Файл: Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции.pdf

101
3 

ванную (налеты  на миндалинах), распространенную (налеты выходят за пределы  слизи-
стой миндалин, распространяясь на дужки, малый язычок,  заднюю стенку глотки) и ток-
сическую (преобладают симптомы интоксикации). 

Локализованная  форма  дифтерии  ротоглотки  в  свою  очередь  подразделяется  на 

островчатую  и  пленчатую.  При  локализованной    дифтерии  ротоглотки  начало  заболева-
ния, как правило, постепенное. Больные жалуются на нерезкую боль в горле при глотании, 
головную боль, слабость, недомогание. При осмотре больного обращает на себя внимание 
бледность,  безболезненное открывание  рта,  в зеве  слабая  или  умеренная  гиперемия.  Ха-
рактерен отек миндалин,  дужек, язычка. На миндалинах имеются налеты в виде остров-
ков    (островчатая  форма)  или  сплошных  участков  (пленчатая  форма).    Налеты  бело-
желтого цвета (иногда серого), с четкими контурами,  снимаются с трудом, плохо расти-
раются (как бы "пружинят"), фибринозная пленка возвышается над поверхностью слизи-
стой оболочки ("плюс ткань"). После снятия налетов возможна кровоточивость поверхно-
сти  слизистой.  Отсутствие  ряда  из  этих  признаков  не    исключает  дифтерии,  особенно  у 
привитых детей. Характерна слабая реакция регионарных (подчелюстных) лимфатических 
узлов. 

Для  распространенной  формы  дифтерии  ротоглотки  характерна  выраженная  ин-

токсикация,  распространение  фибринозных    налетов  за  пределы  миндалин  –  на  язычок, 
мягкое небо, слизистую полости рта, большая их величина и толщина.  Чаще встречается 
симптом кровоточивости. 

Токсическая форма дифтерии ротоглотки отличается от локализованной и распро-

страненной обязательным наличием отека  подкожной клетчатки шеи. В зависимости от 
его  распространенности  выделяют  три  степени:  при  I  степени  -  отек  до  середины  шеи,  
при II степени - доходит до ключицы (с одной или с обеих сторон),  при III степени - спус-
кается  на  грудную  клетку.  Обнаружение  отека    подкожной  клетчатки  является  важным 
(или  даже  решающим)  признаком  для  диагноза,  терапии  и  исходов  заболевания.  Обяза-
тельное  условие для диагностики - наличие массивных фибринозных налетов на минда-
линах и за их пределами. Выражена интоксикация  (слабость, рвота, анорексия и др.). Об-
щее  состояние  больного  тяжелое,  отмечаются  высокая  температура  (39-40

0

С),  слабость, 

адинамия. 

Выделяют  также  субтоксическую  и  гипертоксическую    (молниеносную)  формы. 

При  субтоксической  дифтерии  отмечается  отек  подкожной  клетчатки  шеи,  располагаю-
щийся вокруг регионарных лимфатических узлов. 

Гипертоксическая  форма  характеризуется  внезапным  началом,  резко  выраженной 

интоксикацией (температура до 40 - 41

0

C,  частая рвота, затемнение сознания, нередко су-

дороги),  гемодинамическими  и  микроциркуляторными  нарушениями.  Развивается    ин-
фекционно-токсический шок (слабый пульс, падение АД, тахикардия, одышка, олигурия, 
геморрагический  синдром).  Может  возникнуть    синдром   острой    надпочечниковой    не-
достаточности  (синдром Уотерхауза-Фридериксена). В ротоглотке обширные налеты, ко-
торые  как  бы  "замуровывают"  миндалины,  просвета  между    ними  нет.  Отек  подкожной 
шейной клетчатки соответствует токсической дифтерии III степени. Смерть может насту-
пить в первые 3-4 дня болезни при явлениях сердечной недостаточности и коллапса. 
Ранняя  диагностика  дифтерии  ротоглотки  основывается  только  на  клинических  симпто-
мах.  Отрицательный  результат  бактериологического  исследования  при  типичной  клини-
ческой  картине  дифтерии  не  является  поводом  к  отмене  клинического  диагноза    дифте-
рии.  

Примеры  постановки  диагноза.  1.  Дифтерия  ротоглотки,    локализованная  (ост-

ровчатая) форма. 2. Дифтерия ротоглотки, токсическая форма 1 степени. 

Осложнения  дифтерии  связаны  со  специфической  интоксикацией  и  развиваются, 

как правило, при токсических формах, при  поздно начатом лечении противодифтерийной 
сывороткой.  Наиболее  частые  осложнения  дифтерии:  инфекционно-токсический  шок, 
миокардит, полирадикулоневриты изолированное поражение черепных нервов, инфекци-

102
3 

онно-токсический нефроз. Парез мягкого неба, возникающий после перенесенной "анги-
ны", в большинстве своем является осложнением дифтерии ротоглотки, которая  была не-
своевременно распознана. Такие дети должны направляться в инфекционные стационары. 

Диагноз и дифференциальный диагноз. Дифтерию ротоглотки диагностируют на 

основе  клинических данных, лабораторные методы исследования имеют  лишь вспомога-
тельное значение. Из методов лабораторной диагностики дифтерии наибольшее значение 
имеет бактериологическое  исследование. Оно является обязательным у всех детей с на-
ложениями на слизистой носа и ротоглотки. Для подтверждения диагноза решающее зна-
чение  имеет  выделение  токсигенного штамма  коpинебактерий  дифтерии, особенно  в  со-
мнительных и сложных для диагностики случаях. Применяются и серологические методы 
исследования (РНГА, ИФА). Однако они являются ретроспективными. 

Дифференцировать дифтерию ротоглотки нужно в первую    очередь от ангин, ин-

фекционного мононуклеоза, эпидемического  паротита и др. 

Большинство ангин кокковой этиологии имеют сходные общеинфекционные при-

знаки: острое начало заболевания (температура 38-39

0

C), интоксикация, боль в горле, бо-

лезненность  регионарных  лимфатических  узлов.  При  осмотре  зева  определяются  яркая 
гиперемия миндалин и их инфильтрация. 

При лакунарной ангине наложения находятся в лакунах и состоят из гноя, детрита, 

слизи,  легко  снимаются  шпателем  и  растираются.  Труднее  дифференцировать от  дифте-
рии  лакунарные  ангины,  при  которых  налеты  частично  носят  фибринозный  характер.  В  
таких  случаях  ребенка  лучше  направить  в  стационар  с  диагнозом    "Лакунарная  ангина, 
дифтерия ротоглотки?". 

Фолликулярная ангина у детей встречается реже, чем лакунарная. От дифтерии ее 

отличают более высокая температура, выраженная интоксикация и сильная боль в горле. 
Под слизистой  миндалин определяются желтоватые нагноившиеся фолликулы, не  сни-
мающиеся шпателем. 

Пленчатую локализованную дифтерию ротоглотки приходится дифференцировать 

от некротической ангины. В отличие от дифтерии наложения грязно-серого цвета, бугри-
стые. При снятии шпателем они крошатся и растираются. Может быть неприятный запах 
изо рта. 

Очень  тяжело  протекает  флегмонозная  ангина  (паратонзиллит).  Характерны  сим-

птомы, не свойственные дифтерии (резкая  интоксикация и боль при глотании, вплоть до 
невозможности  проглотить  слюну,  тризм).  Поражение  чаще  всего  одностороннее,  отме-
чаются  резкое  выбухание  миндалин  в  просвет  зева,  инфильтрация  паратонзиллярной 
клетчатки. В отличие от токсической дифтерии зева фибринозных налетов на миндалинах, 
как правило, не бывает, отсутствует отек подкожной шейной клетчатки. 

Токсическую  форму  дифтерии  приходится  дифференцировать  от  инфекционного 

мононуклеоза (ИМ), при котором увеличиваются шейные лимфатические узлы (в виде па-
кетов), что оценивается  как отек подкожной клетчатки. Лимфоузлы при ИМ плотноватые, 
мало  болезненные,  хорошо  контурируются.  Отек  при  дифтерии    мягкой  консистенции, 
легко изменяет локализацию при перемене положения тела. Поражение зева при ИМ вы-
зывается бактериальной флорой и имеет признаки, характерные для ангин. Однако, нале-
ты чаще рыхлые, белые, неравномерной толщины, легко снимаются. Заболевание развива-
ется  более  медленно,  чем  дифтерия,  при  которой  на  3-5-й  день, несмотря  на  нарастание 
фибринозных налетов, температура часто становится нормальной. Для ИМ характерно на 
1-2-й неделе заболевания  увеличение печени и селезенки, в  крови обнаруживаются ати-
пичные мононуклеары. При подозрении на дифтерию больного надо госпитализировать. 

Токсическую  форму  дифтерии  ротоглотки  иногда  принимают    за  эпидемический 

паротит (ЭП). Однако, чаще всего это связано с  неправильной оценкой поражения зева и 
расположения отека. При ЭП отек находится спереди и сзади ушной раковины, плотный 
на ощупь и не имеет тенденции распространяться вниз на шею. В зеве фибринозные нале-

103
3 

ты не наблюдаются. Ошибочный диагноз чаще  всего является результатом неопытности 
врача или его  "забывчивости" (зев не осматривается вообще). 

Дифтерия  дыхательных  путей  (дифтерийный  круп)  -  одна  из  наиболее  тяжелых 

форм  инфекции.  Описание  дифтерийного  крупа    приведено  в  разделе  "Синдром  крупа". 
Дифференциальную диагностику проводят с крупом, возникшим при ОРВИ. Другие лока-
лизации дифтерийного процесса (нос, глаза, кожа и др.) встречаются реже, нередко в виде 
комбинированных форм (с дифтерией ротоглотки). 

Лечение. Госпитализация больных при подозрении на дифтерию обязательна. Пе-

ред госпитализацией необходимо взять материал из зева и носа на дифтерийную палочку. 
В  направлении  на    госпитализацию  врач  должен  указать  форму  дифтерии,  определить  
тяжесть заболевания и имеющиеся осложнения. Противодифтерийная сыворотка (исполь-
зуется  высокоочищенная  лошадиная  гипериммунная  сыворотка  "Диаферм")  на  участке, 
как правило, не вводится. 

Немедленное  введение  противодифтерийной  сыворотки    (ПДС)  обязательно  при 

токсических  формах  дифтерии,  если  транспортировка  больного  в  стационар  по  каким-
либо причинам задерживается. 

Сначала проводится проба на чувствительность к лошадиному белку. Сыворотку, 

разведенную  1:100,  вводят  в  объеме  0,1  мл    внутрикожно  в  сгибательную  поверхность 
предплечья. Через 20 минут неразведенную сыворотку вводят подкожно в объеме 0,1 мл,  
и если нет местной или общей реакции, лечебную дозу вводят через 30-45 минут внутри-
мышечно. В случае положительной кожной  пробы (диаметр покраснения и отека более 1 
см) или при реакции на подкожное введение ПДС проводится дробная десенсибилизация  
(по инструкции). Если возникает необходимость вводить ПДС при  токсических формах 
дифтерии в домашних условиях, то вначале  делают внутримышечно инъекцию преднизо-
лона (60-120 мг).    

Таблица 23. 

Дозы противодифтерийной сыворотки  при различных формах дифтерии 

Клинические формы дифтерии 

Доза сыворотки (тыс. АЕ) 

первая 

на курс 

Дифтерия ротоглотки 
Локализованная: 
островчатая  
      пленчатая 

10 – 15 
15 – 40 

10 – 20 
30 – 50 

Распространённая 

30 – 50 

50- 70 

Субтоксическая 

40 – 60 

60 – 100 

Токсическая 
      Iстепени 
      II степени  
      III степени 

60 - 80 

80 – 100 

100 – 150 

100 – 180 
120 – 220 
220 – 350 

Гипертоксическая 

150 – 200 

 350-450 

Дифтерийный круп: 
локализованный 
распространенный 

15 – 20 
30 – 40 

30 – 40 

60- 80 (до 100) 

Редкие формы 
 Изолированные 

10 –15 

15 – 30 

Эффективность ПДС зависит от сроков ее введения от начала заболевания. Проти-

водифтерийную сыворотку вводят по Безредко. Первичная доза составляет 1/2 -1/3 от кур-
совой, вводится в/м при локализованных формах заболевания, в/в капельно – при токсиче-
ских формах.  Сыворотка вводится однократно (при локализованных формах) или 2-3 раза 
в сутки (при токсической дифтерии). Длительность лечения ПДС зависит от динамики ис-
чезновения фибринозных налетов и шейного отека (до 2-3-х дней при токсических фор-
мах). Важно учитывать суммарную дозу сыворотки. При так называемой "лабораторной" 

104
3 

дифтерии сыворотка вводится только при наличии в зеве фибринозных налетов. Отсутст-
вие наложений в зеве является условием отказа от применения ПДС. 

В последнее время используются специфический иммуноглобулин (с высоким со-

держанием  дифтерийных  антитоксинов),  гипериммунная  противодифтерийная  плазма, 
при этом доза ПДС уменьшается. 

При дифтерии обязательно назначаются антибиотики: при локализованных формах 

- макролиды (эритромицин, сумамед, клацид, рулид), при токсических формах  - цефалос-
порины  1-2 поколения,  пенициллин,  аминогликозиды.  Продолжительность  антибиотико-
терапии составляет от 5-7 до 8-10 дней.  

Патогенетически  при  токсических  формах  обосновано  применение  кортикостеро-

идных препаратов. Назначают преднизолон  (до 5-l0 мг на 1 кг массы в сутки), дексамета-
зон, гидрокортизон и др. (расчет дозировки проводится по преднизолону). Основной спо-
соб введения - внутривенный, длительность применения  - от 1-2 до 3-5 дней. Детоксика-
ция  проводится  путем  внутривенного    введения  реополиглюкина,  гемодеза,  нативной 
плазмы, альбумина,  5-10 % растворов глюкозы с кокарбоксилазой, аскорбиновой кисло-
той.  В  отличие  от  других  острых  инфекций,  сопровождающихся    интоксикацией,  при 
дифтерии  необходимо  более  тщательно  соразмерять  объемы  вводимых  жидкостей  с  со-
стоянием сердечно-сосудистой системы (опасность развития ранних миокардитов) и  воз-
можность  перегрузок.  В  качестве  энергосберегающих  препаратов  применяют  калий-
инсулиновые  смеси,  панангин,  неотон  в/в  капельно  1  г/сут,  цитохромы  и  др..  Следует  
воздержаться  от  использования  сердечных  гликозидов  (коргликона,  строфантина),  вазо-
прессивных  препаратов  (эфедрина,  адреналина),  так  как  они  увеличивают  нагрузку  на 
сердечную мышцу при развитии ранних миокардитов. 

Имеются  данные  об  эффективности  гемосорбции,  перитонельного  гемодиализа 

(при  токсической  дифтерии).  Все  более  широкое  применение  находят  медикаментозные 
средства, обладающие  ангиагрегантным действием (трентал, курантил), ингибиторы про-
теаз  (контрикал,  трасилол  и  др.).  Обязательно  назначение  витаминов:  аскорбиновая  ки-
слота (внутривенно, внутрь), витамины В

1

,  В

6

, А и др., десенсибилизирующая терапия. 

Лечение гипертоксических форм дифтерии проводится в реанимационном отделении. Ос-
новные мероприятия направлены на  борьбу с ИТШ. 

Лечение  носителей  токсигенных  коринебактерий  дифтерии    (КБД)  проводится  в 

стационаре  только  после  повторного  их  высева    антибиотиками  и  антибактериальными 
препаратами (эритромицин, декаметоксин - септифрил, тетрациклин и др.). Курс лечения 
5-7  дней. Дозы антибиотиков возрастные. Носители нетоксигенных  КБД изоляции и ле-
чению не подлежат. 

Изоляция больного дифтерией прекращается после клинического выздоровления и 

двукратного  исследования  (с  отрицательным  результатом)  отделяемого  из  зева  и  носа, 
проводимого с 2-х дневным промежутком. 

Постстационарное лечение и диспансеризация. Реконвалесценты подлежат дис-

пансерному наблюдению, цель которого - выявить поздние осложнения и провести реаби-
литационные  мероприятия.  Осложнения  при  дифтерии  могут  наблюдаться  при  любой 
форме дифтерии, в том числе локализованной. Это обусловлено тем, что у привитых детей 
и взрослых дифтерия имеет сходство с ангиной, часто диагноз ставится только после бак-
териологического обследования. Кроме того, позднее введение (после 5-го дня) ПДС, как 
правило, не предотвращает возможность развития осложнений (миокардит, парез мягкого 
неба и др.). Диспансерное наблюдение проводят участковый врач или врач общей практи-
ки с привлечением кардиолога, невропатолога, оториноларинголога. Сроки диспансериза-
ции  определяются  тяжестью,  форм  дифтерии  и  характером  осложнений.  После  перене-
сенной локализованной и распространенной формы диспансерное наблюдение продолжа-
ется от 1 до 3-х месяцев, при токсической 1 степени - до 6 месяцев, при токсической II-III 
степени - не менее 1 года. В первый месяц после выписки  из стационара ребенка наблю-
дают 2 раза в месяц, затем - 1 раз или реже (по состоянию ребенка). Примерный объем ла-

105
3 

бораторного    обследования:  анализ  крови,  мочи,  ЭКГ,  АСТ,  СРБ  и  бактериологические 
анализы. 

Профилактика. В очаге дифтерийной инфекции заболевание  ангиной с наложе-

ниями или крупом рассматривают, как подозрение на дифтерию. Такие больные подлежат 
провизорной изоляции,  также как и носители токсигенных каринобактерий дифтерии. Все 
бактерионосители должны быть осмотрены врачом - оториноларингологом. Антибиотики 
(тетрациклин,  эритромицин,  левомицетин),  назначают  только  после  повторного  высева 
токсигенных каринобактерий дифтерии. Курс лечения продолжается от 5 до 7 дней, дозы 
возрастные. Изоляцию носителей токсигенных каринобактерий дифтерии прекращают по-
сле двукратного бактериологического  обследования с отрицательным результатом. Носи-
тели  нетоксигенных  каринобактерий  дифтерии  не  подлежат  госпитализации  и  лечению 
антибиотиками. По контакту с больным и носителями токсигенных каринобактерий диф-
терии немедленно проводят одномоментное, однократное бактериологическое обследова-
ние. Необходимо медицинское наблюдение за детьми, бывшими в контакте с дифтерией, в 
течение 7 дней с момента изоляции больного или носителя. С целью полного выявления 
всех больных дифтерией и особенно со стертыми формами проводят обязательное актив-
ное наблюдение за больными ангиной в течение не менее 3 дней от начала заболевания. 
Все  больные  ангиной  подлежат  бактериологическому  обследованию  на  коринебактерии 
дифтерии. 

Основой  профилактики  дифтерии  является  активная  иммунизация.  Вакцинацию 

АКДС-вакциной начинают делать детям с  трехмесячного возраста. 

Вопросы для тестового контроля 

№ 

п/п 

Содержание вопросов 

Эталоны 

ответов 

1 

Укажите характер сыпи при скарлатине: а/ пятнисто-папулезная; б/ мелко-
точечная;  в/  на  неизмененном  фоне  кожи;  г/  на  гиперемированном  фоне 

кожи; д/ появляется на 1-2 сутки болезни; е/ наиболее выражена в естест-

венных складках кожи; ж/ появляется на 5-6 день болезни 

б, г, д, е 

2 

Поздние осложнения скарлатины это: а/ диффузный гломерулонефрит; б/ 

аллергический миокардит; в/ ревматизм; г/ отит; д/ лимфаденит 

а, б 

3 

Антибиотиками  выбора  при  скарлатине  являются:  а/  канамицин;  б/  тетра-

циклин; в/ пенициллин; г/ эритромицин;  д/ ампициллин 

в, г, д 

4 

Доза антитоксической сыворотки, вводимой больному зависит от: а/ массы 

ребенка; б/ клинической формы; в) возраста; г) длительности заболевания  

 б 

5 

Локализованную  дифтерию  ротоглотки  характеризуют:  а/  температура 
свыше 40°С ; б/ резкая боль при глотании; в/ гиперемия зева с синюшным 

оттенком; г/ налеты не выходящие за пределы миндалин; д/ незначительное 

увеличение регионарных лимфатических узлов; е/ отек клетчатки шеи 

в, г, д 

6 

Типичными осложнениями токсической дифтерии являются: а/ пневмония; 

б/  миокардит;  в/  сепсис;  г/  полирадикулоневрит;  д/  гломерулонефрит;  е/ 

менингит 

б, г 

7 

Легкая форма скарлатины характеризуется: а/ умеренными изменениями в 

зеве в виде катаральной  ангины; б/ температура тела  не превышает 37,5-
38,5 



 С ; в/ многократная рвота; г/ однократная рвота;  д/ обильная мелко-

точечная сыпь; е/ неяркая и необильная сыпь 

а, б, г, е 

8 

Легкая  форма  скарлатины  характеризуется:  а/  яркая    отграниченная  гипе-
ремия зева; б/ температура тела  38,6-39,0 



 С ; в/ однократная рвота; г/ по-

вторная рвота;  д/ неяркая и необильная сыпь; е/  обильная мелкоточечная 

сыпь  

а, б, г, е 

9 

Курсовая  доза  противодифтерийной  сыворотки  при  распространенной 

форме дифтерии ротоглотки: а/ 50-70 тыс. АЕ;  б/ 30-40 тыс. АЕ 

в/ 80-90 тыс. АЕ; г/ 100-120 тыс.  АЕ; д/ 150-200 тыс. АЕ 

а 

10 

Курсовая  доза  противодифтерийной  сыворотки  при  токсической  форме 

дифтерии I степени: а/ 50-70 тыс. АЕ; б/ 30-40 тыс. АЕ; в/ 100-180 тыс. АЕ; 

г/ 100-120 тыс. АЕ; д/ 150-200 тыс. АЕ 

в