Файл: Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции.pdf

106
3 

Ситуационные задачи 

№ 

п/п 

Содержание задач 

Эталоны ответов 

1 

По  вызову  на  дому  осмотрена  девочка  5-и 
лет. Заболевание началось остро, с повыше-
ния температуры тела до 37,5



С, отмечались 

однократная  рвота  и  боль  в  горле  (при  гло-
тании).  На  2  сутки  от  начала    заболевания 
появились  высыпания  на  коже.  Девочка  по-
сещает детское дошкольное учреждение, где 
отмечался  подобный  случай  заболевания. 
При  осмотре  ребенка:  мелкоточечная  не-
обильная  сыпь  на  гиперемированном  фоне 
кожи, которая локализовалась  преимущест-
венно  на    сгибательных  поверхностях  ко-
нечностей,  боковых  поверхностях  груди,  на 
животе,  внутренних  и  задних  поверхностях 
бедер и голеней;  на лице сыпь  располагает-
ся  на  щеках, носогубный  треугольник  блед-
ный.  При  пальпации  увеличение  подчелю-
стных лимфоузлов. При осмотре зева – уме-
ренная  гиперемия  ротоглотки,  четко  отгра-
ниченная. 
 Анализ  крови:  Нb  –  120  г/л,  эритроциты  – 
4,0  х10

12 

г/л,  лейкоциты  –  15,2х10

9 

г/л,   э-  2 

%, п – 1%, с – 59 %, л – 43%, М – 4%, СОЭ – 
20 мм/ч  
Вопросы:  1.Ваш  предполагаемый  диагноз? 
2. Тактика лечения. 
3. Профилактические мероприятия. 

1.Диагноз: Скарлатина, типичная форма, лег-
кой степени тяжести 
2.Лечение:  Лечение  в  домашних  условиях. 
Режим  –  постельный  на  весь  острый  период 
болезни,  диета  –  соответственно  возрасту, 
преимущественно 

молочно-растительная. 

Антибактериальная терапия  - назначение пе-
нициллина  –  бензилпенициллина  натриевая 
соль в дозе 100 000 ЕД/кг/сут в/м, 4 раза/ су-
тки,  длительность  7  дней  (можно  использо-
вать  феноксиметилпенициллин  для  приема 
через рот в суточной дозе 100 мг/кг в 4 прие-
ма). Из симптоматических средств назначают 
препараты  укрепляющие  сосудистую  стенку 
(аскорутин). 
3.  Профилактика:  основное  профилактиче-
ское мероприятия –  изоляция больной, про-
ведение  текущей  и  заключительной  дезин-
фекции, установить карантин в детском саду 
7  дней  с  момента  изоляции.  Ребенка  допус-
кают в детский коллектив не ранее 22 дня от 
начала  болезни,  после  исследования  общего 
анализа крови, мочи. 

2 

По  вызову  на  дому  осмотрен  мальчик  6-и 
лет.  Заболевание  началось  постепенно  по-
степенное: жалобы на нерезкую боль в горле 
при  глотании,  головную  боль.  Температуры 
тела  повысилась  до  37,5



С.  Родители  отме-

чали слабость, недомогание ребенка, плохой 
аппетит. При осмотре больного обращает на 
себя  внимание  бледность,  безболезненное 
открывание рта, в зеве  отечность миндалин, 
небных  дужек,  умеренная  гиперемия  с  циа-
нотичным оттенком. На миндалинах имеют-
ся  налеты  в  виде  островков  налеты  бело-
желтого  цвета  с  четкими  контурами,    сни-
маются  с  трудом,  возвышаются  над  поверх-
ностью  слизистой  оболочки  ("плюс  ткань"). 
Отмечается  слабая  реакция  регионарных 
(подчелюстных) лимфатических узлов. 
Вопросы:  
1.Поставить предварительный диагноз.  
2.Тактика лечения. 
3.Какова  продолжительность  диспансерного 
наблюдения  после  перенесенного  заболева-
ния? 

1. Диагноз: Дифтерия ротоглотки,  локализо-
ванная (островчатая) форма.. 
2.  Лечение:  Обязательная  госпитализация  в 
стационар.  Постельный  режим.  Необходимо 
введение  противодифтерийной  сыворотки. 
Сначала  проводится  проба  на  чувствитель-
ность  к  лошадиному  белку.  Сыворотку,  раз-
веденную  1:100,  вводят  в  объеме  0,1  мл  
внутрикожно  в  сгибательную  поверхность 
предплечья.  Через  20  минут  неразведенную 
сыворотку вводят подкожно в объеме 0,1 мл,  
и  если  нет  местной  или  общей  реакции,  ле-
чебную  дозу вводят через 30-45 минут внут-
римышечно, курсовая доза 20 тыс. АЕ, одно-
кратно.  Показано  применение  антибактери-
альной  терапии  –  эритромицин  перорально 
30-50  мг/кг,  курс  7  дней.  Обязательно  назна-
чение  витаминов:  аскорбиновая  кислота 
(внутрь), витамины В

1

,  В

6

, А и др., назнача-

ется  жаропонижающая,  десенсибилизирую-
щей терапии.  
 3.  Диспансерное  наблюдение  1  месяц  с  ос-
мотром  кардиолога,  невропатолога,  отола-
ринголога. 

107
3 

Рекомендуемая литература. 

Основная: 

1.Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин. Инфекционные болезни у детей.  - М., Медицина, 2008. – 
790 с. 

Дополнительная: 

1. Инфекционные болезни у детей // Под редакцией В.В. Ивановой- М., Мед. Информаци-
онное агентство, 2002. 
2. Инфекционные болезни у детей / под редакцией профессора Э.Н. Симованьян - Ростов на 
Дону: Феникс, 2007, - 766 с.  
 

Занятие №  14.  ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ 

Впервые желтуха, как болезнь эпидемиологического характера была описана Гип-

пократом  в  раннем  западноевропейском  литературном  источнике  и  датирована  751  г. 
Желтуха - одно из наиболее ярких проявлений вирусного гепатита, заболевание является 
одним из распространенных среди вирусных инфекций, имеющих тяжелые последствия. 

Цель  занятия:  изучить  особенности течения острого  вирусного гепатита,  в зави-

симости от нозологической формы, научиться дифференцировать каждую форму острого 
гепатита  от  других  заболеваний  печени  и  желчевыводящих  путей  на  основе  этиологии, 
эпидемиологии, патогенеза, клиники, лабораторного исследования, понять принципы те-
рапии, профилактики и диспансеризации заболевания. 

Вопросы для самоподготовки: 

1. Этиология, эпидемиология вирусных гепатитов. 
2. Патогенез вирусного гепатита А. 
3. Нозологические формы острого гепатита. 
4. Клиника вирусного гепатита. 
5. Дифференциальная диагностика на основе серологических маркеров. 
6. Принципы профилактики и лечения гепатитов. 
7. Диспансерное наблюдение после перенесенного острого вирусного гепатита. 

Острые вирусные гепатиты – это группа острых вирусных инфекций, протекаю-

щих с диффузным воспалением печени, включающая несколько самостоятельных нозоло-
гических  форм,  имеющих  свои  патогенетические,  клинические  и  эпидемиологические 
особенности. В настоящее время известно множество разновидностей вирусного гепатита 
(табл. 23).  

Таблица 23 

Сравнительная характеристика вирусных гепатитов A (HAV), B (HВV), C (HСV), 

D(HDV)  и E (HEV). 

Возбуди-
тель 

HAV 

HBV 

HCV 

HDV 

HEV 

Геном 

РНК 

ДНК 

РНК 

РНК 

РНК 

Семейство 

Пикорнави-

русы 

Гепаднави-

русы 

Флави- и пес-

тивирусы 

Вироид 

Калицивирусы 

Инкубаци-

онный пери-

од, дни 

15 - 45 

30 - 180 

15 - 150 

30 - 180 

15 - 60 

Путь пере-

дачи 

Фекально-

оральный 

Паренте-

ральный 

половой, 

перинаталь-

ный 

Парентераль-

ный, половой 

перинатальный 

Парентераль-

ный, перина-

тальный 

(случаи) 

Фекально-

оральный 

Острая атака 

Зависит от 

возраста 

Мягкая или 

тяжелая 

Обычно мягкая 

Мягкая или  

тяжелая 

Обычно мягкая 

Сыпь 

+ 

+ 

+ 

+ 

+ 

108
3 

Серодиагно-

стика 

Анти- HAV Ig 

Анти-

HBcIgM 

HBsAg, 

 HBV-ДНК 

Анти-HCV  

HCV-РНК 

Анти-HDV 

IgM, 

HDV- РНК 

Анти-HEV IgM 

Максималь-

ная актив-

ность АлАТ, 

МЕ/л 

800 - 1000 

1000 - 1500 

300 - 800 

1000 - 1500 

800 - 1000 

Профилак-

тика 

Вакцинация 

Вакцинация 

- 

- 

- 

Лечение 

Симптомати-

ческое 

Симптома-

тическое, 

противови-

русное  

Симптомати-

ческое, проти-

вовирусное  

Симптомати-

ческое, про-

тивовирусное  

Симптоматиче-

ское 

При сборе анамнеза необходимо уточнить национальную принадлежность, контак-

ты, недавние путешествия, инъекции, наличие татуировок, лечение у стоматолога, транс-
фузии, гомосексуализм, употребление в пищу моллюсков, применение больным лекарств 
в течение 2 мес. до начала заболевания. 

Вирусный гепатит А - наиболее распространен. Вирус попадает в организм через инфи-
цированные предметы обихода, реже с пищей или через инфицированную воду (водный 
путь заражения). Заболевание носит циклический характер с четкой сменой периодов за-
болевания и, как правило, наступает выздоровление.  

 
 
 
Появлению  желтухи  предшествует  продромальный  период  длительностью  от  3-4 

суток до нескольких недель. Больной предъявляет жалобы на плохое самочувствие, дис-
пепсические явления, отсутствие аппетита, тошноту. В поздние сроки отмечается субфеб-
рилитет, боль в правом верхнем квадранте живота, усиливающаяся при резком движении, 
выраженное нарастание слабости к вечеру, измождение, головная боль, которая в сочета-
нии с ригидностью затылочных мышц у детей заставляет заподозрить менингит. К концу 
продромального периода темнеет моча и обесцвечивается кал и отмечается клиника жел-
тухи с развитием которой нормализуются:  температурная кривая, аппетит, прекращается 
рвота,  исчезает  дискомфорт  в  области  живота.  В  течение  нескольких  дней  отмечается 
преходящий зуд. У 70% больных пальпируется мягкий край увеличенной печени, покола-
чивание в области задних отделов нижних ребер справа вызывает болезненные ощущения. 
На коже могут появляться преходящие сосудистые звездочки. Длительность желтушного 
периода составляет 1-4 недели, затем состояние больного улучшается вплоть до полного 
выздоровления, хотя может в течение нескольких недель сохраняться слабость, повышен-
ная  утомляемость,  а  в  тяжелых  случаях  неврологические  осложнения.  Клиническое  вы-
здоровление и восстановление биохимических показателей обычно происходят в течение 
6  месяцев  после  начала  заболевания.  Однако  острый  гепатит  В  и  С  могут  переходить  в 
хронический. Нередко, для гепатита А характерно течение длительного холестаза, сопро-
вождающегося поздним появлением кожного зуда (в течение 3 нед.), нарастающей желту-
хой на протяжении 8 – 29 недель. Рецидивы заболевания наблюдаются в 1,8 – 15 % случа-
ев и обусловливаются чрезмерной активностью больного. 
Редкой формой заболевания является фульминантный гепатит, при котором желтуха или 
не успевает появиться или развивается выраженная с угрожающей повторной рвотой, пе-
ченочным  запахом,  сопором,  сонливостью,  «хлопающим»  тремором,  ригидностью  заты-
лочных  мышц,  развитием  коматозного  состояния,  характерного  для  острой  печеночной 
недостаточности, выраженными изменениями в системе свертывания крови. Заболевание 
заканчивается смертью больного в течение 10 дней. Фульминантное течение наблюдается 
при вирусном гепатите А, В и Е. 

Таблица №22 

Классификация клинических проявлений и исходов вирусных гепатитов. 

109
3 

 Выражен-
ность кли-

нических 

проявлений 

Циклич-

ность 

течения 

 Тяжесть 

Осложнения 

 Исходы и последствия 

а) клиниче-
ские 
- желтушные,  
- стертые, 
- безжелтуш-
ные; 
б) субклини-
ческие (инна-
парантные) 
варианты 

а) острое; 
б) затяж-
ное 
(подо-
строе); 
в) хрони-
ческое 

а) легкая 
форма; 
б) среднетя-
желая форма; 
в) тяжелая 
форма; 
г)фульминант
ная (молние-
носная) фор-
ма 

а) острая печеночная 
энцефалопатия: 
ОПЭ I–II стадии  
(прекома), 
ОПЭ III–IV стадии 
(кома); 
б) обострения: 
- клинические, 
- ферментативные; 
в) функциональные и 
воспалительные забо-
левания желчных путей 

а) выздоровление; 
б) остаточные явления: 
-постгепатитная гепатомегалия, 
-затяжная реконвалесценция; 
в) затяжной гепатит; 
г) бессимптомное вирусоно-
сительство; 
д) хронический персисти-рующий 
гепатит; 
е) хронический активный гепатит; 
ж) цирроз печени; 
з) первичный рак печени 

При лабораторном исследовании: билирубин появляется в моче до развития желту-

хи, позже он исчезает, несмотря на сохранение повышенного уровня в сыворотке крови. 
Уробилиногенурия  обнаруживается  в  поздней  преджелтушной  фазе.  На  высоте  желтухи 
лишь небольшое количество билирубина поступает в кишечник и уробилиноген исчезает, 
кал  обесцвечивается.  Повторное  появление  уробилиногена  в моче  свидетельствует  о  на-
чинающемся выздоровлении и сопровождается восстановлением цвета кала. 

Уровень  билирубина  в  сыворотке  колеблется  в  широких  пределах,  повышение 

конъюгированной фракции отмечается рано даже при нормальном уровне общего билиру-
бина.  Активность  щелочной  фосфатазы  (ЩФ)  менее  чем  в  3  раза  превышает  верхнюю 
границу нормы, но при холестатическом варианте возрастает в 5 – 10 раз, протеинограмма 
изменена  незначительно  при  тяжелых  формах  с  дальнейшей  гипоальбуминемией  и  уме-
ренной  гиперглобулинемией,  уровень  железа  и  ферритина  повышены.  У  1/3  больных  в 
острой фазе болезни повышается уровень IgG и IgM. Активность сывороточных транса-
миназ  играет  важную  роль  в  ранней  диагностике,  выявлении  безжелтушных  форм  и  ла-
тентного течения гепатита в эпидемиологических очагах, максимально повышаясь в 20-50 
раз выше нормы за 1-2 сут до или в первые дни возникновения желтухи, может оставаться 
повышенной в течение 6 мес. после полного выздоровления. 

Гепатит А. 

Этиология,  эпидемиология:  Гепатит  А  -  острое  воспаление  печени,  вызываемое 

РНК-содержащим симметричным кубическим пикорнавирусом (27 нм), передающееся эн-

теральным путем, обычно заканчивающееся самоизлечением. Заболевание составляет 20-

25 % клинически проявляющегося гепатита в экономически развитых странах. Наиболее 

часто заражаются дети 5-14 лет, инфицирование взрослых происходит при контакте с за-

раженными  детьми.  Распространению  болезни  способствуют  перенаселение,  несоблюде-

ние  правил  личной  гигиены  и  антисанитарные  условия.  К  группе  риска  относятся:  

а)  медицинский  персонал  (вследствие  заражения  от  новорожденного  с  илеостомой,  бо-

леющего острым гепатитом А); б) больные гемофилией – при переливании обработанных 

детергентным  растворителем  концентраты  фактора  VIII,  обусловленного  вероятным           

инфицированием донорской плазмы HAV; 

в)  дети  в  детских  учреждениях;  
г) 

мужчины 

гомосексуалисты;  

д)  лица,  употребляющие  в  пищу 
замороженные  фрукты  –  (водный, 
алиментарный путь передачи) в ре-
зультате  применения  для  удобре-
ния  почвы  человеческих  фекалий; 
е)  лица,  употребляющие  в  пищу 
сырые  моллюски  и  устрицы  из  за-
грязненных водоемов. 

110
3 

         Рис. .№ 6. Репликация вируса 

Вирусные белки синтезируются и упаковываются в пузырьки, которые выделяются 

в желчь. Вирус не оказывает прямого цитопатического действия, а повреждение гепатоци-

тов вызывается не репликацией вируса, а Т - клеточным иммунным ответом на инфекцию. 

Анти - HAV в сыворотке появляются после исчезновения вируса из кала, их титр достига-

ет максимума в течение нескольких месяцев и обнаруживается в течение многих лет. 

Анти  -  HAV  IgG,  вероятно обеспечивают  иммунитет  против повторного  инфици-

рования HAV. В диагностическом плане более важно выявление анти-HAV IgМ, наличие 

которых  свидетельствует  о  текущей  инфекции.  Анти  -  HAV  IgМ  сохраняются  лишь  на 

протяжении  2-6  месяцев,  и  в  редких  случаях  их  низкий  титр  обнаруживают  в  течение  

1  года  от  начала  заболевания  (Рис.  №  7).  Хроническое  носительство  HAV  не  выявлено. 

Вирусоносительство  наблюдается  часто,  но  в кале  вирус  обнаруживается  периодически. 

Появление анти - HAV IgG свидетельствует о развитии стойкого иммунитета. 

           Вирус   

 Анти -HAV IgM 

в кале  

IgG 

Симптомы     

  800   

      40 

АлАТ 

        400 

20 

Билирубин  

0 

0   

          0   

20 

40 

60 

80 

100 

Сутки 

Рис. № 7. Течение острого вирусного гепатита А 

Профилактические мероприятия: Больной острым вирусным гепатитом А явля-

ется контагиозным в течение 2 недель до появления желтухи, а также при безжелтушном 

течении заболевания, т.е. еще до установления диагноза. По этой причине изоляция боль-

ных и контактировавших с ними лиц не влияет существенным образом на распростране-

Патогенез: Вирус, всасываясь из же-
лудочно-кишечного  тракта  достигает 
печени, где и остается.