Файл: Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции.pdf

Этиология.  Возбудитель  гриппа  относится  к  семейству  ортомиксовирусов,  имеет  относи-
тельно большие размеры и содержит РНК. Выделяют 3 серотипа вируса: А,В,С. Принадлеж-
ность к определенному подтипу обусловлена наличием антигенов: гемагглютинина (13 под-
типов) и нейроминидазы (10 подтипов). Вирусы гриппа устойчивы к низким температурам и 
замораживанию,  быстро  погибают  при  нагревании.  Эпидемиология.  Источник  инфекции  – 
больной человек (в том числе типичными, стертыми формами, так как они не изолируются 
от  коллектива).  Путь  передачи  преимущественно  воздушно-капельный,  значительно  реже 
контактно-бытовым:  через  игрушки,  соски,  посуду.  Восприимчивость  к  гриппу  всеобщая. 
После  перенесенного  заболевания  формируется  нестойкий  типоспецифический  иммунитет. 
Возможно суперинфицирование или повторное заболевание особенно у ослабленных детей. 
Клиника. Инкубационный период составляет при гриппе А – 12-48 часов, при гриппе В – до 
3-4 суток.Различают следующие клинические формы болезни: 1) типичный грипп – по тяже-
сти  его  подразделяют  на  легкую,  среднетяжелую  и  тяжелую  (токсическую)  формы;  2)  ати-
пичный грипп (гипертоксическая и стертая формы). 
Типичный грипп у детей младшего и старшего возраста начинается внезапно, без продромы, 
с  подъемом  температуры  до  высоких  фебрильных  цифр,  сопровождается  ознобом,  общим 
недомоганием, тянущими болями в мышцах. Затем появляется головная боль, преимущест-
венно в области лба, надбровных дуг, боль в глазных яблоках, животе и пояснице. Ребенок 
или очень вял (лежит «пластом») или возбужден, бредит. Лицо гиперемировано, склеры инъ-
ецированы.  Характерно  доминирование  симптомов  интоксикации  над  катаральными  явле-
ниями. В первые два дня катаральные явления отсутствуют или слабо выражены (заложен-
ность носа, отечность и зернистость слизистых мягкого неба, инъекция сосудов миндалин). 
Имеются выраженные признаки трахеита, характеризующегося сухим, мучительным кашлем 
и болями за грудиной по ходу трахеи. Со стороны легких у больных гриппом выслушивают-
ся  кратковременные  сухие  хрипы.  Определяется  тахикардия,  выслушиваются  громкие,  на-
пряженные тоны, АД повышено. Лимфоузлы мало реагируют, печень и селезенка не увели-
чены. Со стороны крови при гриппе в первые дни:  лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, 
нормальная СОЭ или несколько повышена. 
Такое состояние продолжается от нескольких часов до 3-х суток, затем появляется насморк, 
кашель с мокротой, резкая слабость, потливость, при неосложненном течении болезни тем-
пература литически снижается, исчезают симптомы интоксикации, в то время как астениче-
ский  синдром  может  сохраняться  до  10-14  дней.    У  новорожденных  и  детей  первого  года 
жизни  течение гриппа  имеет  ряд  особенностей:  постепенное  начало,  симптомы  интоксика-
ции и катаральные явления нерезко выражены, отказ от груди, падение массы тела, высокая 
летальность. Для гипертоксической формы гриппа (наблюдается чаще у детей 1-3 лет) харак-
терны  гипертермический,  менингоэнцефалитический,  геморрагический  синдромы,  молние-
носное течение и летальный исход. При стертой форме ребенок остается практически здоро-
вым, однако имеется нарастание титра антител к вирусу гриппа. Осложнения при гриппе мо-
гут возникнуть в любые сроки от начала болезни. Наиболее часто встречаются риниты, фа-
рингиты,  ларингиты,  трахеиты,  бронхиты,  бронхиолиты; к  госпитализации  и  смертности 
приводят синуситы и пневмония (вирусная и бактериальная); обострения хронических забо-
леваний сердца, легких, почек на фоне инфекции

Диагноз.    Опорными  диагностическими  признаками  гриппа  являются:  1)  указание  на  кон-
такт;  2)  острое  начало  с  симптомов  интоксикации;  3)  достижение  максимума  развития  ин-
токсикации в первые двое суток; 4) появление скудных катаральных явлений на 1-2 дня поз-
же симптомов интоксикации; 5) лейкопения, нормоцитоз, сдвиг лейкоформулы  влево. 
Лечение. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами гриппа, а также 
с осложненным течением. При легких и среднетяжелых формах проводят симптоматическую 
терапию: жаропонижающе средства, которые назначаются ранее здоровым детям в возрасте 
старше  3  месяцев:  при  температуре  >39,0  ºС, и/или  при  дискомфорте,  мышечной  ломоте и 
головной  боли,  детям  с  фебрильными  судорогами  в  анамнезе,  с  тяжелыми  заболеваниями 
сердца и легких, а также детям 0-3 месяцев жизни: при температуре >38-38,5  ºС. Наиболее 
безопасным  жаропонижающим  для  детей  является,  парацетамол,  его  разовая  доза  -  10-15 
мг/кг, суточная - 60 мг/кг. Ибупрофен 5-10 мг/кг на прием также эффективен, но он чаще да-

ет побочные эффекты, чем парацетамол.   Противовирусные препараты назначают с первых 
часов заболевания.  Основная цель лечения ринита - улучшение носового дыхания. При ост-
ром  рините  у  детей  не  рекомендуется  применять  сосудосуживаюшие  препараты  короткого 
действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин из-за возвратного отека слизистой оболочки но-
са. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия: ок-
симетазолин, ксилометазолин. Сосудосуживающие капли используют первые 3 дня, при бо-
лее длительном применении они могут усиливать насморк, а также вызывать побочные явле-
ния. В раннем возрасте используют 0,01% и 0,025% растворы.  Детям старше   6 лет можно 
назначать  назальные спреи, позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить пре-
парат. Наиболее эффективными и безопасными являются препараты на основе морской воды 
(Аквамарис,  Маример, Аквалор и.т.д.).  Из оральных средств от насморка следует использо-
вать не содержащие симпатомиметики (фенилэфрин, псевдоэфедрин) препараты, например, 
Фервекс для детей.  
Основным противогриппозным средством, действующим также и на ряд других вирусов, яв-
ляется ремантадин, который подавляет репродукцию всех штаммов гриппа типа А. Реманта-
дин  также  ингибирует  репродукцию  респираторно-синцитиальных  (РС)  и  парагриппозных 
вирусов.

Рекомендуется; 5-дневный курс из расчета 1,5 мг/кг/сут в 2 приема детям 3–7 лет; 

по 50 мг 2 раза детям 7–10 лет - 3 раза в сутки - старше 10 лет. В раннем возрасте ремантадин 
используют в виде альгирема (0,2% сироп): у детей 1–3 лет по 10 мл; 3–7 лет - по 15 мл: 1-й 
день 3 раза, 2–3-й дни - 2 раза, 4-й - 1 раз в день. Также возможно назначение арбидола, ин-
гибирующего слияние липидной оболочки вирусов гриппа с мембраной эпителиальных кле-
ток и  являющегося индуктором интерферона: детям 2–6 лет по 50 мг на прием, 6–12 лет по 
100 мг, старше 12 лет - по 200 мг на прием 4 раза в сутки. При тяжелом течение возможно 
назначение  ингибиторов  нейраминидазы:  осельтамивира  (Тамифлю)    или    занамивира  (Ре-
ленза). Тамифлю разрешен к применению у детей с 1 года: детям весом до 15 кг назначают 
по 30 мг 2 раза в день, с массой тела 15-23 кг по 45 мг 2 раза в день, с массой 23-40 кг по 6- 
мг 2 раза в день, детям с массой более 40 кг, подросткам и взрослым назначается по 75 мг 2 
раза в день  в течение 5 дней.  Возможно назначение гриппферона, эффективность которого 
максимальна в первые часы заболевания-  вводят в виде капель в нос в течение  5 дней, детям 
до года — по 1 капле 5 раз в день (разовая доза 1000 МЕ, суточная доза - 5000 МЕ), детям от 
1 до 3 лет по 2 капли 3–4 раза в день (разовая доза 2000 МЕ, суточная - 6000–8000 МЕ), от 3 
до 14 лет  — по две капли 4–5 раз в день (разовая доза  - 2000 МЕ, суточная  – 8000-10 000 
МЕ). 
Профилактика. Большое значение для профилактики заболевания в коллективе имеет ранняя 
изоляция больного гриппом. В эпидочагах эффективно применение препаратов интерферона. 
Детям  старшего  возраста можно  использовать  ремантадин  (25  мг  2-3  раза в  день  3  дня).  В 
настоящее  время  широко  используются  гриппозные  вакцины  (Ультравак,  Моногриппол, 
Гриппол, Инфлювак, Бегривак). 
Дифференциально-диагностические симптомы гриппа, парагриппа, аденовирусной, респира-
торно-синцитиальной и риновирусной инфекций приведены в таблице  21. 

Таблица 21 

Дифференциально-диагностические симптомы гриппа и других острых респираторных заболеваний 

(Кубарь О., Злыдников Д., 1988, с изменениями) 

Признак 

Грипп 

Парагрипп 

Аденовирусная 

инфекция 

РС-вирусная инфекция 

Риновирусная  

инфекция 

1. Начало заболе-
вания 

Внезапное, острое 

Постепенное, реже 
острое 

Постепенное и острое 

Острое и постепенное 

Острое 

2. Симптомы ин-
токсикации 

Доминируют (сильная 
головная боль, боль в гла-
зах, мышцах, озноб, вя-
лость, «разбитость», тош-
нота, рвота) 

Слабо выражены (го-
ловная боль, одно-
кратная рвота) 

выражены умеренно или 
сильно (умеренная голов-
ная боль, слабость) 

Слабо выражены (уме-
ренная головная боль, 
слабость) 

Отсутствуют 

3. Лихорадка 

Высокая с 1-го дня 

Субфебрильная с по-
степенным развитием 

Высокая, длительная 

Умеренная с постепен-
ным развитием 

Отсутствует или субфеб-
рильная 

4. Катаральные 
явления 

Выражены со 2-3-го  дня: 
заложен нос, выделения 
из носа, кашель сухой, 
сухость и першение в 
горле 

Выражены с первого 
дня: кашель сухой, 
грубый, осиплость го-
лоса, слабая гиперемия 
зева 

Выраженные с экссудатив-
ными проявлениями выде-
ления из носа, яркая гипе-
ремия зева, отек миндалин, 
налеты, конъюнктивит 

Выражен сухой кашель, 
явления бронхообструк-
ции, бронхиолит 

Резко выражены: обиль-
ное слизистое отделяемое 
из носовых ходов, чиха-
ние, слабая гиперемия 
зева 

5. Лимфаденит 

Региональный, редко 

Нет 

Часто, генерализованный 

Бывает региональный 

           Нет 

6.Гепатомегалия 

Нет 

Нет 

Бывает 

Бывает 

Нет 

7. Внешний вид 

Одутловатость, гипере-
мия лица, склерит 

Обычный 

Бледность отечность лица, 
конъюнктивит 

Бледность кожных по-
кровов 

Мацерация кожи возле 
носовых отверстий 

8. Осложнения 

Бронхит, пневмония, со 
стороны ЛОР-органов, 
нервной и сердечно-
сосудистой систем, по-
чек; обострение хрониче-
ских заболеваний 

Бронхит, обострение 
хронических заболе-
ваний 

Ангина, отит, синусит, 
миокардит; обострение 
хронических заболеваний 

Пневмония, обострение 
хронических заболева-
ний 

Со стороны ЛОР-органов; 
обострение хронических 
заболеваний 

9.Специфическое 
лечение 

Ремантадин, арбидол, 
иммуноглобулин, в пер-
спективе – адапромин, 
дейтифорин 

Интерферон, имму-
ноглобулин 

Мазь флореналь, бонафто-
новая, теброфеновая, ин-
терферон, иммуноглобулин 

Иммуноглобулин, ин-
терферон 

Интерферон 

10. Профилактика  Вакцинопрофилактика, 

ремантадин, арбидол и др 

Нет 

Нет 

Нет 

Нет 

843 

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, протекающее в 

виде  локализованных  (назофарингит,  носительство)  и  генерализованных  форм  (гнойный 
менингит, менингококкемия) и смешанные формы, представляющие сочетание менингита 
и менингококкцемии. У детей встречаются в основном генерализованные форы менинго-
кокковой инфекции. 
Этиология.  Возбудитель  –  менингококк  (грамотрицательный  диплококк).  Различают  не-
сколько серогрупп менингококка A, B, C, D и другие. Микроб не устойчив, быстро поги-
бает  во  внешней  среде.  Большинство штаммов  менингококка  чувствительны  к  пеницил-
лину, левомицетину, эритромицину и тетрациклину. Вирулентные свойства менингококка 
определяются эндотоксином. Эпидемиология. Менингококковая инфекция относится к ан-
тропонозам,  к  группе  капельных  инфекций.  Источником  инфекции  является  больной  и 
носители.  Механизм  передачи  –  воздушно-капельный  (аэрозольный).  Контагиозный  ин-
декс составляет 10-15%. Продолжительность иммунитета точно не установлена. В невос-
приимчивости немалая роль принадлежит бытовой иммунизации (носительство менинго-
кокка).  Иммунитет  после  перенесенного  заболевания  достаточно  стойкий,  типоспецифи-
ческий, поэтому повторные заболевания редки. 
Классификация: 



По форме:  локализованная  – назофарингит; генерализованная  – менингит, менин-
гоэнцефалит,  менингококкемия,  смешанные  формы;  редкие  формы  –  пневмония, 
артрит и др. 



По тяжести: легкой, средней степени и тяжелая. 



По течению: гладкое (неосложненное) и осложненное.  



Осложнения:  острая  надпочечниковая  недостаточность  –  синдром  Уотерхауза-
Фридериксена, отек  мозга  с вклинением,  эпендиматит, гидроцефалия, пневмония, 
отит и др. 

Клиника.  Диагностировать  менингококковый  назофарингит  на  основании  клинической 
картины, без указания на соответствующий эпиданамнез, затруднительно. В клинической 
картине  заболевания  наиболее  типичными  симптомами  являются  заложенность  носа, 
першение в горле, гиперемия и отечность задней стенки глотки с гипертрофией лимфоид-
ных образований на ней, отечность боковых валиков и слизь в небольшом количестве. Ги-
перемия имеет синюшный оттенок. Менингококковый менингит среди генерализованных 
форм  встречается  до  40%.  Заболевание  развивается  остро,  бурно,  даже  у  детей  первого 
года жизни. Температура в первые часы достигает 39-40°С. Преобладающими симптома-
ми  у  детей  раннего  возраста  являются:  повторная  рвота  (часто  не  связанная  с  приемом 
пищи),  психомоторное  возбуждение,  судороги,  гиперестезия.  Наиболее  существенные 
(ранние)  признаки  внутричерепной  гипертензии  –  выбухание  и  напряжение  большого 
родничка,  положительный  симптом  Лессажа  («подвешивания»),  гиперкинезы  (тремор 
рук). У старших детей определяются менингеальные симптомы (ригидность затылочных 
мышц,  симптомы  Брудзинского,  Кернига).  В  периферической  крови  -  лейкоцитоз,  сдвиг 
лейкоформулы  влево  до  палочкоядерных  форм  и  метамиелоцитов,  значительное  ускоре-
ние СОЭ (до 30-40 мм в час). При исследовании мочи часто выявляются альбуминурия, 
цилиндрурия,  появляются  эритроциты.  Спинномозговая  жидкость  опалесцирующая  или 
мутная  (белого,  желтоватого  или  желто-зеленого  цвета).  Количество  клеток  увеличено, 
как правило, до нескольких тыс. в 1 мкл, преимущественно за счет нейтрофилов (до 70-
100%). Общее содержание белка в ликворе повышается до 0,6-1,0 г/л и больше. Уровень 
сахара и хлоридов может быть понижен.  

Среди  генерализованных  форм  различают  менингококцемию,  которая  может  проте-

кать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и молниеносной формах в виде менингококкового 
сепсиса;  менингококковый  менингит  и  менингококцемию  +  менингит.  Для  менингокок-
цемии характерно острое, внезапное начало,  быстро нарастает температура (до 39-40°С), 
интоксикация  (беспокойство,  затем вялость,  нечастая  рвота,  снижение  аппетита).  Крите-
риями  тяжести  являются  степень  выраженности  интоксикации,  характер,  величина,  рас-

853 

пространенность,  наличие  некрозов  и  продолжительность  элементов  сыпи,  из  которых 
может  высеваться  менингококк.  У  большинства  больных  сыпь  появляется  сначала  на 
нижней половине тела. Типичная локализация – нижние конечности, ягодицы, бедра, жи-
вот.  При легкой форме элементы представлены розеолами, папулами, мелкими геморра-
гиями, которые бесследно исчезают к 3-му дню болезни. При среднетяжелой форме эле-
менты преимущественно крупные, геморрагические, звездчатой формы, часто с поверхно-
стным некрозом в центре. Сыпь более продолжительная — до 7–10 дней. Для тяжелых и 
септических молниеносных форм характерны обширные кровоизлияния на коже с глубо-
кими некрозами и их отторжением, при которых могут формироваться косметические де-
фекты на теле. Эти формы часто сопровождаются кровотечениями: маточными, носовы-
ми, желудочно-кишечными, а также кровоизлияниями на глазном дне. Отмечаются пора-
жения сердца (эндокардит, миокардит, панкардит), суставов, легких, печени, почек, над-
почечников. Гипертоксическая (молниеносная, злокачественная) форма менингококцемии 
протекает  с  развитием  ИТШ,  который  связан  с  массивной  бактериемией,  интенсивным 
распадом микробов и токсинемией. На первый план при шоке выступают нарушения ге-
модинамики, особенно на микроциркуляторном уровне. Этой форме свойственно острей-
шее начало (гипертермия, озноб, рвота, психомоторное возбуждение, быстро сменяющее-
ся угнетением ЦНС), раннее появление геморрагической сыпи (через 6-12 часов от начала 
заболевания),  множественные  высыпания  (в  центре  с  некрозом),  которые  быстро,  бук-
вально  на  глазах,  сливаются,  образуя  обширные  геморрагии  багрово-цианотичной  окра-
ски,  напоминающие  трупные  пятна.  Температура  снижается,  отмечаются  бледность, 
одышка, выраженная тахикардия , конечности становятся холодными, пульс нитевидный 
или вообще не прощупывается. Систолическое артериальное давление снижается до 40-60 
мм рт. ст., диастолическое – до 20-10 мм рт. ст. Характерна олигурия.  

При обширных кровоизлияниях в надпочечники развивается синдром Уотерхауса-

Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность), проявляющийся резким сниже-
нием  артериального  давления,  нитевидным  пульсом,  аритмией,  поверхностным  нерит-
мичным дыханием, олигурией, развитием тробомбогеморрагического синдрома. При этом 
элементы  сыпи  быстро  сливаются,  образуя  обширные  геморрагии,  багрово-цианотичной 
окраски,  напоминающие  трупные  пятна.  По  степени  нарушения  гемодинамики  и микро-
циркуляции (особенно в надпочечниках, почках, легких) выделяют три степени ИТШ. Для 
ИТШ  I  степени  характерны  гипертермия,  тахикардия,  быстрое  нарастание  высыпаний; 
для ИТШ II степени – умеренное снижение АД, часто нормальная температура, олигурия, 
обильные высыпания, сопровождающиеся некрозами, особенно на ягодицах и ногах; для 
ИТШ  III степени  – падение АД, особенно диастолического (до 10 мм рт. ст.), холодный 
пот, затемненное сознание, резко выраженные микроциркуляторные нарушения на конеч 
ностях (застойные пятна, цианоз), анурия. 
Диагноз.  Для  подтверждения  менингококкового  менингита  решающее  значение  имеет 
спинномозговая пункция. Из лабораторных методов используются бактериоскопия мазков 
крови  (толстая  капля)  на  обнаружение  менингококка,  бактериологическое  исследование 
ликвора. Из серологических методов наибольшей чувствительностью обладает РПГА. 
Лечение  необходимо  начинать  сразу  после  установления  диагноза.  На  догоспитальном 
этапе  при  подозрении  на  менингококцемию  (в  т.  ч.  и  смешанную  форму)  проводится 
борьба  с  гипертермией в  зависимости от варианта  лихорадки.  При  «розовой»  лихорадке 
внутрь или ректально вводят парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг, при неэффективно-
сти — ибупрофен (Нурофен) в разовой дозе 5–10 мг/кг массы тела. Одновременно прово-
дятся физические методы охлаждения, но не более 30 минут. При неэффективности вво-
дят  литическую  смесь  в  составе:  50%  раствор  анальгина  +  антигистаминный  препарат 
(пипольфен)  внутримышечно в возрастной дозе. При «бледной» лихорадке больного со-
гревают,  вводят  в/м  спазмолитики  (папаверин,  но-шпа)  и  литическую  смесь.  При  выра-
женной централизации кровообращения в терапию добавляют 0,25%-ный раствор дропе-
ридола 0,1–0,2 мл/кг в сочетании с антипиретиками. При судорожном синдроме наряду с