ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.04.2019
Просмотров: 4111
Скачиваний: 1
Пальпация или ощупывание (от лат. «palpatio» — ощупывание) — кли-
нический метод исследования при помощи осязания, мышечного и простран-
ственного (стереометрического) чувств с целью изучения физических свойств
тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувстви-
тельности и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме.
Общие правила пальпации брюшной полости
1. Исследующий должен сидеть справа от больного, лицом к нему.
2. Сиденье стула, на котором сидит исследующий, должно распола-
гаться на уровне кровати больного.
3. Исследующий должен занимать максимально удобное для проведе-
ния исследования положение, позволяющее обеспечить наименьшее на-
пряжение мышц, максимальный объем движений рук.
4. Руки исследующего должны быть обязательно теплыми, ногти —
коротко остриженными.
5. Больной должен лежать горизонтально на спине на жесткой кровати
с максимально расслабленной мускулатурой.
6. Голова исследуемого должна располагаться на невысокой подушке,
а лучше, если это возможно, без нее.
7. Ноги и голова исследуемого не должны упираться в спинку кровати, све-
шиваться с кровати, ноги — прямые или слегка согнутые в коленных суставах.
8. Исследуемый должен дышать ровно и спокойно, лучше через рот,
животом, что уменьшает напряжение брюшной стенки. Если больной не
умеет дышать животом, его надо этому научить.
9. Живот исследуемого должен быть обнажен от мечевидного отростка
до лобка.
10. Пальпацию следует начинать с безболезненной, не пораженной па-
тологическим процессом зоны.
11. В случае повышенной чувствительности исследуемого к пальпации,
его внимание следует отвлечь разговором.
12. Пальпирующие движения должны быть возможно более легкими и
мягкими. Всякое усилие движения должно быть постепенным во избежа-
ние рефлекторного спазма мускулатуры. Пальпация по возможности
должна быть безболезненной.
Поверхностная пальпация живота позволяет:
1) определить степень напряжения мышц брюшной стенки;
2) определить наличие болезненности всей брюшной стенки или от-
дельных ее участков;
3) отличить отечность брюшной стенки от накопления в ней жира или
от напряжения ее при асците либо метеоризме (при отечности — остаются
вмятины от пальцев);
111
4) выявить расхождение (диастаз) прямых мышц живота;
5) выявить в брюшной стенке уплотнения, узлы, метастазы опухолей и
опухоли, грыжевые выпячивания;
6) отличить опухоли брюшной стенки от опухолей внутри брюшной
полости (если попросить больного напрячь живот, внутрибрюшные опухо-
ли перестают пальпироваться).
Отличия резистентности брюшной стенки
от ее мышечного напряжения (дефанса, мышечной защиты)
1. При мышечном дефансе напряжение брюшной стенки достигает
большой степени, при прободении язвы желудка достигает почти камен-
ной плотности (доскообразный живот).
2. При мышечном напряжении даже поверхностная пальпация сопро-
вождается резкой болезненностью, чего нет при резистентности.
3. При резистентности брюшной стенки часто путем отвлечения боль-
ного разговором или при длительном легком поглаживании брюшной
стенки можно добиться исчезновения резистентности. Этого не бывает при
мышечном напряжении.
Глубокая пальпация позволяет:
1) произвести топографическое разграничение органов брюшной по-
лости друг от друга;
2) определить: величину, форму, положение, характер поверхности, кон-
систенцию, болезненность (чувствительность), подвижность органов брюш-
ной полости, свойства стенки и характер содержимого (для полых органов).
Приемы глубокой пальпации живота
1. Руки со слегка согнутыми пальцами помещают на область пальпи-
руемого органа перпендикулярно продольной его оси (установка руки).
2. Формирование кожной складки.
3. Погружение руки во время нескольких выдохов до задней стенки
брюшной полости.
4. Скольжение по органу в направлении поперечной оси органа.
Порядок пальпации органов брюшной полости (Н. Д. Стражеско):
1) сигмовидная кишка (91%);
2) слепая кишка (79%);
3) аппендикс (10%);
4) конечный отрезок подвздошной кишки — 75–80%;
5) восходящий отдел ободочной кишки;
6) нисходящий отдел ободочной кишки;
7) поперечная ободочная кишка (71%);
112
8) печеночный и селезеночный изгибы ободочной кишки;
9) большая кривизна желудка (50–60%);
10) привратник желудка (20–25%);
11) поджелудочная железа;
12) край печени (88%);
13) селезенка;
14) почки.
ЛЕКЦИЯ 21
СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ
ГАСТРИТОВ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
Хронический гастрит (ХГ) — это понятие собирательное, объеди-
няющее различные по этиологии и патогенезу воспалительные и дегенера-
тивные поражения слизистой оболочки желудка, характеризующиеся ее
клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации
эпителия и вследствие этого атрофией железистого эпителия, его метапла-
зией, расстройством секреторной моторной и инкреторной функций же-
лудка (П. Я. Григорьев, А. В. Вдовенко,1998)).
Этиология хронических гастритов
1. Инфекция Helycobacter pyloris.
2. Аутоиммунный фактор.
3. Дуодено-гастральный рефлюкс.
4. Лечение гастротропными препаратами (салицилаты, другие нестеро-
идные противовоспалительные препараты — индометацин, диклофенак;
калия хлорид, резерпин, противотуберкулезные средства).
5. Другие факторы (провоцирующие обострение):
— алиментарные погрешности;
— злоупотребление алкоголем;
— курение;
— профессиональные вредности;
— эндогенные факторы — хронические инфекции, гиперкортицизм, пода-
гра, дефицит железа и витамина В
12
, гипоксия, почечная недостаточность и др.
Классификация хронических гастритов
(«Сиднейская система», 1990)
I. По этиологии
1. Гастрит, ассоциированный с H. pyloris.
2. Аутоиммунный гастрит.
113
3. Реактивный (химический) гастрит, обусловленный дуоденогастраль-
ным рефлюксом и приемом лекарственных препаратов.
4. Особые формы гастрита:
— гранулематозный (при болезни Крона, саркоидозе, туберкулезе и
инородных телах желудка);
— эозинофильный, как возможное проявление аллергии;
— лимфоцитарный — природа его не ясна (возможно, виновен H.
pyloris, непереносимость глютена — целиакия).
II. В зависимости от топографии воспалительного процесса в желудке:
— гастрит антрума;
— гастрит тела желудка;
— пангастрит.
III. Морфологические типы:
— неатрофический;
— атрофический;
— особые формы.
Клиника ХГ, ассоциированного с H. pyloris
1. Боли в эпигастрии, чаще поздние, ночные.
2. Желудочная диспепсия (синдром ацидизма — отрыжка кислым, из-
жога; тошнота, рвота (редко).
3. Пальпаторная болезненность в эпигастрии.
Методы диагностики ХГ, ассоциированного с H. pyloris
1. Фиброгастродуоденоскопия (признаки воспаления слизистой обо-
лочки и эрозии в антральном отделе) с биопсией слизистой оболочки.
2. Исследование желудочной секреции (повышение секреторной функ-
ции желудка).
3. Диагностика инфекции H. pyloris (уреазный тест, микроскопирова-
ние биоптатов слизистой оболочки, мазков-отпечатков, С-уреазный тест).
Особенности аутоиммунного гастрита
1. Семейный характер заболевания.
2. Болевой синдром редок, чаще отмечается желудочный дискомфорт.
3. Ахилические поносы и синдром мальабсорбции.
4. Витамин-В
12
-дефицитная, железодефицитная анемии.
5. ФГДС — атрофия слизистой оболочки тела желудка.
6. Снижение секреторной функции желудка.
7. Гипергастринемия.
Язвенная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание,
при котором в результате нарушения регулирующих нервных и гормо-
нальных механизмов и расстройств желудочного пищеварения образуется
язва в желудке или 12-перстной кишке.
114
Этиология язвенной болезни
— Стрессы.
— Наследственность.
— Злоупотребление алкоголем.
— Курение.
— Инфекция H. pyloris.
— Прием лекарственных препаратов (аспирин, кортикостероиды).
Патогенез
Преобладание факторов агрессии над факторами защиты
Факторы агрессии
Факторы защиты
— Гиперпродукция HCL
— H.pyloris
— Проульцерогенные алиментарные
факторы
— Дуоденогастральный рефлюкс
— Аутоиммунная агрессия
— Слизисто-бикарбонатный барьер
— Оптимальное кровообращение
— Противоульцерогенные алиментарные
факторы
— Синтез защитных простагландинов,
эндорфинов
Классификация язвенной болезни
1. По локализации: язва желудка, 12-перстной кишки, сочетанная.
2. По размерам (малые, средние, большие, гигантские).
3. По стадии (обострение, ремиссия).
4. Осложнения.
Клиника язвенной болезни
— Боль.
— Изжога.
— Отрыжка.
— Рвота и тошнота.
Диагностика язвенной болезни
1. ФГДС — язвенный дефицит.
2. Рентгенологическое исследование — симптом «ниши».
Осложнения язвенной болезни
1. Кровотечение.
2. Перфорация.
3. Пенетрация.
4. Стеноз.
5. Малигнизация.
115