Файл: Тезисы Романькова.pdf

Скачать файл (2,15Мб)

Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 23.04.2019

Просмотров: 4103

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

ДРБТ — это несогласованная, несвоевременная, недостаточная или избы-

точная моторная и тоническая функция желчного пузыря и сфинктера Одди.

Классификация дисфункциональных расстройств

билиарного тракта (Рим, 1999 г.)

1. По локализации.

А. Дисфункция желчного пузыря.
Б. Дисфункция сфинктера Одди.

2. По этиологии.

А. Первичные.
Б. Вторичные.

3. По функциональному состоянию.

А. Гиперфункция.
Б. Гипофункция.

Этиология ДРБТ

—  Холецистэктомия.
—  Психоэмоциональные стрессы.
—  Ожирение.
—  Малоподвижный образ жизни.
—  Нарушения режима питания.
—  Беременность и дизовариальные растройства.
—  Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости.
—  Врожденные  аномалии  развития  желчного  пузыря  и  желчевыводя-

щих путей.

Основные этапы патогенеза заболеваний ЖВП

ДРБТ → нарушения оттока желчи из желчного пузыря → увеличение

концентрации желчи → асептический «химический» холецистит → инфи-
цирование желчного пузыря, «инфекционный» холецистит → изменения
физико-химических свойств желчи → желчекаменная болезнь.

Классификация хронических холециститов

(Циммерман Я. С., 1992)

1. По этиологии и патогенезу

1.1. Бактериальный.
1.2. Вирусный.
1.3. Паразитарный.
1.4. Немикробный (асептический).
1.5. Аллергический.
1.6. «Ферментативный».
1.7. Невыясненной этиологии.

126

2. Клинико-морфологические варианты.

2.1. Хронический бескаменный холецистит.
2.2. Хронический калькулезный холецистит.

3. Фазы заболевания.

3.1. Обострение (декомпенсация).
3.2. Затухающее обострение (субкомпенсация).
3.3. Ремиссия (компенсация).

Клинические синдромы хронического холецистита

1. Синдром дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди (дискине-

зии желчевыводящих путей) — клинически проявляется билиарной болью.

2. Синдром печеночной диспепсии — тошнота, рвота, отрыжка горь-

ким, снижение аппетита.

3. Синдром холестаза — при гиперфункции сфинктера Одди (редко).
4. Воспалительно-интоксикационный синдром.

Пальпаторные и перкуторные симптомы

при заболеваниях ЖВП (Циммерман Я. С.)

I группа. Сегментарные рефлекторные симптомы.
1. Висцеро-кутанные болевые точки и зоны:
— точка Маккензи — пересечение наружного края прямой мышцы жи-

вота с правой реберной дугой;

— точка Боаса — локализуется по паравертебральной линии справа на

уровне X–XI грудных позвонков;

— зоны Захарьина-Геда-зоны гиперчувствительности и болезненности

вокруг точек Боаса и Маккензи.

2. Кожно (кутанно) — висцеральные симптомы.
— симптом Алиева — боль при надавливании на точки Маккензи и Боаса;
— симптом Айзенберга I — короткий удар ребром ладони ниже угла

правой лопатки вызывает боль в правом подреберье.

II группа. Рефлекторные болевые зоны и точки, расположенные в пра-

вой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы:

— точка Бергмана (орбитальная точка) — у верхневнутреннего края

орбиты;

— точка Йонаша (затылочная точка) — в месте прикрепления трапе-

циевидной мышцы к затылку;

— точка Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — между ножка-

ми грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

— точка Харитонова (межлопаточная точка) — на средине горизонталь-

ной линии, проведенной через средину внутреннего края правой лопатки;

— точка Лапинского (бедренная точка) — на средине внутреннего края

правого бедра;

127

—  точка правой подколенной ямки;
—  плантарная точка — на тыле стопы.
III  группа.  Симптомы,  связанные  с  раздражением  желчного  пузыря

(ирритативные симптомы):

— симптом Кера — боль в правом подреберье в точке Маккензи при

глубокой пальпации;

— симптом Мерфи — прерывание вдоха во время глубокой пальпации

желчного пузыря;

— симптом Лепене-Василенко — боль при нанесении отрывистых уда-

ров кончиками пальцев ниже правой реберной дуги во время вдоха;

— симптом Ортнера-Грекова — боль при нанесении коротких ударов

ребром ладони по правой реберной дуге;

— симптом Айзенберга II — в положении стоя больной поднимается

на носки, а затем быстро опускается на пятки; при этом возникает боль в
правом подреберье.

Признаки дисфункций желчевыводящих путей,

выявляемые путем дуоденального зондирования

1. Гиперфункция желчевыводящих путей:
—  удлинение более 6 мин. II этапа (времени сфинктера Одди);
—  удлинение III этапа — этапа сфинктера Люткенса;
—  укорочение менее 20 мин. IV этапа (этап желчного пузыря);
—  уменьшение объема порции «В» менее 30 мл.
2. Гипофункция желчевыводящих путей:
—  время II этапа желчеотделения 2 мин. и менее;
—  время IV этапа более 40 мин;
—  объем порции «В» более 80 мл;
—  объем остаточной желчи более 20мл.

Признаки хронического холецистита

по результатам лабораторного исследования желчи порции «В»:

—  помутнение, хлопья слизи в желчи;
—  большое количество нейтрофильных лейкоцитов;
—  скопления лейкоцитов на хлопьях слизи;
—  пласты и скопления на слизи клеток цилиндрического или призма-

тического эпителия желчного пузыря;

— снижение рН желчи;
— снижение относительной плотности желчи вследствие разведения ее

воспалительным экссудатом (в норме 0,016–0,035 кг/л);

— снижение концентрации желчных кислот;
— снижение холато-холестеринового коэффициента ниже 10.

128

УЗИ желчного пузыря

Признаки хронического холецистита:
—  утолщение стенок желчного пузыря более 2 мм;
—  уплотнение стенок желчного пузыря;
—  неравномерность и деформация контура желчного пузыря;
—  ограничение  подвижности  желчного  пузыря  при  дыхании  и  умень-

шение его смещаемости (признаки перихолецистита);

— увеличение или уменьшение объема желчного пузыря и его опо-

рожняемости (признаки ДРБТ);

— расширение общего желчного протока более 12 мм.
Желчекаменная болезнь (холелитиаз) — это обменное заболевание

гепато-билиарной системы, характеризующееся образованием камней в
желчном пузыре или желчных протоках.

Этиологические факторы желчекаменной болезни

1. Холецистит, холангит.
2. Застой желчи.
3. Нарушения метаболизма билирубина (гемолитические анемии) и хо-

лестерина (ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемии, подагра и др.).

Клинические формы желчекаменной болезни

1. Диспептическая форма (клиника печеночной диспепсии).
2. Болевая торпидная форма (клиника хронического некалькулезного

холецистита).

3. Болевая приступообразная форма (приступы печеночной колики).

Осложнения желчекаменной болезни

1. Механическая желтуха.
2. Острый холецистит.
3. Эмпиема желчного пузыря.
4. Отключенный желчный пузырь.
5. Водянка желчного пузыря.
6. Острый и хронический панкреатит.

ЛЕКЦИЯ 25

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА

ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

Хронический гепатит — это диффузный полиэтиологический воспа-

лительный процесс в печени, обусловленный первичным поражением кле-

129

ток печени, не разрешившийся на протяжении 6 месяцев и эволюциони-
рующий или не эволюционирующий в цирроз печени.

Этиологическая классификация хронических гепатитов

(Лос-Анжелес, 1994)

1. Хронический гепатит вирусной этиологии (хронические вирусные

гепатиты С, В, D, G, вызванные неизвестным вирусом).

2. Хронический алкогольный гепатит (проявление алкогольной болез-

ни печени).

3. Хронический лекарственно- индуцированный гепатит.
4. Хронический аутоиммунный гепатит.
5. Хронический холестатический гепатит (предстадия билиарного цир-

роза печени).

6. Хронический гепатит при болезни Вильсона-Коновалова.
7. Хронический гепатит при недостаточности α-1-антитрипсина.
8. Первичный склерозирующий халангит.
9. Криптогенные гепатиты.

Клинико-морфологические варианты хронических гепатитов

1 степень. Хронические гепатиты минимальной активности.
2 степень. Слабовыраженные хронические гепатиты (активность сы-

вороточной АлАТ увеличена до 3 норм).

3 степень. Умеренные хронические гепатиты (активность сывороточ-

ной АлАТ составляет 3–10 норм).

4 степень. Тяжелые хронические гепатиты (активность сывороточной

АлАТ превышает 10 норм).

Клинические синдромы при хронических гепатитах

— Астено-вегетативный синдром.
— Диспепсический или абдоминальный (боли в правом подреберье,

печеночная диспепсия).

— Синдром печеночной желтухи (rubinicterus, коричневая моча, освет-

ление кала, гипербилирубинемия за счет конъюгированной и неконъюги-
рованной фракций, билирубинурия).