ежемесячно в течение 6 месяцев. Назначение желчегонных средств 
при холецистопатиях проводится дифференцированно в зависимости от формы дискинезии. 
При  гипотонической  (гипокинетической)  дискинезии  назначаются  холекинетики,  усили-
вающие опорожнение желчного пузыря. Холеретики, усиливающие секрецию желчи, назна-
чаются при гипертонической (гиперкинетической) дискинезии - таблица 18. 

Таблица 18 

Лечение дискинезий желчевыводящих путей 

Гиперкинетическая дискинезия 

Гипокинетическая дискинезия 

1 

Диета 5 

Диета 5 

2 

Спазмолитические 

препараты: 

М-

холинолитики - атропина сульфат, бускопан, 

платифиллин  гидротартрат,  метацин  и  др.  и 

миотропные спазмолитики: галидор, но-шпа, 

папаверин  и  др.  -  эпизодически  для  снятия 

болевого синдрома.  

Препараты  стимулирующие  моторику  желч-

ных  путей:  мотилиум,  мотилак.  цизаприд  и 

другие прокинетики. 

3 

Желчегонные  класса  холеретиков,  обла-

дающие  холеспазмалитическим  действием: 

гепабене,  одестон,  галстена,  гепатофальк 

планта, олиметин, фламин, холагогум, хола-

гол, холосас, холофлукс, холензим и др. 

Желчегонные  класса  холекинетиков,  вызы-

вающие  сокращение  желчного  пузыря  и  рас-

слабление  сфинктеров  Люткенса  и  Одди:  ге-

пабене,  одестон,  галстена,  хофитол,  ксилит, 

сорбит, магния сульфат, холагогум, и др. 

4 

Минеральные  воды  низкой  минерализации 
(Славяновская,  Смирновская,  Арзни,  Ессен-

туки №4, 20 и др.) 

Минеральные  воды  высокой  минерализации 
(Ессентуки №17, Мокшанская, Баталинская и 

др.) 

5 

Физиотерапия  (электрофорез  с  сульфатом 

магния, новокаином, папаверином, индукто-

термия,  на  область  правого  подреберья, 

ультразвук высокой интенсивности на место 

проекции  желчного  пузыря,  электросон, 

гальванический воротник по Щербаку). 

Физиотерапия  (ультразвук  низкой  интенсив-

ности, синусоидальные модулированные токи 

(СМТ) на область желчного пузыря, электро-

форез с хлористым кальцием или прозерином 

на  область  правого  подреберья,  электросон, 

гальванический воротник по Щербаку). 

С целью устранения застоя желчи назначают слепые зондирования (тюбажи по Демь-

янову): при гипотонической дискинезии с сульфатом магния (25-30% раствор),  с минераль-
ной водой (200-300мл), сорбитом (10% - 100-50мл); при гипертонической дискинезии – с ще-
лочными минеральными водами, настоем трав. 
Комплексная  терапия  больных  холецистопатиями  предусматривает  назначение  витаминов: 
А, группы В (В

1

, В

2

, В

6

 и В

15

), аскорбиновой и глютаминовой кислот, гипосенсибилизирую-

щей терапии, лекарственных средств, улучшающих обменные процессы в печени  (липоевая 

кислота, липамид, рибоксин, кокарбоксилаза и др.). 
Из  физиотерапевтических  средств  рекомендуется  электрофорез  с  сульфатом  магния  на  об-
ласть печени с последующим назначением индуктотермии, диатермии или парафиновых ап-
пликаций. 
В лечение желчекаменной болезни используются препараты, способствующие растворению 
камней желчного пузыря (хенофальк, урсофальк, урсосан др.). Контроль за эффективностью 
проводимой  терапии  осуществляется  через  6  мес.:  при  эффективности  лечения  отмечается 
уменьшение размеров камней желчного пузыря по результатам УЗИ. В случаях отсутствия 
эффекта  от  консервативной  терапии  проводится  хирургическое  лечение,  которое  является 
альтернативой консервативной терапии. В последние годы с успехом используются эндоско-
пические  методы:  1)  эндоскопическое  удаление  камней  желчного  пузыря  (холелитотомия); 
2) эндоскопическое удаление желчного пузыря и камней (холецистэктомия). Показано ран-
нее оперативное лечение в плановом порядке на неосложненном желчном пузыре. 
Терапия хронических заболеваний желчевыделительной системы должна проводиться с уче-
том сочетанной патологии (хронический гастродуоденит, хронический панкреатит, лямбли-
оз, дисбактериоз и др.), особое внимание обращается на санацию очагов хронической инфек-
ции в носоглотке и полости рта (гайморит, тонзиллит, аденоидит, кариес зубов и т.д.). 
Диспансерное наблюдение. 

1.  Наблюдение специалистами: 
-  Врач - педиатр- 1 раз в квартал в течение первого года после обострения; 
-  1 раз в 6 месяцев - в течение последующих лет 
-  Гастроэнтеролог - 2 раза в год в течение первого года после обострения; 

1 раз в год - в последующие годы, по показаниям – чаще 

-  ЛОР, стоматолог - 1-2 раза в год 
2.  Обследование: общий анализ крови, мочи- 1-2 раза в год; биохимический анализ крови 

(функции печени) - по показаниям. УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в год. 

3.  Основные  пути  оздоровления:  диета  5,  противорецидивные  курсы  желчегонными 

средствами  по  10  дней  ежемесячно  в  течение  6  мес.  после  обострения,  фитотерапия 
(зверобой,  бессмертник,  кукурузные  рыльца,  пижма,  шиповник  и  др.),  тюбажи  по 
Демьянову,  курсы  минеральной  воды  (Смирновская,  Славяновская,  Ессентуки-4,  Ес-
сентуки-17) по 1 месяцу 3-4 раза в год, ЛФК. 

4.  Вакцинация: не ранее чем через 6 месяцев после обострения. 
5.  Длительность  диспансерного  наблюдения:  не  менее  3  лет  после  последнего  обостре-

ния. 

Профилактика.  В  предупреждении  холецистопатий  важное  значение  имеет  рациональное 
питание детей в семье, дошкольных учреждениях и школах, своевременное выявление и ле-
чение  паразитарных  заболеваний  (аскаридоз,  лямблиоз,  описторхоз  и  др.),  профилактика  и 
лечение кишечных инфекций, санация хронических очагов инфекции. 
 

Вопросы для тестового контроля 

№ 
п/п 

Содержание вопросов 

Этало-
ны от-
ветов 

1 

При воспалительных заболеваниях желчевыделительной системы боли в живо-
те локализуются: а) в правой подвздошной области, б) в правом подреберье, в) 
в эпигастрии, г) по ходу кишечника, д) в левом подреберье 

б 

2 

Из  диспепсических  расстройств  у  больных  с  холепатиями  наиболее  часто  на-
блюдаются: а) запоры, б) тошнота, в) снижение аппетита, г) жидкий стул 

б, в 

3 

В диагностике заболеваний желчевыделительной системы  необходимо исполь-
зовать:  а)  дуоденальное  зондирование,  б)  посев  кала  на  кишечную  группу,  в) 
УЗИ органов брюшной полости, г) анализ кала на дисбактериоз, д) копрограмма 

а, в 

4 

При  обострении  хронического  холецистохолангита  положительны  следующие 
симптомы: а) Пастернацкого, б)  Кера, в)  Ортнера, г) Мерфи, д) Воскресенско-
го 

б, в, г 

5 

Показаниями  для  назначения  антибактериальной  терапии  при  воспалительных 
заболеваниях желчевыделительной системы являются: а) боли в правом подре-
берье, б) острый холецистит, в) субфебрилитет, г) ускорение СОЭ до 40 мм/час, 
д) астенический синдром 

б, г 

6 

Большое  значение  в  возникновении  дискинезий  желчевыводящих  путей    при-
надлежит:  а)  нарушениям  нейрогуморальной  регуляции,  б)  нарушению  харак-
тера и режима питания, в) гиподинамии, г) наследственной предрасположенно-
сти, д) вирусным инфекциям 

а, б, в, г 

7 

.При гипермоторной ДЖВП боли в животе: а) приступообразного характера, б) 
кратковременные, в) чаще всего связаны с отрицательными эмоциями, г) ною-
щего характера, д) возникают после нарушения питания 

а, б, в 

8 

При  гипомоторной  ДЖВП  боли  в  животе:  а)  приступообразного  характера,  б) 
кратковременные, в) чаще всего связаны с отрицательными эмоциями, г) ною-
щего характера, д) возникают после нарушения питания 

г, д 

9 

Дифференциальный диагноз заболеваний желчевыделительной системы прово-
дится с: а) хроническим гастритом, б) гастродуоденитом, в) хроническим пан-
креатитом, г) глистной инвазией, д) пиелонефритом 

а, б, в, г 

10 

При лечении заболеваний желчевыделительной системы назначается диета №: 
а)1, б)1б, в) 5, г) 7, д) 9 

в 

Ситуационные задачи 

№ 
п/п  

Содержание задач 

Эталоны ответов 

1 

Девочка  9  лет  поступила  в  клинику 
с  жалобами  на  приступ  резчайших 
болей в животе, сопровождающихся 
тошнотой  и  рвотой.  В  первый  год 
болезни  приступы  возникали  2  –  3 
раза  в  месяц  и  месяц  и  были  на-
столько мучительными, что каждый 
раз думали о хирургическом заболе-
вании.  Через  год  острые  приступы 
прекратились,  но  осталась  постоян-
ная ноющая боль. В последующие 6 
лет сохранялись симптомы интокси-
кации:  частая  тошнота  и  головная 
боль,  субфебрилитет,  упорная  ано-
рексия,  потливость,  бледность  кож-
ных  покровов,  быстрая  утомляе-
мость,  периодически  отмечали  про-
явления  нейродермита  в  локтевых 
сгибах.  При  исследовании  кала  об-
наружены  цисты  лямблий.  Объек-
тивно:  отставание  в  физическом 
развитии,  которое  соответствует 
возрасту  6  –  7  лет.  При  пальпации 
живота:  печень  увеличена  на  2  см, 
резко  выражены  пузырные  симпто-
мы.  
Вопросы: Ваш предполагаемы диаг-
ноз и план обследования ?  
Ваши  рекомендации  по  режиму, 
диете, лечению? Укажите мероприя-
тия диспансерного наблюдения. 

Диагноз:  Хронический  холецистохолангит  в  фазе 
обострения. Лямблиоз кишечника. 
Холецистохолангит  –  это  одновременное  пораже-
ние  желчного  пузыря  и  желчных  путей.  Изолиро-
ванное их поражение встречается редко и процесс, 
как правило, захватывает всю желчевыделительную 
систему,  поэтому  термин  холецистохолангит  явля-
ется предпочтительным. 
Показана тимоловая проба, исследование белкового 
спектра  плазмы.  Необходимо  определение  экскре-
торных ферментов (щелочная фосфатаза и др.), яв-
ляющихся  биохимическими  маркерами  холестаза, 
при  котором  в  крови  может  повышаться  уровень 
билирубина,  холестерина  желчных  кислот  и  липо-
протеидов.  Для  уточнения  диагноза  необходимо 
провести  инструментальное  исследование  (УЗИ 
органов  брюшной  полости,  тепловидение,  рентге-
ноконтрастная  холецистография).  Показана  госпи-
тализация.  Постельный  режим  определяется  дли-
тельностью  болевого  синдрома,  симптомов  инток-
сикации, температурной реакцией. Диета 5 или 5 а. 
Прием пищи дробный, малыми порциями, 5-6 раз в 
сутки. Показано назначение антибиотиков широко-
го  спектра  действия  (ампициллин)  курсом  в  тече-
ние  7-10  дней.  Сопутствующая  лямблиозная  инва-
зия  служит  показанием  к  назначению  трихопола, 
тинидазола, макмирора, тиберала, настоя березово-
го листа. Широко используют желчегонные препа-
раты,  выбор  которых  зависит  от  вида  нарушения 
моторики  желчных  путей.  В  связи  с  явлениями 
нейродермита  назначают  антигистаминные  препа-
раты (кларитин, фенкарол ). 

2 

Девочка  8  лет  госпитализирована  с 
жалобами  на  постоянные  боли  в 
правом подреберье, тупые, ноющие, 
давящие,  периодически  усиливают-
ся. Возникают через 1 – 1,5 часа по-

Диагноз:  Дискинезия  желчевыводящих  путей  по 
гипотоническому типу. 
 Главный  принцип  диетотерапии  –  дробное  пита-
ние, 5 – 6 раз в день. Потребность в белке  обеспе-
чивается на 2/3 за счет животного белка и на 1/3 –