Файл: Тезисы Романькова.pdf

Этиология хронических панкреатитов 

1. Злоупотребление алкоголем. 
2. Заболевания желчевыводящих путей, особенно желчекаменная болезнь. 
3. Заболевания 12-перстной кишки и Фатерова соска: дуодениты, дуо-

деностаз, гипотония сфинктера Одди.  

4. Алиментарный фактор: 

1) избыточное употребление жирной пищи; 
2) недостаточное поступление белка с пищей; 
3) полигиповитаминоз.  

5. Редкие причины: 

1)  вирусная  инфекция  (эпидемический  паротит,  гепатит  В,  вирус 

Коксаки В); 

2) изменение сосудов поджелудочной железы (атеросклероз); 
3) гиперлипопротеинемия; 
4) гиперпаратиреоз; 
5) острый панкреатит; 
6)  генетическая  предрасположенность,  наследственные  заболевания 

(муковисцидоз, гемохроматоз); 

7) медикаментозные воздействия (цитостатики, тетрациклины, суль-

фаниламиды). 

Патогенез хронического панкреатита 

Патогенетические варианты 

1. Нетриптический. 
2. Триптический. 

Триптический вариант 

Затруднение оттока

панкреатического сока

Разрыв базальных мембран ацинусов

Различные

нарушения

клеточного

метаболизма

Усиленная секреторная деятельность железы

Активация ферментов

Очаговое самопереваривание

121

Изменения 12-перстной 

кишки и атрофия слизистой

Нарушения

трофики желудка

Нейро-

циркуляторные 

расстройства

Алкоголизм

Дуоденальная

гиперкинезия, 

спазм сфинктера Одди, 

повышение давления 

в протоках железы

Атрофия ацинусов 

и замена их 

соединительной тканью

Осаждение белка и закупорка протоков

Дефицит эндогенного

секретина

Патология

дуоденаль

ного сока

Затруднение оттока

панкреатического сока

Заболевания

органов 

пищеварения

Снижение

гидрокинетической 

функции железы, 

сгущение

панкреатического

сока

Отек поджелудочной 

железы

Нетриптический вариант

Нарушения
обмена веществ,
гиперлипидемия, 
гиперкальциемия

Классификация хронических панкреатитов (А. Л. Гребенев 1982) 

I. По этиологическому признаку 

—  Первичный хронический панкреатит. 
—  Вторичный хронический панкреатит. 

II. По особенностям клиники 

—  Полисимптомная форма.  
—  Болевая форма. 
—  Псевдоопухолевая форма. 
—  Диспептическая форма. 
—  Латентная (бессимптомная) форма. 

III. По течению заболевания 

—  Легкой степени (I стадия, начальная). 
—  Среднетяжелого течения (II стадия). 
—  Тяжелой степени (III стадия, терминальная, кахектическая). 

Клиника ХП 

1. Боли: 
—  локализация — эпигастральная область, опоясывающие; 
—  условия возникновения — прием пищи, особенно жирной, алкоголя; 

122 

—  суточный ритм — более выражены во второй половине дня; 
—  характер — интенсивные, острые, жгучие. 
2. Панкреатическая диспепсия: 
—  повышенное слюноотделение; 
—  отрыжка воздухом или съеденной пищей; 
—  упорная тошнота; 
—  рвота,  порой  многократная,  не  вызывающая  облегчения  состояния, 

а порой — усиливающая боли; 

—  потеря аппетита; 
—  отвращение к жирной пище. 
3.  Интоксикация  и  общепатологические  симптомы:  умеренная,  суб-

фебриальная  лихорадка  (при  выраженном  обострении  заболевания),  сла-
бость, потливость, снижение работоспособности, астенизация, депрессия. 

Осмотр 

Положение больного: лежа на животе; сидя, наклонившись вперед; ко-

ленно-локтевое. 

«Цветные» кожные симптомы 

обострения хронического панкреатита 

—  Симптом  Грота — атрофия  подкожной  жировой  клетчатки,  бурый 

или синюшный оттенок кожи в области проекции поджелудочной железы.  

—  Симптом Мандора — фиолетовые пятна на лице. 
—  Симптом Холстеда — цианоз передней брюшной стенки.  
—  Симптом Грея-Тернера — цианоз боковых стенок живота, особенно левой. 
—  Симптом Кулена-Джонсона — желтовато-цианотичный оттенок ко-

жи в области пупка. 

Пальпаторные феномены и болевые точки при заболеваниях 

поджелудочной железы 

АВС — зона  Шоффара — боль  при  по-

ражении головки поджелудочной железы; 

АСК — зона  М.  Губергрица-Н.  Скуль-

ского — боль  при  поражении  тела  подже-
лудочной железы;  

G — точка  А.  Губергрица — боль  при 

поражении хвоста поджелудочной железы; 

F — прощупывающаяся  поджелудочная 

железа. 

123

Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ 

1. Панкреатические поносы, полифекалия, стеаторея. 
2. Признак кишечной диспепсии. 
3. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии, похудание, поли гипови-

таминозы, обезвоживание, электролитные нарушения, анемии.  

Синдром внутрисекреторной (инкреторной) недостаточности ПЖ — 

сахарный диабет. 

Лабораторная и инструментальная диагностика 

Общий анализ крови: при обострении — нейтрофильный лейкоцитоз со 

сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, анемия. 

Общий  анализ  мочи:  при  обострении  повышение  уровня  альфа-ами-

лазы (диастазы). 

Биохимический анализ крови. 

1. Диагностика активности воспалительного процесса в ПЖ: 
а)  амилазный  тест — активность  амилазы  повышается  в  первые  часы 

обострения ХП. 

б) липазный тест — активность липазы повышается с конца 4 суток. 
в) увеличение «белков острой фазы воспаления» — гамма-глобулинов, 

сиаловых кислот, серомукоида. 

2.  Диагностика  синдрома  внутрисекреторной  недостаточности  ПЖ - 

увеличение уровня глюкозы. 

Исследование внешнесекреторной функции ПЖ: 

а)  определение  липазы,  альфа-амилазы,  трипсина,  бикарбонатной  ще-

лочности в дуоденальном содержимом; 

б)  секретин — панкреазиминовый  тест:  определение  липазы,  альфа-

амилазы,  трипсина,  бикарбонатной  щелочности  в  дуоденальном  содержи-
мом натощак (базальный секрет) и после внутривенного введения секрети-
на и панкреазимина; 

в) определение эластазы в кале.

Инструментальная диагностика 

1. Ультрозвуковое исследование поджелудочной железы 

Признаки хронического панкреатита: 
—  нечеткость структуры ПЖ с участками гиперэхогенности; 
—  кальциноз ПЖ и камни ее протоков; 
—  неравномерное расширение протоков ПЖ; 
—  неровный контур ПЖ; 
—  диффузное повышение эхогенности ПЖ. 

124 

2. Рентгенологическое исследование поджелудочной железы: 

—  кальцинаты в поджелудочной железе; 
—  развернутость дуги 12-перстной кишки; 
—  увеличение ретрогастрального пространства. 

ЛЕКЦИЯ 24 

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ 

ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ЖВП) 

Хронический  некалькулезный  (бескаменный)  холецистит  —  хро-

ническое полиэтилогическое воспалительное заболевание желчного пузы-
ря,  сочетающееся  с  моторными  дисфункциями  желчевыводящих  путей, 
нарушениями оттока желчи, изменениями ее физико-химических свойств и 
биохимического состава. 

Этиология хронических холециститов 

I. Бактериальная инфекция. 

Источники инфекции: 

—  заболевания носоглотки  (тонзиллиты, синуситы); 
—  заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты, пародонтоз); 
— заболевания системы мочеотделения (уретриты, циститы, пиелонефриты); 
—  заболевания половой системы (простатиты, аднекситы, эндометриты); 
—  инфекционные заболевания кишечника; 
—  вирусные поражения печени; 
—  хронические панкреатиты. 

Пути проникновения инфекции в желчный пузырь 

1. Гематогенный. 
2. Восходящий. 
3. Лимфогенный. 
II. Паразитарные инвазии: описторхоз; лямблиоз. 
III.  Дуоденобилиарный  рефлюкс:  недостаточность  сфинктера  Одди; 

дуоденостаз  с  повышением  давления  в 12-перстной  кишке;  хронический 
панкреатит. 

IV. Аллергия. 
V. Хронические заболевания органов пищеварения: гепатиты, циррозы 

печени, заболевания кишечника и поджелудочной железы. 

VI. Острые холециститы. 
VII.  Дисфункциональные  расстройства  билиарного  тракта  (ДРБТ) 

(дискинезии желчевыводящих путей). 

125